剪切波彈性成像及超聲造影鑒別頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)及淋巴瘤的價(jià)值

王曉榮，梁奎，艾迪拜·木合買提，宋濤

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆烏魯木齊 830054；*通訊作者 宋濤 doctorsongtao@163.com

頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤聲像圖存在較多重疊。常規(guī)超聲無法鑒別兩者時(shí)，需借助病理[1-2]；尤其懷疑淋巴瘤時(shí)，需切除完整淋巴結(jié)或行粗針活檢。因此，影像學(xué)方法應(yīng)用于鑒別會(huì)降低有創(chuàng)病理檢查的比例。本研究擬探討常規(guī)超聲、剪切波彈性成像（share wave elastography，SWE）及超聲造影（CEUS）對(duì)頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年10月—2019年10月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的頸部淋巴結(jié)腫大患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行常規(guī)超聲檢查前未接受任何診療。②頸部淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰb 區(qū)（下頜下區(qū)）及Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈上組）淋巴結(jié)短徑≥0.8 cm，Ⅰa 區(qū)（頦下區(qū)）、Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈中組）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈下組）、Ⅴ區(qū)（頸后三角區(qū)）淋巴結(jié)短徑≥0.5 cm[3]。③常規(guī)超聲顯示至少1 項(xiàng)惡性征象，即淋巴結(jié)長徑與短徑比值（L/S）<2、淋巴門髓質(zhì)消失或變形、內(nèi)部回聲不均勻、非中央門型血流。同一患者多枚淋巴結(jié)腫大時(shí)，若灰階及血流為同一類型，按1 枚計(jì)數(shù)，反之分別歸類。每類選擇最大一枚淋巴結(jié)觀測，且其深界距皮膚應(yīng)<3 cm[4]。排除有超聲造影劑禁忌證患者。最終納入87 例患者共102 枚淋巴結(jié)，其中男45 例，女42 例；年齡18～85 歲，平均（49.9±18.5）歲。所有患者均行細(xì)針穿刺或手術(shù)獲得病理，并以此分為反應(yīng)性增生組與淋巴瘤組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查并同意，行CEUS 患者均告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用聲紅超聲儀（Supersonic Imaging Aixplorer）SL15-4 MHz 探頭行常規(guī)超聲，包括灰階及彩色多普勒超聲。記錄L/S、淋巴門髓質(zhì)形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流類型等。

1.2.1 SWE 方法與圖像評(píng)價(jià) 采用SL15-4 MHz 探頭，于淋巴結(jié)最大切面上放置取樣框，以能包括整個(gè)淋巴結(jié)及部分周圍軟組織為宜。探頭與皮膚充分接觸并不施加額外壓力，避開周圍骨骼、大血管搏動(dòng)等干擾因素，待淋巴結(jié)周邊軟組織為均勻藍(lán)色或淡綠色時(shí)凍結(jié)并采集圖像。對(duì)每一枚納入淋巴結(jié)采集至少3 幅彈性圖（2DSWE）。淺表淋巴結(jié)模式下的彈性模量彩色標(biāo)尺為0～100.0 kPa。結(jié)合既往研究及本組資料，頸部淋巴結(jié)2DSWE 分為以下類型：①均勻藍(lán)色。淋巴結(jié)整個(gè)截面呈藍(lán)色。②非均勻藍(lán)色。包括藍(lán)色為主的雜色，藍(lán)色區(qū)域占整個(gè)淋巴結(jié)截面50%以上；非藍(lán)色為主的雜色，非藍(lán)色區(qū)域占50%以上[4-7]。以Q-BoxTrace 沿淋巴結(jié)包膜進(jìn)行描記，記錄每一幅圖的最大彈性模量值（Max-SWE）并取中位數(shù)[6,8-9]。

1.2.2 CEUS 方法與圖像評(píng)價(jià) 采用SL10-2 MHz 探頭，中心頻率4.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.09。經(jīng)肘靜脈手動(dòng)推注SonoVue（11.8 mg/ml）2.4 ml，然后注射生理鹽水5 ml，同時(shí)開啟造影模式，記錄動(dòng)態(tài)圖像約2 min。淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)造影劑的5 s 內(nèi)（動(dòng)脈相）記錄造影劑進(jìn)入方式，即自門部開始增強(qiáng)、非門部開始增強(qiáng)（自周邊開始、周邊及中央同時(shí)開始），淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)造影劑的6～20 s 內(nèi)（實(shí)質(zhì)相）記錄造影劑分布狀態(tài)，即均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)（即結(jié)內(nèi)存在灌注缺損區(qū)或低灌注區(qū)）。最終獲得淋巴結(jié)CEUS 增強(qiáng)及灌注模式：①均勻增強(qiáng)，門部開始、非門部開始；②不均勻增強(qiáng)，門部開始、非門部開始[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）確定Max-SWE 界值。比較常規(guī)超聲、CEUS、2D-SWE 及Max-SWE 鑒別兩組淋巴結(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 反應(yīng)性增生組48 例患者共55 枚淋巴結(jié)，其中慢性炎性反應(yīng)性增生10 例12 枚淋巴結(jié)，組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎（Kikuchi-Fujimoto disease，KD）6 例9 枚淋巴結(jié)，自身免疫性淋巴結(jié)增生4 例4 枚淋巴結(jié)，皮病性淋巴結(jié)炎3 例4 枚淋巴結(jié)，其余25 例26 枚淋巴結(jié)均為淋巴濾泡增生；淋巴瘤組39 例共47 枚淋巴結(jié)，其中霍奇金淋巴瘤4 例4 枚淋巴結(jié)，非霍奇金淋巴瘤35 例43 枚淋巴結(jié)。

2.2 超聲結(jié)果

2.2.1 常規(guī)超聲特征 兩組淋巴結(jié)短徑與長徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而解剖分區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組L/S、淋巴門髓質(zhì)形態(tài)、內(nèi)部回聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），僅血流類型組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2.2 SWE 及CEUS 特征 反應(yīng)性增生組的Max-SWE 為31.5±13.8，淋巴瘤組為59.6±25.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AUC 確定兩組Max-SWE 界值為38.6 kPa。

兩組2D-SWE、Max-SWE 及CEUS 聲像圖差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。多數(shù)不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的2D-SWE 為均勻藍(lán)色（圖1A）、質(zhì)地偏軟、呈門部開始的均勻增強(qiáng)（圖1B）。多數(shù)淋巴瘤2D-SWE 呈非均勻藍(lán)色（圖2A）、質(zhì)地偏硬、呈非門部開始的均勻增強(qiáng)（圖2B）。此外，少數(shù)不典型反應(yīng)性增生及淋巴瘤呈不均勻增強(qiáng)，2D-SWE 均為非均勻藍(lán)色（圖3A），其中反應(yīng)性增生組有7 例KD和2 例慢性炎性反應(yīng)性增生，淋巴瘤組有3 例可見大面積灌注缺損區(qū)（圖3B）。

表1 頸部不典型反應(yīng)性增生組與淋巴瘤組納入淋巴結(jié)大小及所在頸部解剖位置

表2 頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤的常規(guī)超聲聲像圖特征[枚（%）]

表3 頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤的SWE 及CEUS 聲像圖表現(xiàn)[枚（%）]

圖1 男，29 歲，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。2D-SWE 呈均勻藍(lán)色，Max-SWE=28.6 kPa（A）；CEUS 呈自門部開始均勻增強(qiáng)（B）

圖2 女，54 歲，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。2D-SWE 呈藍(lán)色為主的雜色，Max-SWE=54.2 kPa（A）；CEUS 呈非門部開始均勻增強(qiáng)（B）

圖3 女，61 歲，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。2D-SWE 呈藍(lán)色為主的雜色，2 枚淋巴結(jié)Max-SWE 分別為46.9 kPa、48.0 kPa（A）；CEUS 結(jié)內(nèi)見大片無灌注區(qū)（B）

2.2.3 CDFI、SWE 及CEUS 診斷效能比較 分別用CDFI、SWE 及CEUS 鑒別頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤，Max-SWE 的特異度及準(zhǔn)確度最高，分別為80.0%和83.3%；2D-SWE 的敏感度最高，為89.3%；CDFI 的診斷效能最低（AUC=0.52），Max-SWE 最高（AUC=0.836），見表4。

表4 CDFI、SWE 及CEUS 鑒別頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤的診斷效能比較

3 討論

在超聲診斷中，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤難以鑒別。本研究中，常規(guī)超聲指標(biāo)僅CDFI 在兩組淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且診斷效能較低。淺表淋巴結(jié)彈性成像及超聲造影日益受到關(guān)注。但大多數(shù)研究的惡性病例以轉(zhuǎn)移性為主[6,10]；且比較SWE 與CEUS鑒別反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤優(yōu)劣性的報(bào)道亦較少。本研究應(yīng)用SWE 及CEUS 鑒別兩類淋巴結(jié)病變均獲得較好的診斷效能，且SWE 略勝于CEUS。

SWE 以彈性圖和數(shù)值兩種方式反映組織內(nèi)的硬度差異[5-9]。早期研究多采用應(yīng)變式彈性成像顯示淋巴結(jié)彈性圖，通過計(jì)算結(jié)內(nèi)硬區(qū)占整個(gè)淋巴結(jié)截面的比值建立診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法較為繁瑣，且可重復(fù)性較差[6,10]。然而，彈性圖直觀、易于被使用者接受，具備較好的臨床實(shí)用性。因此，本研究綜合其他學(xué)者及本組資料特征，提出較為簡化的2D-SWE 標(biāo)準(zhǔn)，即均勻藍(lán)色和非均勻藍(lán)色[5-9]。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的主要病理表現(xiàn)是淋巴濾泡數(shù)目增多，結(jié)內(nèi)質(zhì)地較均勻，僅35.5%（19/55）質(zhì)地不均勻，可能與結(jié)內(nèi)纖維組織增生、碎屑性壞死等有關(guān)，導(dǎo)致局灶區(qū)域硬度增加或減低。本組資料中多數(shù)淋巴瘤質(zhì)地不均勻，既往研究報(bào)道淋巴瘤比反應(yīng)性增生淋巴結(jié)質(zhì)硬，比轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)軟[11-12]。淋巴瘤是未分化小淋巴細(xì)胞發(fā)生異?？寺⌒栽鲋常⒅饾u蔓延至整個(gè)淋巴結(jié)[13]。大量異常增殖的細(xì)胞局限于淋巴結(jié)包膜內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)內(nèi)硬度增加且硬度分布不均勻[12]。Max-SWE 可較全面地反映淋巴結(jié)內(nèi)硬度差異，是惡性淋巴結(jié)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子[5-6,9]。Herman 等[14]使用與本研究同款儀器及探頭，在128 位健康志愿者中檢測頸部淋巴結(jié)平均硬度為（9.5±4.6）kPa。本研究中，反應(yīng)性增生組的Max-SWE 高于正常頸部淋巴結(jié)硬度，可見盡管反應(yīng)性增生淋巴結(jié)大多數(shù)呈均勻藍(lán)色，但淋巴濾泡增多還是導(dǎo)致硬度比正常淋巴結(jié)有所增加。淋巴瘤組的Max-SWE 高于反應(yīng)性增生組，是因?yàn)橛邢蘅臻g內(nèi)異常細(xì)胞大量增殖以及部分淋巴瘤內(nèi)網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增生導(dǎo)致硬度增加[11]。

CEUS 可觀察淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注方式，還可清晰顯示結(jié)內(nèi)數(shù)毫米級(jí)別以上的壞死[2,11]；尤其是常規(guī)超聲及SWE 內(nèi)均很難明確顯示凝固性壞死。本研究中多數(shù)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)呈自門部開始的均勻增強(qiáng)，約51.1%（24/57）的淋巴瘤呈非門部開始均勻增強(qiáng)，這是淋巴瘤特有的增強(qiáng)模式[2]。此外，約16.3%（9/55）的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)及17.0%（8/47）的淋巴瘤內(nèi)有無增強(qiáng)區(qū)。淋巴結(jié)內(nèi)存在多種類型壞死，其中碎屑性壞死較為常見，可見于KD、非特異性反應(yīng)性增生、淋巴瘤等[13]。若對(duì)懷疑KD 患者行CEUS，探查結(jié)內(nèi)存在小面積無灌注區(qū)，對(duì)KD 診斷具有重要意義。其次，淋巴結(jié)內(nèi)大面積無灌注甚至整個(gè)淋巴結(jié)無增強(qiáng)，這可能是淋巴結(jié)梗死。病理學(xué)研究顯示，對(duì)梗死淋巴結(jié)臨近淋巴結(jié)行活檢，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的幾率高達(dá)27%～40%[13]。

盡管SWE 在本研究中的診斷效能最好，但存在一定的局限性。如淋巴結(jié)位置較深或凸向體表、靠近大血管搏動(dòng)、靠近骨骼等會(huì)導(dǎo)致圖像不達(dá)標(biāo)或彈性測值增高[4,6]。雖然Max-SWE 測量客觀且診斷效能較高，但診斷界值在不同儀器及不同病變間會(huì)存在一定的差異。因此，使用者應(yīng)熟悉SWE 的應(yīng)用范圍。本研究的局限性為：反應(yīng)性增生組與淋巴瘤組淋巴結(jié)大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但因樣本量所限，未能進(jìn)一步展開不同大小淋巴結(jié)SWE 及CEUS 的對(duì)比，有待后期增加樣本量進(jìn)一步探討。

總之，多數(shù)不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)呈均勻藍(lán)色、Max-SWE<38.6 kPa、自門部開始的均勻增強(qiáng)，多數(shù)淋巴瘤呈非均勻藍(lán)色、Max-SWE≥38.6 kPa、非門部開始均勻增強(qiáng)。對(duì)于應(yīng)用常規(guī)超聲難以鑒別兩者時(shí)，優(yōu)先選擇SWE，因無創(chuàng)、價(jià)格低廉且診斷價(jià)值較高，對(duì)于SWE 仍不能較明確判斷時(shí)，可使用CEUS。