超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸細(xì)胞塊免疫組化對(duì)BI-RADS 4類(lèi)乳腺結(jié)節(jié)的診斷

王川予，王飛亮，賈靜怡，陳秀華，何淑蓉，陸旭，戴維德*

1.北京醫(yī)院超聲科、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.北京醫(yī)院病理科、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；3.北京醫(yī)院乳腺外科、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；*通訊作者 戴維德 Dai.weide@126.com

超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織學(xué)檢查（coarse needle biopsy，CNB）是臨床診斷乳腺惡性腫瘤最常用的方法，廣泛用于乳腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。粗針穿刺可獲取較多的細(xì)胞學(xué)組織，可得到明確的病理結(jié)果[1]。細(xì)針抽吸（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)檢查創(chuàng)傷面積較小，所獲得的樣本量不足。粗針穿刺創(chuàng)傷程度較FNA 大，不適用于高齡體弱、凝血機(jī)制差的患者。本研究擬應(yīng)用超聲引導(dǎo)FNA 結(jié)合細(xì)胞塊免疫組化檢測(cè)診斷乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4 類(lèi)乳腺結(jié)節(jié)，與CNB 進(jìn)行對(duì)比，探討其對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1月－2019年6月于北京醫(yī)院就診的女性乳腺結(jié)節(jié)患者160例，年齡19～95歲，平均（51.9±7.3）歲；結(jié)節(jié)大小約1.0～4.5 cm。取材標(biāo)準(zhǔn)：①FNA 及CNB 的細(xì)胞量或病灶組織充足；②FNA涂片血細(xì)胞過(guò)多造成干擾、出現(xiàn)細(xì)胞干片、抽取細(xì)胞量少導(dǎo)致蠟塊制作不成功、抽取細(xì)胞為少量導(dǎo)管上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞判定為取材失??；CNB 抽取組織為少許乳腺組織、皮膚組織或壞死組織為取材失敗。將疑似惡性和非典型病變歸為惡性結(jié)果，排除標(biāo)本不符合要求者。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Apllo型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，選擇最佳穿刺點(diǎn)并完成定位。穿刺部位消毒鋪巾，采用2%利多卡因局麻，行超聲引導(dǎo)下FNA 穿刺，采用10 ml 注射器25G 針頭，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，沿結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸進(jìn)入，提拉注射器針芯至2 ml 處，使注射器保持負(fù)壓狀態(tài)，反復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸3～5 次后改變進(jìn)針?lè)较颍贯橆^在結(jié)節(jié)內(nèi)呈扇形朝不同方向抽吸，當(dāng)注射器內(nèi)出現(xiàn)紅色吸取物后，去負(fù)壓退針。使用吸取物涂片2～3 張，置入95%乙醇固定液中；部分吸取物送液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（圖1）。在相同穿刺點(diǎn)行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺，根據(jù)超聲提示達(dá)至結(jié)節(jié)邊緣，推按內(nèi)針手柄將內(nèi)針插入病變區(qū)至止動(dòng)點(diǎn)，迅速按壓內(nèi)針手柄閉合外套管，退針完成活檢后迅速使用福爾馬林溶液固定并送病理檢查。穿刺部位使用無(wú)菌紗布覆蓋并按壓20 min。將FNA 和CNB 診斷為疑似惡性及惡性結(jié)節(jié)者均進(jìn)行石蠟切片病理檢查。

1.3 免疫組化檢查 選用 CK5/6、34 βE 12、E.cadherin、P120、P53、P63 等鑒別乳腺腺病、乳腺浸潤(rùn)癌、導(dǎo)管/小葉增生及導(dǎo)管/小葉原位癌等；calponin、p63、CD31、CD40、S100 等可判斷腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)及侵犯；雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）指導(dǎo)乳腺癌治療，判斷預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CNB 和FNA 結(jié)合細(xì)胞蠟塊免疫組化取材結(jié)果比較 FNA 取材成功率為94.3%（151/160），其中9 例失敗，涂片有大量紅細(xì)胞，未能做出診斷。CNB取材成功率為95%（152/160），其中8 例抽取物為凝血塊或纖維脂肪組織，未能做出診斷。160 例患者行FNA 聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化與CNB 檢查，均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。兩種方法診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 FNA 聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化與CNB 病理結(jié)果比較[例（%）]

2.2 CNB 和FNA 結(jié)合細(xì)胞蠟塊免疫組化與病理及隨訪結(jié)果比較 151 例FNA 取材成功患者中，惡性病變92 例，其中90 例細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞塊免疫組化聯(lián)合診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果相符，陽(yáng)性符合率為97.8%（90/92）。152 例粗針穿刺取材成功者中，惡性病變99 例，其中93 例組織學(xué)檢查結(jié)合免疫組化聯(lián)合診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果相符，陽(yáng)性符合率為94%（93/99）。兩組穿刺成功率和陽(yáng)性符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.803、0.281，P>0.05）。見(jiàn)圖1、2。

圖1 女，38 歲，浸潤(rùn)性乳腺癌。右乳疑似實(shí)性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺顯示結(jié)節(jié)邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則（箭）

圖2 女，65 歲，乳腺基底細(xì)胞樣癌。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病變部位細(xì)胞免疫組化染色（兩步法，×400）示ER（-）（A）、PR（-）（B）、HER-2（-）（C）、Ki-67（+）（D）

3 討論

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可早期診斷疑似BI-RADS 4 類(lèi)乳腺惡性結(jié)節(jié)[2]。本研究顯示FNA 結(jié)合免疫組化檢測(cè)和CNB 檢查診斷乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)無(wú)顯著差異，穿刺成功率和陽(yáng)性符合率比較有顯著差異，提示超聲引導(dǎo)FNA 細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化技術(shù)診斷疑似惡性乳腺結(jié)節(jié)與組織學(xué)檢查具有相同的診斷效果。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞有無(wú)異型性獲得病理診斷，臨床上廣泛用于乳腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷，但因取材標(biāo)本不足未能充分顯示病變組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致假陰性率偏高[3-4]。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢獲得的標(biāo)本在組織學(xué)異型性和核異型性上可獲得準(zhǔn)確的病理診斷。然而，粗針穿刺活檢較細(xì)針穿刺創(chuàng)傷大，受到患者年齡、部位、凝血狀態(tài)及結(jié)節(jié)大小限制等因素的影響，故臨床應(yīng)用受限。

細(xì)胞蠟塊免疫組化檢測(cè)是一種基于涂片細(xì)胞學(xué)診斷基礎(chǔ)上的病理診斷方法[5]，可連續(xù)切片，避免細(xì)胞涂片脫片；標(biāo)本易于保存；同時(shí)避免了細(xì)胞重疊堆積、薄厚不等現(xiàn)象[6]。細(xì)胞蠟塊免疫組化和超聲引導(dǎo)下FNA 結(jié)合后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)為：①較粗針穿刺創(chuàng)傷更小、適用人群范圍更廣、操作過(guò)程簡(jiǎn)便快捷、檢查后對(duì)后續(xù)治療無(wú)不良影響，拓寬了老年和不能耐受組織活檢患者乳腺結(jié)節(jié)疾病診斷路徑[7]；②免疫組化檢測(cè)僅需較短時(shí)間即可獲得病理學(xué)診斷[8-9]；③CNB 對(duì)直徑<1 cm 的結(jié)節(jié)容易取材不準(zhǔn)確，而FNA 可多角度取材，更容易獲得病變組織；④降低了漏診率和誤診率，可達(dá)到與粗針組織學(xué)穿刺相同的病理診斷符合率；⑤血供豐富的惡性結(jié)節(jié)可通過(guò)結(jié)合免疫組化檢測(cè)方法，避免因針吸出血造成有效細(xì)胞收集不足[10]；⑥免疫組化檢測(cè)可同時(shí)獲得P53、ER、PR 及HER-2 等病理診斷和疾病分期的指標(biāo)，有助于鑒別乳腺腺病及浸潤(rùn)性乳腺癌，區(qū)分普通型增生和不典型增生與原位癌[11]，同時(shí)為臨床治療提供了依據(jù)，使患者得到準(zhǔn)確的診斷和治療[12-13]。

既往研究顯示，CNB 的診斷敏感度明顯高于FNA，在診斷疑似乳腺癌方面更具優(yōu)勢(shì)，而兩者診斷假陰性率均較高[4,14-15]。王金祥等[16]在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)BI-RADS 分級(jí)診斷中發(fā)現(xiàn)，乳腺腫塊直徑<1 cm 和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的假陰性率較高。本研究顯示將細(xì)胞學(xué)穿刺與免疫組化檢測(cè)相結(jié)合可降低單純進(jìn)行FNA和CNB 的假陰性率，提高了臨床診斷率。

總之，超聲引導(dǎo)FNA 細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化技術(shù)診斷疑似惡性乳腺結(jié)節(jié)與組織學(xué)檢查的診斷效果相同，與粗針穿刺相比體現(xiàn)了特殊的優(yōu)勢(shì)。