王紅(案例提供),楊兆軍(點(diǎn)評(píng))
1.北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100035;2.中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100029
患者女性,61歲,身高154cm,體重65kg,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)27.4kg/m2。因血糖升高10年,血糖控制不滿意半年入院。患者10年前體檢診斷2型糖尿病,采用調(diào)整生活方式及口服二甲雙胍治療。近3年使用方案:甘精胰島素16U睡前注射,西格列汀100mg QD,二甲雙胍500mg TID,空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)7.9mmol/L,餐后2h血糖11.8mmol/ L,糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,H b A1c)8.4%。近3個(gè)多月來(lái)明顯口渴乏力,尿量2800mL/d,無(wú)明顯低血糖癥狀。目前治療方案是甘精胰島素16U睡前注射,西格列汀100mg QD,二甲雙胍500mg TID。既往高血壓10年,口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄貝沙坦150mg QD,血壓控制尚可?;颊吣赣H有糖尿病和高血壓病史。
體檢:體溫36.4℃,血壓140/80mmHg,脈搏81次/分,心率80次/分。心肺腹部查體無(wú)明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及;足底痛溫覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1,心電圖示竇性心律,心率80次/分,肝、膽、脾超聲顯示脂肪肝。動(dòng)脈超聲示雙下肢動(dòng)脈硬化,斑塊形成;眼底檢查未見(jiàn)異常。肌電圖未見(jiàn)異常。
入院診斷:2型糖尿病,糖尿病大血管病變,高血壓病,高脂血癥,脂肪肝。
入院后控制血糖,考慮既往基礎(chǔ)胰島素睡前一針治療,患者餐后血糖控制欠佳,給予預(yù)混胰島素類似物門冬30早12U晚12U BID皮下注射治療,聯(lián)合二甲雙胍500mg TID,監(jiān)測(cè)空腹及晚餐前血糖考慮7d后血糖穩(wěn)定后改為二甲雙胍500mg BID,胰島素劑量調(diào)整為早18U晚18U(0.55U/kg);制定飲食糖尿病飲食:主食3兩/d,低鹽、低脂飲食;餐后1h內(nèi)運(yùn)動(dòng);繼續(xù)降壓治療及改善周圍神經(jīng)治療,口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄貝沙坦150mg QD。住院期間血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。
表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
表2 住院期間血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果
患者出院后3月,無(wú)口干多飲,體重66kg。監(jiān)測(cè)FPG 5.8~6.5mmol/L,PPF 7.1~8.3mmol/L,HbA1c6.9%;無(wú)低自覺(jué)血糖癥狀。用藥方案是二甲雙胍500mg BID;門冬胰島素30 12U、10U。
近10余年來(lái),針對(duì)糖尿病病理生理異常的不同靶點(diǎn)的降糖藥物研發(fā)速度很快。相比40年前,糖尿病降糖藥種類增加到了七大類口服藥、兩大類注射劑,藥品商品名達(dá)到一百多種,組合方案達(dá)到數(shù)十種。選項(xiàng)太多也導(dǎo)致選擇困難,孰優(yōu)孰劣,莫衷一是,亟需臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。這讓基層醫(yī)生陷入一個(gè)知易行難的怪圈,但解鈴之法還在于致知力行,知行兼舉。本病例就給了我們一個(gè)很好的啟發(fā)。
患者有糖尿病家族史,起病時(shí)51歲,經(jīng)過(guò)10年后,患者仍有超重、無(wú)低血糖、酮癥癥狀,患者入院前服用二甲雙胍、西格列汀(均為充分的臨床治療劑量)合并注射基礎(chǔ)胰島素,F(xiàn)PG 7.9mmol/L,PPG 11.8mmol/L。治療方案通過(guò)轉(zhuǎn)換為每日兩次預(yù)混門冬胰島素30合并二甲雙胍,同時(shí)停用西格列汀、基礎(chǔ)胰島素,患者血糖得到顯著改善。
這里面有一些細(xì)節(jié)需深入分析:①具體問(wèn)題具體分析。雖然患者病史長(zhǎng)達(dá)10年,但不意味患者β細(xì)胞功能完全衰竭。該患者超重,無(wú)自發(fā)性酮癥酸中毒,無(wú)頻發(fā)低血糖,空腹C肽水平尚可,餐后C肽有峰值(3倍),略低于正常峰值(5~6倍)。這顯示患者的基礎(chǔ)胰島素是分泌尚可,但餐時(shí)胰島素不足,必須補(bǔ)充餐時(shí)胰島素;②基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)勢(shì)在于低血糖少,尤其適用于低血糖頻發(fā)患者。該患者沒(méi)有反復(fù)低血糖史,若要進(jìn)一步改善血糖控制,可轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素方案,兼顧患者基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需求;③該患者具有代謝綜合征的多種代謝紊亂,除血糖外,血脂、體重、血壓均未達(dá)標(biāo),且有糖尿病大血管病變,需綜合治療(包括飲食、低脂飲食、運(yùn)動(dòng)治療),不可舉一廢百;④該患者對(duì)DPP-4抑制劑反應(yīng)較差。該患者超重,西格列汀對(duì)體重沒(méi)有影響;西格列汀優(yōu)勢(shì)在于低血糖風(fēng)險(xiǎn)少,降糖力度遜于多個(gè)傳統(tǒng)降糖藥,適用于輕、中度血糖升高,且經(jīng)濟(jì)條件好的老年患者[1],結(jié)合患者具體情況,在改為預(yù)混胰島素方案后可停用DPP-4抑制劑;⑤“DPP-4抑制劑+二甲雙胍+甘精胰島素”聯(lián)用方案循證研究證據(jù)并不多,遠(yuǎn)期獲益尚不清楚[2]。
糖尿病的臨床實(shí)踐重在實(shí)踐,切不可刻舟求劍、邯鄲學(xué)步。筆者認(rèn)為:遣方用藥不能完全按照指南。如果照搬國(guó)外推薦,一味推進(jìn)新貴降糖藥,優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)少的基礎(chǔ)胰島素,可能是對(duì)部分患者造成負(fù)擔(dān)和抵觸情緒。必須扎根每一位中國(guó)患者,要盡可能避免三聯(lián)、甚至四聯(lián)堆砌式用藥。在“知”其患者特點(diǎn)與藥物個(gè)性時(shí),在“行”中摸索完善“知”,才能做到知行兼舉,格物致知。