凹面型患者顱面部生長(zhǎng)發(fā)育及其預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展

謝欽欽，王 欣，左 森，伊帕熱·克力木江，古力巴哈·買(mǎi)買(mǎi)提力

1 凹面型的特點(diǎn)

1.1 凹面型與Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合的關(guān)系

凹面型指從側(cè)面觀察，相對(duì)于額部而言，鼻底發(fā)育不足和(或)頦部發(fā)育相對(duì)過(guò)度的一種顱面畸形；即俗稱(chēng)的“大下頜” “地包天”。常由安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合尤其是骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合引起，但不應(yīng)以偏概全，有些凹面型也可能只是頦部發(fā)育過(guò)度的安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合引起。本文將針對(duì)安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合引起的凹面型進(jìn)行討論。

1.2 錯(cuò)牙合形成機(jī)制及原因

1.2.1 形成機(jī)制 有學(xué)者指出，導(dǎo)致凹面錯(cuò)牙合畸形的原因是由于上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育差異造成，而與下頜無(wú)關(guān)，下頜在整個(gè)錯(cuò)牙合過(guò)程中并不會(huì)有差異[1-2]。還有學(xué)者指出凹面畸形的形成與上頜沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)，而與下頜有關(guān)，是下頜持續(xù)發(fā)育造成的[3]。而目前學(xué)者普遍認(rèn)為，導(dǎo)致錯(cuò)牙合的原因與上下頜均有關(guān)，且乳牙列期即可表現(xiàn)，上頜在發(fā)育初期時(shí)位置較為靠后，而后期，相對(duì)顱底來(lái)說(shuō)上頜位置基本不變，不會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)后縮的趨勢(shì)。而下頜在整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育期間都會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)過(guò)度發(fā)育，從而導(dǎo)致上下頜相對(duì)位置差異持續(xù)變大，凹面畸形程度逐漸加重。還有研究指出，對(duì)于上頜骨其增長(zhǎng)量隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸減小，而下頜骨隨生長(zhǎng)發(fā)育增長(zhǎng)量減少較上頜較少，增長(zhǎng)量較為明顯，從而導(dǎo)致凹面畸形。

關(guān)于凹面型的形成時(shí)期，目前普遍認(rèn)為凹面畸形的骨性不調(diào)在乳牙期已有顯現(xiàn)，并不是從發(fā)育晚期才開(kāi)始的，而是在幼時(shí)已存在。

1.2.2 形成病因 不同的學(xué)者研究結(jié)果不盡相同，以前研究常獨(dú)立看待問(wèn)題，認(rèn)為凹面型是有遺傳因素(如典型的歐洲皇室哈斯伯格家族史)、功能因素(如吐舌伸舌、張口呼吸等不良習(xí)慣)、牙性因素(如牙合干擾)及其他因素(唇腭裂、腺樣體、氣道)等原因單獨(dú)造成，而現(xiàn)在凹面型常被認(rèn)為與種族、性別、遺傳、環(huán)境等綜合因素有關(guān)，且越來(lái)越多的研究認(rèn)為凹面型是一種基因、環(huán)境交互作用的結(jié)果[4]。

1.2.3 性別差異 凹面錯(cuò)牙合患者存在性別二重性，即男女之間表現(xiàn)不同，骨源型凹面型無(wú)論是顱面結(jié)構(gòu)還是頜骨生長(zhǎng)發(fā)育都具有性別差異，男女上下頜骨之間生長(zhǎng)型、生長(zhǎng)量、生長(zhǎng)高峰存在明顯差異。

1.2.4 種族差異 研究顯示，不同的種族面部生長(zhǎng)發(fā)育存在顯著差異。白種人，鼻子高，嘴寬小，薄嘴唇；黃種人，鼻寬中等，鼻梁低，平臉，顴骨突出，厚嘴唇；黑人，鼻子寬而低，頜骨突出[5]。除此之外有研究指出種族不同凹面型患者面部軟組織表現(xiàn)不同，亞洲人易上頜后縮，而歐美人易下頜前突上頜正常；且東西方人偏愛(ài)面型不同，東方人偏愛(ài)頦部略微后縮的直面型而西方人則偏愛(ài)頦部略微前突凹面型[6]。

1.3 治療的時(shí)機(jī)

對(duì)于Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合凹面型的治療提倡早發(fā)現(xiàn)早治療，但由于臨床過(guò)程復(fù)雜性，難以實(shí)現(xiàn)早診斷早治療，而對(duì)于不同時(shí)期不同機(jī)制的錯(cuò)牙合常采取不同的方法，根據(jù)是否存在牙合干擾、下頜是否可退至切對(duì)切、投影測(cè)量指標(biāo)及沈剛分析法，分為以下幾方面不同類(lèi)型的錯(cuò)牙合進(jìn)行討論。

1.3.1 牙性錯(cuò)牙合 有學(xué)者提出[7]乳前牙凹面畸形的一些患者會(huì)自行調(diào)整糾正，不需額外治療。而大多數(shù)學(xué)者研究指出，牙性錯(cuò)牙合不能自行調(diào)整，但可通過(guò)簡(jiǎn)單的矯治器，如雙曲舌簧、調(diào)牙合、上頜牙合墊、下頜聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板等取得長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果，一般對(duì)于牙性錯(cuò)牙合治療時(shí)機(jī)提倡早期解決，防止錯(cuò)牙合的加重，對(duì)于乳牙提倡最佳治療時(shí)機(jī)是3～5歲。

1.3.2 功能性和輕微骨源性凹面錯(cuò)牙合 一般早期通過(guò)功能矯治器便可解決凹面錯(cuò)牙合畸形，為后期頜骨正常發(fā)育提供環(huán)境。但應(yīng)注意對(duì)于高角患者Frank Ⅲ等功能矯治器會(huì)產(chǎn)生使下頜骨順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)的副作用，對(duì)治療不利，加重高角患者畸形程度。而頦兜一般只有短期療效，其本質(zhì)并非通過(guò)骨縫作用抑制下頜骨的生長(zhǎng)，而是通過(guò)關(guān)節(jié)窩-關(guān)節(jié)盤(pán)-頦突結(jié)構(gòu)，使生長(zhǎng)方向暫時(shí)改變，頦部發(fā)生了向下、向后的旋轉(zhuǎn)。相當(dāng)于用不利性生長(zhǎng)趨勢(shì)即面高的增加作為代價(jià)，換取了頦部突度的減小。但由于下頜骨過(guò)度生長(zhǎng)的遺傳傾向，在生長(zhǎng)迸發(fā)期或之后會(huì)發(fā)生骨面型的反彈，難以長(zhǎng)時(shí)間保持，且長(zhǎng)期使用會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)疾病，故很多醫(yī)師不再使用該治療方法[8]?？傊瑢?duì)于處在發(fā)育期間及發(fā)育前的功能性和輕微骨源性凹面錯(cuò)牙合可通過(guò)合適的矯治器解決畸形，而對(duì)發(fā)育期已過(guò)的輕微骨源性凹面錯(cuò)牙合，通常采用牙代償機(jī)制進(jìn)行有效的正畸治療。

選擇合適的矯治器可以有效解決功能性和輕微骨性凹面畸形對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)結(jié)束的輕度骨性患者，可以采用牙齒代償性正畸治療，也可取得較好效果。

1.3.3 中重度骨性錯(cuò)牙合 有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行生長(zhǎng)改良是必要的[9]，尤其針對(duì)有生長(zhǎng)潛力的骨源性凹面型患者，進(jìn)行生長(zhǎng)改良，短期便可以取得較好的療效。而另外一些學(xué)者提出生長(zhǎng)改良是沒(méi)有必要的，即使前期進(jìn)行正畸治療，以后也會(huì)復(fù)發(fā)，還有學(xué)者認(rèn)為生長(zhǎng)改良治療結(jié)束后，頜骨還是會(huì)繼續(xù)發(fā)育，后期仍需二次治療。對(duì)此，很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究并指出，對(duì)于骨源性上頜骨發(fā)育不足的凹面畸形患者，最好在上頜骨快速生長(zhǎng)期即將到來(lái)時(shí)開(kāi)始治療，一般是10歲左右，此期可配合骨齡判斷，選擇合適時(shí)機(jī)對(duì)上頜進(jìn)行前牽、擴(kuò)弓，便可以取得理想穩(wěn)定的效果。即使后期由于下頜的過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)育不得不行二次正畸或正頜手術(shù)，也可化繁為簡(jiǎn)，可能由雙期矯治變?yōu)閱纹诔C治，雙頜手術(shù)變?yōu)閱晤M手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)上頜的位置問(wèn)題早已得到解決。而對(duì)于其他情況或生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)結(jié)束的嚴(yán)重骨性錯(cuò)牙合，正畸正頜聯(lián)合治療是首選。

總體來(lái)講，選擇適合的矯治時(shí)機(jī)及矯治器尤為重要。矯治太早會(huì)加長(zhǎng)診治療程，患者后期較難接受與配合；矯治過(guò)晚，錯(cuò)失生長(zhǎng)發(fā)育期，會(huì)影響最終療效。

2 生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)

2.1 顱底的發(fā)育特征

顱底包括前顱底和后顱底。前顱底與上頜骨的位置有關(guān)，后顱底與顳下頜關(guān)節(jié)窩和下頜骨的位置有關(guān)。有研究指出顱面的綜合生長(zhǎng)發(fā)育先后順序依次為顱底生長(zhǎng)、上頜骨生長(zhǎng)、下頜骨生長(zhǎng)[10]，顱底同上下頜骨銜接，故顱底的變化會(huì)直接影響頜骨的變化，從而間接導(dǎo)致各種錯(cuò)牙合。

自從Young提出顱底結(jié)構(gòu)可能和錯(cuò)牙合有關(guān)以來(lái)，很多學(xué)者都對(duì)此進(jìn)行了研究。大多數(shù)研究指出凹面錯(cuò)牙合患者前后顱底長(zhǎng)度變短，顱底角減小，且按照Ⅱ類(lèi)、Ⅰ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合的順序，顱底角、前后顱底長(zhǎng)度依次減小，存在規(guī)律的變化。即顱底結(jié)構(gòu)和形態(tài)影響錯(cuò)牙合的表現(xiàn)特征和嚴(yán)重程度,且顱底不同程度的異常，一定程度上代償或加重了凹面畸形。國(guó)外有研究[11]指出，凹面錯(cuò)牙合患者后顱底形態(tài)可導(dǎo)致下頜位置前移，提示后顱底可能與骨源性凹面畸形的形成有關(guān)。同樣也有研究[12]指出前顱底與凹面畸形患者之間密切相關(guān)。 但也有學(xué)者提出前顱底與凹面錯(cuò)牙合之間無(wú)相關(guān)性[13]。因此，顱底結(jié)構(gòu)與凹面畸形之間的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

2.2 顱面整體的生長(zhǎng)發(fā)育特征

2.2.1 面部綜合生長(zhǎng)方向 有研究指出凹面畸形患者的顱面綜合生長(zhǎng)方向在恒牙列期較正常牙合大, 而在混合牙列期小于正常牙合, 且凹面畸形患者隨年齡增加Y軸角與面角也逐漸增加, 即反映出凹面畸形患者隨年齡增加全面高和下面高不斷增大, 即整個(gè)面部綜合生長(zhǎng)發(fā)育呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)[14]。

2.2.2 上頜骨的生長(zhǎng)方向 顱面的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，其整體的生長(zhǎng)方向上會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)與改變。我國(guó)學(xué)者封小霞等[15]指出，凹面畸形患者上頜骨呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)程度相對(duì)較大，而學(xué)者 Baccetti[10]指出上頜骨旋轉(zhuǎn)程度不大，而大多數(shù)學(xué)者指出上頜骨生長(zhǎng)其旋轉(zhuǎn)量較下頜較小，上頜骨旋轉(zhuǎn)量為下頜的一半，且指出上頜生長(zhǎng)方向的旋轉(zhuǎn)影響下頜，認(rèn)為上下頜骨之間相互平衡協(xié)調(diào)[16]。

2.2.3 下頜骨的生長(zhǎng)方向 大多數(shù)研究認(rèn)為下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育方向?yàn)槟鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)，目前極個(gè)別研究如林新平等[17]研究認(rèn)為，對(duì)于高角患者，下頜有可能會(huì)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但總體更贊同下頜骨逆時(shí)針程度減小的觀點(diǎn)。目前普遍認(rèn)為，下頜骨表現(xiàn)出逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的生長(zhǎng)方向，且男女之間存在差異，旋轉(zhuǎn)程度男性大于女性[18]。故總體來(lái)講下頜骨生長(zhǎng)方向?yàn)槟鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)程度可能與生長(zhǎng)發(fā)育期、不同垂直骨面型、下頜磨牙垂直高度、髁突、顱骨、牙齒等有關(guān)，但具體原因尚不明確。

2.3 矢狀向的發(fā)育

2.3.1 頜間關(guān)系的類(lèi)型 有研究指出，凹面畸形發(fā)育高峰期后至成年之前，上下頜骨還在增長(zhǎng)，下頜骨的增長(zhǎng)量約為上頜骨的1.5倍，因此，上下頜骨矢狀向的不協(xié)調(diào)更加嚴(yán)重，研究發(fā)現(xiàn)隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行上頜復(fù)合體的增長(zhǎng)量減少，但對(duì)下頜生長(zhǎng)發(fā)育影響較少，從而導(dǎo)致下頜前突的凹面型[10]。然而有研究提出，在顱頜面發(fā)育過(guò)程中，矢狀方向上，頜間關(guān)系的類(lèi)型在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前就已經(jīng)基本確定[19]。同樣，有學(xué)者研究證明頜間關(guān)系在生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期就已經(jīng)確定，之后沒(méi)有明顯變化，基本保持不變，但頜間關(guān)系的程度會(huì)隨生長(zhǎng)發(fā)育而變化[17]。

總之，發(fā)育早期就表現(xiàn)出矢狀向上的凹面畸形，且隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行下頜骨的相對(duì)位置逐漸前突。

2.3.2 上下頜相對(duì)位置關(guān)系 有研究指出在發(fā)育早期上頜位置后縮，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，上頜相對(duì)于顱底的位置不變，后縮程度不變，而下頜前突者隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，前突程度逐漸加重[20]。 亦有研究指出上頜后縮程度隨生長(zhǎng)發(fā)育而加重，且在混合牙列期表現(xiàn)不明顯,恒牙列期表現(xiàn)明顯[11]。

2.4 垂直向的發(fā)育

2.4.1 上頜垂直高度 國(guó)外學(xué)者Shimomura等[21]發(fā)現(xiàn)與正常牙合兒童的比較，凹面型患兒上頜垂直高度3歲組較短，5歲組較長(zhǎng)；這表明在前牙反牙合的凹面型患者中，上頜的垂直高度與生長(zhǎng)發(fā)育緊密相關(guān)。

2.4.2 垂直生長(zhǎng)型 骨源性凹面錯(cuò)牙合的生長(zhǎng)型大多數(shù)為平均生長(zhǎng)型和水平生長(zhǎng)型，很少有垂直生長(zhǎng)型。Plaza[22]研究指出垂直生長(zhǎng)型不典型可能與兒童的垂直面高不足，下前面高較短有關(guān)。

有研究指出垂直生長(zhǎng)型在早期就已建立，并在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中保持不變[23]。而另一些研究指出凹面錯(cuò)牙合隨著生長(zhǎng)發(fā)育的改變，垂直生長(zhǎng)型可發(fā)生改變，這常與顱面部旋轉(zhuǎn)有關(guān)，低角患者下頜平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，而高角患者順時(shí)針旋轉(zhuǎn)[19]。

2.4.3 面部垂直高度 國(guó)外學(xué)者Baccetti等[10]提出面部垂直高度在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期及晚期，都會(huì)增加。Gu等[24]也指出前下面高在發(fā)育晚期仍有過(guò)度增長(zhǎng)，這同Alexander[25]研究一致，作者提出推測(cè)前下面高的增加可能與上頜磨牙垂直向伸長(zhǎng)有關(guān)，此外學(xué)者Tollaro[26]指出整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程前下面高存在兩個(gè)高峰，一個(gè)為兒童期的大高峰，另一個(gè)為青春發(fā)育期的小高峰，且生長(zhǎng)高峰的出現(xiàn)存在性別差異，男性晚于女性。

總之關(guān)于面高，凹面型患者的不同時(shí)期的全面高和下面高均大于正常牙合, 且隨生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸增大, 這與面部綜合生長(zhǎng)的結(jié)果是一致的。

2.5 橫向發(fā)育

大多數(shù)研究表明上下頜橫向發(fā)育有明顯差異，下頜寬度發(fā)育快于上頜。即同直面型相比，凹面錯(cuò)牙合患者下頜寬度的增長(zhǎng)均快于上頜。

2.6 性別差異

關(guān)于顱面部，男女之間存在明顯差異，后顱底短的男性、下頜體較長(zhǎng)的女性患者凹面型發(fā)生的概率大。凹面畸形中，男性下頜長(zhǎng)度增長(zhǎng)量較女性下頜長(zhǎng)度增加量大，約為女性增長(zhǎng)量的1.5倍。

關(guān)于生長(zhǎng)型，男女之間存在明顯差異，男性以垂直生長(zhǎng)型為主，女性以水平生長(zhǎng)型為主；即認(rèn)為凹面畸形生長(zhǎng)型的形成原因男性主要是上頜發(fā)育不足，下頜垂直向上發(fā)育過(guò)度造成;而女性主要是下頜較突造成。但也有研究[27]發(fā)現(xiàn)，女性生長(zhǎng)型與發(fā)育時(shí)期有關(guān)，發(fā)育前期為水平生長(zhǎng)型，發(fā)育后期為垂直生長(zhǎng)型，而男性則與發(fā)育時(shí)期無(wú)關(guān)，一直為垂直生長(zhǎng)型；關(guān)于頜骨旋轉(zhuǎn)，有研究[28]指出，男女之間下頜均逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但旋轉(zhuǎn)程度性別之間存在明顯差異男性較女性旋轉(zhuǎn)程度大。

3 軟組織及牙頜發(fā)育特點(diǎn)

3.1 軟組織整體的發(fā)育

軟組織側(cè)貌關(guān)系主要是鼻、唇、頦三者關(guān)系。我國(guó)學(xué)者高梓淇等[29]指出，女性凹面患者，隨著生長(zhǎng)發(fā)育鼻尖、上唇唇瓣向前上、下唇基部、下唇唇珠、頦上部生長(zhǎng)發(fā)育明顯而上唇唇珠有變小的趨勢(shì)，從而導(dǎo)致頦唇溝上移，凹面型加重。亦有研究發(fā)現(xiàn)軟組織對(duì)凹面畸形有補(bǔ)償和掩飾作用，凹面畸形軟組織厚度的差異主要在面下三分之一；表現(xiàn)為鼻底厚度增加、頦部、下唇均前突，而頦唇溝淺[30-33]。

隨著錯(cuò)牙合畸形軟組織的惡化，“牙齒代償”機(jī)制逐漸明顯，常表現(xiàn)出上前牙唇傾下前牙舌傾，以代償惡化的側(cè)貌。但過(guò)度的代償不利于惡化側(cè)貌的改善。

3.2 垂直骨面型的軟組織變化

有研究指出軟組織變化隨不同的垂直骨面型呈現(xiàn)一定的規(guī)律，如垂直向高度、上下唇位置、頦部形態(tài)[34]。隨著下頜平面角的增加垂直向高度逐漸變長(zhǎng)、鼻底部逐漸凹陷、鼻唇角逐漸變銳、下唇位置逐漸前突，并指出這些規(guī)律的變化與頜骨及軟組織的代償機(jī)制有關(guān)。

對(duì)于頦部形態(tài):隨著下頜平面角的增加，頦唇溝逐漸變淺、頦部高度逐漸變大即低角患者，垂直發(fā)育不足，頦部高度較小，而高角患者則相反。且不同垂直骨面型頦部長(zhǎng)度也有差異，高角型表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)形，低角與之相反。此外有研究指出頦部形態(tài)的代償機(jī)制同垂直骨面型密切相關(guān)，高角患者為保持與面型一致，頦部逆時(shí)針形變，頦角小、頦曲度大、頦部長(zhǎng)度長(zhǎng)，頦部發(fā)育相對(duì)過(guò)度，而使面型惡化，故在制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)綜合考慮垂直骨面型對(duì)頦部形態(tài)的影響[35-36]。

3.3 性別差異

關(guān)于頦部的發(fā)育，男女性別之間有明顯的差異，男性頦部發(fā)育的時(shí)間及發(fā)育的量均明顯大于女性，這種差異是男女側(cè)貌外形不同的原因之一。

3.4 牙牙合變化

國(guó)外學(xué)者Chang指出凹面畸形患者在乳牙期上頜切牙腭側(cè)傾斜、下頜切牙舌傾直立，而學(xué)者Alexander[25]指出凹面錯(cuò)牙合患者在5～18歲期間，上切牙唇側(cè)傾斜，下切牙舌向傾斜，上切牙傾斜變化的原因可能是由于肌肉和牙合關(guān)系共同導(dǎo)致。乳牙期上切牙腭傾是因凹面型患者下切牙對(duì)上切牙的限制，而后期隨著頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，下切牙不再限制上切牙，此時(shí)上切牙在舌肌的作用下會(huì)表現(xiàn)出代償性唇傾，而下切牙早期可能是由于口輪匝肌作用導(dǎo)致牙冠舌傾，但牙根會(huì)隨下頜骨一起前突，故凹面型過(guò)度舌傾可出現(xiàn)骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂的現(xiàn)象[37]。這與“牙齒代償”機(jī)制一致，提示在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中隨著凹面畸形的加重，牙齒會(huì)自行代償調(diào)整在頜骨中的位置，以掩飾惡化的錯(cuò)牙合畸形，盡管如此，凹面錯(cuò)牙合畸形還是難以掩蓋，外貌上仍會(huì)表現(xiàn)出特征性的凹面型，前牙反覆蓋還是會(huì)增加。有研究表明下切牙傾斜度在不同垂直骨面型表現(xiàn)不同，高角型患者下切牙舌向傾斜，低角型下切牙唇向傾斜代償[38-39]。

總之骨源性凹面型患者上下切牙均有不同程度代償性前傾和后傾,說(shuō)明牙齒代償機(jī)制隨錯(cuò)牙合畸形而存在。

4 凹面型的生長(zhǎng)趨勢(shì)及預(yù)判方法

精準(zhǔn)的臨床診斷有利于選擇合適的治療方案，尤其對(duì)于凹面錯(cuò)牙合畸形的患者，早期矯形治療可大大降低后期綜合治療的難度，單純的骨性或非骨性診斷無(wú)法對(duì)早期矯治時(shí)機(jī)、方案選擇及預(yù)后判斷提供充足的依據(jù)，因而預(yù)測(cè)患者的生長(zhǎng)潛力及生長(zhǎng)型有其重要的臨床指導(dǎo)意義。

4.1 生長(zhǎng)潛力預(yù)測(cè)

正常人體骨骼發(fā)育有其一定的規(guī)律性，用時(shí)間表示就是骨齡[40]。根據(jù)骨齡可進(jìn)行生長(zhǎng)潛力的預(yù)測(cè)。Grave手腕骨片分期常作為生長(zhǎng)潛力預(yù)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用較復(fù)雜。Beccaetti改良頸椎片分期(CVM)為國(guó)際上臨床常用較準(zhǔn)確的定性分析，臨床上根據(jù)2～4頸椎的形態(tài)進(jìn)行分期，CS1、2為高峰前期；CS3、4為高峰期；CS5、6為高峰后期。而陳莉莉、林久祥等提出了頸椎骨齡定量分期法(QCVM)將頸椎骨齡分為4期，完成了從定性分析到定量分析的精進(jìn)，目前已廣泛用于臨床[41]。

4.2 面部生長(zhǎng)型預(yù)測(cè)

面部生長(zhǎng)型分為平均型、水平型和垂直型三種類(lèi)型。其判斷指標(biāo)有很多，但臨床上最常用的是下頜平面角和后前面高比，后前面高比在61%～65%之間，高于此值傾向于水平型，低于此值傾向于垂直型;平均生長(zhǎng)型SN-MP在29°～40°,FH-MP在22°～32°，高于此值傾向于垂直型，低于此值傾向于水平型。

4.3 凹面畸形生長(zhǎng)趨勢(shì)預(yù)判

從生長(zhǎng)發(fā)育期縱向觀察，凹面畸形的生長(zhǎng)型及骨性程度趨勢(shì)呈動(dòng)態(tài)變化，有時(shí)表現(xiàn)為不確定性，為診斷、分類(lèi)及治療計(jì)劃制定帶來(lái)困難，對(duì)此沈剛創(chuàng)新性地提出通過(guò)觀察分析上下頜骨形態(tài)，發(fā)現(xiàn)了凹面畸形的生長(zhǎng)趨勢(shì)的規(guī)律性[42]。

沈剛通過(guò)臨床觀察和頭顱側(cè)位片觀察的預(yù)判方法，結(jié)合年齡的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行預(yù)判分析，具體如下。

4.3.1 診斷分類(lèi) 通過(guò)下頜骨形態(tài)再結(jié)合其他臨床指標(biāo)共同判斷，如下頜骨呈扁長(zhǎng)方形，常診斷為非下頜源型凹面畸形；如下頜骨呈厚重三角形，常診斷為骨源性下頜源型或上、下源型凹面畸形，這可能與凹面畸形下頜頦部的代償有關(guān)。

4.3.2 生長(zhǎng)預(yù)判 如下頜骨呈扁長(zhǎng)方形，正中聯(lián)合顯示一定程度凹勢(shì)，則從生長(zhǎng)高峰起始期至停止期，其下頜骨形態(tài)保持相對(duì)穩(wěn)定，凹面畸形的骨性嚴(yán)重趨勢(shì)發(fā)展不明顯，正畸治療的療效基本肯定，長(zhǎng)期療效基本穩(wěn)定，將來(lái)復(fù)發(fā)二次矯形或手術(shù)干預(yù)的可能性基本排除。如下頜骨呈厚重三角形，正中聯(lián)合凹勢(shì)淺，則從生長(zhǎng)高峰起始至停止期，雖然下頜骨三角形形態(tài)可能逐漸加重，但頦部基本保持向后收斂。凹面畸形的骨性嚴(yán)重度雖呈增加趨勢(shì)但仍可控，正畸治療的療效比較肯定?？梢宰畲笙薅鹊乇苊馐中g(shù)。長(zhǎng)期療效要注意追蹤。如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要二次矯形，甚至手術(shù)干預(yù)。如下頜骨呈厚重三角形，且正中聯(lián)合凹勢(shì)大，則從生長(zhǎng)高峰期起始期至停止期，其下頜骨三角形形態(tài)可能逐漸加重，頦部前挺的趨勢(shì)會(huì)更加明顯，凹面畸形的骨性嚴(yán)重度呈增加趨勢(shì)，在生長(zhǎng)高峰圍繞期仍需要正畸治療，但應(yīng)盡量避免拔牙，從而為將來(lái)可能的手術(shù)介入留有余地。長(zhǎng)期療效要注意追蹤，如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要二次矯形，并告知患者將來(lái)仍有可能需要手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，正常掌握凹面畸形的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律及預(yù)判方法，對(duì)于凹面型的診斷、分析、治療起一定的引導(dǎo)作用；但由于凹面型顱面生長(zhǎng)發(fā)育復(fù)雜多樣且個(gè)體差異較大，故仍需進(jìn)一步研究，以便更好地應(yīng)用于臨床。