擴散加權成像結合動態(tài)增強MRI在隆胸術后評估中的應用

張靜，郭勇，王慶軍，王津

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心醫(yī)學影像科，北京 100048；*通訊作者 王津 richiezhou2011@126.com

隨著人們對醫(yī)學美容的需求增高，隆胸術得到廣泛應用。另外，隨著我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢，乳腺癌根治術后行乳房再造術的需求亦日益增多。隆胸術后常伴發(fā)各種并發(fā)癥，定期進行無創(chuàng)、準確的影像學監(jiān)測尤為重要。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議假體植入者自術后3年開始每2年進行1 次MRI 評估[1]。本研究搜集水凝膠注射、假體植入、自體脂肪移植的多種隆胸術后病例，探討擴散加權成像（DWI）結合動態(tài)增強MRI 進行隆胸術后評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年3月—2019年5月于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心行乳腺動態(tài)增強MRI檢查的隆胸術后患者54 例，年齡26～65 歲，平均（35±9）歲。按手術方式分為3 組：①水凝膠注射組：17 例共34 個假體，檢查時間為術后7～12年，檢查后11 例行注射物取出術。②硅膠假體植入組：19 例共34 個假體，其中4 例為單側乳腺癌根治術并行單側假體植入乳房再造術，1 例為單側乳腺癌根治術并行雙乳假體植入術，1 例為雙乳預防性全切術并行雙乳假體植入，13 例為美容需求行雙乳假體植入，檢查時間為術后2～10年。其中6 個破裂假體于檢查后行假體取出術，部分患者定期隨訪。③自體脂肪移植組：18 例共36 個乳腺，檢查時間為術后3～10年，部分患者定期隨訪。

1.2 儀器與方法 使用GE Signal Excite HD 3.0T 超導型MR 掃描儀和乳腺專用表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側乳腺自然懸垂。MR 平掃序列包括SE-T1WI、快速翻轉恢復序列（short TI inversion recovery，STIR）、平面回波成像（EPI）-DWI 序列（b 值取0、1000 s/mm2），動態(tài)增強掃描使用3D-乳腺動態(tài)容積成像序列（TR 4.8 ms，TE 2.3 ms，層厚1.2 mm），注射對比劑前、后即刻掃描，掃描時間1 min/期，重復掃描8 次。采用高壓注射器注入釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg，速度2 ml/s，然后注入20 ml 生理鹽水。

1.3 圖像分析 由2 名有乳腺MRI 診斷經驗的高級職稱放射科醫(yī)師采用盲法評估54 例隆胸術后假體狀況，包括位置、形態(tài)、分布、信號特征、包膜、間隔信號特征及增強特征，判定有無假體破裂，分析假體破裂的類型及MRI 表現，同時分析周圍乳腺腺體病變。所有病例均經隨訪或手術證實。

2 結果

2.1 病例構成 17 例34 個水凝膠注射假體中，30 個假體破裂（聚集型破裂14 個，離散型破裂16 個）；19 例34 個硅膠假體中，未破裂23 個（其中包膜攣縮15 個），假體破裂11 個（囊內破裂8 個，囊外破裂3 個）；自體脂肪移植隆胸術18 例共36 個乳腺。

2.2 不同隆胸材料的MRI 信號特征 不同隆胸材料在MRI 各序列上具有不同的信號特征（表1）。

表1 不同隆胸材料在MRI 各序列上的信號特征

2.3 水凝膠注射隆胸術后破裂的MRI 表現 17 例共34 個假體，未破裂假體局限于胸肌前、乳腺后脂肪間隙，呈半圓形或扁球形，假體周圍可見完整的低信號纖維包膜，增強掃描示纖維包膜厚薄均勻、輕度強化；其中2 個假體變形、移位。聚集型破裂表現為假體內及周圍均可見多個低信號間隔，假體周圍低信號包膜局部不連續(xù)，假體局部滲漏，分隔及包膜可見強化，可有或無壁結節(jié)。離散型破裂表現為大量假體突破纖維包膜，進入腺體內、胸肌間隙、腋窩區(qū)、甚至游離于胸腹部皮下，假體內及周圍可見多個間隔、包膜、壁結節(jié)強化（圖1）。

圖1 水凝膠注射隆胸術后假體破裂的MRI 表現。A.女，46 歲，STIR 圖像示水凝膠假體聚集型破裂；B.女，43 歲，STIR 圖像示水凝膠假體離散型破裂

2.4 硅膠假體植入術后破裂的MRI 表現 硅膠假體外殼呈低信號，囊內容物包括29 個硅凝膠，5 個水凝膠，其中1 例患者雙乳硅膠假體分別填充水凝膠和硅凝膠（圖2）。兩者在T1WI、STIR 上信號稍有差異，水凝膠更接近水樣信號，而兩者的DWI 信號明顯不同。水凝膠在b 值為1000、0 s/mm2DWI 圖像上分別呈稍高信號、高信號，而硅凝膠在b 值為1000、0 s/mm2的DWI 圖像上分別呈低、極低信號。假體植入部位為胸肌后間隙或乳腺后間隙，假體周圍可見線狀低信號纖維包膜，增強掃描呈均勻細線狀強化，而硅膠外殼不強化。23 個假體未破裂，其中15 個硅膠外殼攣縮，表現為假體表面凹凸不平呈波浪狀。囊內破裂表現為硅膠外殼破裂，而假體周圍纖維包膜完整，漏出的假體局限于纖維包膜內。硅膠外殼不同程度地分離、斷裂，游離于假體內，表現為“包膜下線”征、“索套”征、“匙孔”征。囊外破裂指假體外殼及纖維包膜均破裂，纖維包膜外可見游離的假體（圖3）。

圖2 女，50 歲，硅膠假體植入術后，不同成分囊內容物的MRI 信號特征。A.俯臥位STIR 圖像示左側假體囊內容物為水凝膠（箭），呈水樣高信號，右側假體囊內容物為硅凝膠，呈高信號，兩者信號稍有差異；雙側假體包膜凹凸不平，左側為主，可疑包膜攣縮。B.b 值為1000 s/mm2 的俯臥位DWI 圖像示左側水凝膠假體呈稍高信號（箭），右側硅凝膠假體呈低信號。C.仰臥位胸部CT 平掃縱隔窗示左側水凝膠假體呈水樣低密度（箭），CT 值約-6 Hu，右側硅凝膠假體呈高密度，CT 值約63 Hu，雙側硅膠假體包膜光滑，無攣縮

圖3 硅凝膠假體破裂的MRI 表現。A.女，65 歲，硅凝膠假體囊內破裂，俯臥位STIR 圖像示左側高信號假體內可見彎曲條帶狀低信號（箭），代表斷裂的硅膠外殼，呈“包膜下線”征、“索套”征；右側假體內見條狀低信號，呈“舌征”或“匙孔”征；B.女，32 歲，硅凝膠假體囊外破裂，俯臥位STIR 圖像示高信號假體內可見斷裂攣縮的低信號硅膠外殼（箭）；C 與B 為同一病例，俯臥位增強圖像示塌陷的假體外殼不強化（箭），假體滲漏入乳腺后方及腺體內，假體內及周圍可見大量的低信號間隔及包膜強化

2.5 自體脂肪移植隆胸術后的MRI 表現 注射部位廣泛，包括雙側乳后脂肪間隙和乳腺皮下脂肪間隙，移植存活的脂肪與周圍正常脂肪融合一體，無法區(qū)分，未存活的移植脂肪表現為注射部位多發(fā)大小不一的圓形或卵圓形結節(jié)，內部信號多變，表現為不同于脂肪的長T1 長T2 信號，增強掃描呈環(huán)形強化（圖4）。

圖4 女，56 歲，自體脂肪移植隆胸術后10年。A.俯臥位T1WI圖像示右乳外下象限皮下脂肪層可見不同于脂肪信號的結節(jié)（箭）；B.增強掃描圖像示結節(jié)呈環(huán)形強化（箭）

2.6 乳腺腺體伴發(fā)病變的MRI 表現 水凝膠注射組中發(fā)現惡性腫塊1 例，MRI 表現為不規(guī)則形腫塊，有毛刺，DWI 呈高信號，ADC 值為0.8×10-3mm2/s，時間-信號強度曲線呈上升下降型。術后病理證實為浸潤性導管癌。發(fā)現感染合并膿腫形成1 例，MRI 表現為環(huán)形強化腫塊，腫塊內部不強化區(qū)在DWI 呈明顯高信號，ADC 值為0.7×10-3mm2/s。19 例硅膠假體植入組中發(fā)現惡性腫塊1 例，MRI 表現為右乳類圓形強化腫塊，有毛刺，時間-信號強度曲線呈上升平臺型，DWI 呈高信號，ADC 值為0.7×10-3mm2/s。術后病理證實為浸潤性導管癌。18 例自體脂肪移植組中未見惡性病變。

3 討論

隆胸術的發(fā)展進程是手術填充材料以及手術方式不斷改進的過程[2-3]，分為注射隆胸和假體植入。我國早期采用的注射隆胸材料為醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠，該化合物分解后會產生有劇毒的單體，從而對身體造成潛在危害[4]，已禁止使用。自體脂肪移植隆胸對身體無毒無害，并發(fā)癥少，缺點是存在吸收率和成活率的問題，未存活的脂肪會在體內液化，形成團塊，甚至誤診為乳腺癌[5]。假體植入隆胸術目前采用的材料為硅膠假體，假體由硅橡膠外殼和囊內容物組成，假體囊內容物也在不斷改進。目前應用較多的假體是填充了水凝膠或硅凝膠的硅膠假體。無論哪種隆胸術，其術后的影像學監(jiān)測非常必要[6]。

既往研究報道根據MRI 信號可以判斷假體成分，水凝膠因含有95%的水而信號特征類似于水[7]。本研究發(fā)現，水凝膠和硅凝膠假體在T1WI、STIR 序列上信號強度差異小、不易區(qū)分，而EPI-DWI 序列有助于兩種假體成分的鑒別，水凝膠在b 值為1000、0 s/mm2的DWI 圖像上分別呈稍高信號、高信號，而硅凝膠分別呈低、極低信號。水凝膠注射的部位為乳腺后脂肪間隙、胸肌前間隙；自體脂肪移植的注射部位較為廣泛，包括乳腺后脂肪間隙、乳腺皮下脂肪間隙。硅膠假體植入包括乳腺下平面、胸大肌下平面、雙平面、胸大肌筋膜下平面。MRI 不僅可以判斷假體成分、準確顯示假體位置，還可以發(fā)現周圍腺體病變[8-9]。

伴隨美國FDA 禁止使用水凝膠注射隆胸而來的是大量患者行注射物取出術，對水凝膠假體進行影像學術前評估非常重要。本研究表明，水凝膠注射隆胸的破裂發(fā)生率遠高于硅膠假體植入者。MRI 能清晰顯示水凝膠的范圍及所在層次，提示乳腺皮下、胸肌筋膜內、胸肌間隙或腋下有無游離注射物等，而且增強掃描對于顯示假體破裂所致周圍腺體反應性改變具有不可替代的優(yōu)勢，破裂的假體內及周圍可見強化的分隔、包膜，分隔及包膜不均勻增厚，甚至形成結節(jié)樣突起，在離散型破裂中更多見、病變更廣泛。

無論是注射還是植入假體，在假體周圍均會逐漸形成反應性的纖維包膜，MRI 表現為假體周圍線樣低信號。隨著植入時間的延長，將形成更厚的包膜，甚至伴有鈣化、硅膠肉芽腫形成和滑膜樣化生，可能引起包膜攣縮，MRI 表現為假體變形，囊壁增厚、皺縮呈波浪狀。本研究發(fā)現MRI 診斷假體包膜攣縮存在假陽性，MRI 顯示15 個假體包膜攣縮，而回顧分析部分患者同期胸部CT 圖像，發(fā)現其中6 個假體包膜光滑平整，未見攣縮，考慮其原因主要是掃描體位所致，胸部CT 檢查為仰臥位，而乳腺MRI 檢查采取俯臥位，導致假體外殼凹凸不平而造成假陽性。因此，依據MRI 診斷假體包膜攣縮應當慎重，尤其是填充了水凝膠的硅膠假體，建議變換體位掃描或行胸部CT 掃描以進一步確診。

假體破裂是隆胸術的常見并發(fā)癥，通常無癥狀。硅膠假體破裂分為囊內破裂和囊外破裂。囊內破裂表現為硅膠外殼破裂，而假體周圍纖維包膜完整，漏出的假體局限于纖維包膜內。硅膠外殼不同程度地分離、斷裂，游離于假體內，從不同角度的切面觀察表現多樣。Safvi[10]首次采用“舌征”描述了囊內破裂的特征性MRI 表現，為高信號的假體內可見彎曲走行的條帶狀低信號，代表斷裂的硅膠殼；其他征象還包括包膜下線征、水滴征，也叫淚滴征或匙孔征，以及軌道征、索套征、飄帶征等[11]。囊外破裂表現為假體外殼及纖維包膜均破裂，纖維包膜外可見游離的假體。準確識別硅膠外殼、纖維包膜是判斷假體破裂的關鍵，兩者在STIR 上均呈細線樣低信號。尤其是假體內及周圍可見多個低信號間隔、包膜時，僅憑信號和形態(tài)很難區(qū)分兩者，增強MRI 顯示假體外殼不強化而纖維包膜強化，可以清晰地將兩者區(qū)分開，因此STIR 序列結合增強掃描可以更準確地判斷囊內破裂或囊外破裂。

總之，MRI 是最精準的隆胸術后影像學評估方法，不同隆胸材料具有不同的MRI 信號特征，通過多參數掃描、多序列圖像綜合分析可以更加準確地判斷假體成分及假體破裂類型，并同時評估腺體病變的良惡性。MRI 診斷假體包膜攣縮存在一定的假陽性，需要變換掃描體位進一步證實。