抗抑郁劑所致磨牙癥的研究進(jìn)展

孫振曉，于相芬

(臨沂市精神衛(wèi)生中心 精神科，山東 臨沂 276005)

磨牙癥(Bruxism)是口腔副功能的一種表現(xiàn)形式，指在非自主狀態(tài)下咀嚼肌重復(fù)收縮引起上下牙出現(xiàn)彼此磨動(dòng)或緊咬的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為睡眠時(shí)習(xí)慣性或白天無意識(shí)地磨牙或緊咬牙[1]。長期磨牙或緊咬牙可損害咀嚼器官，導(dǎo)致牙齒磨耗、牙齒敏感、牙周炎、牙髓炎、牙折、咀嚼肌疼痛、頭痛及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等癥狀，且可影響患者及其同住者的睡眠及生活質(zhì)量[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，磨牙癥還與胃食管反流病及夜間血壓升高相關(guān)[4-6]，應(yīng)引起高度重視。磨牙癥的病因及發(fā)病機(jī)制至今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與咬合因素、精神因素、遺傳因素和胃腸道功能紊亂等多種因素有關(guān)，是多因素綜合作用的結(jié)果[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，5-羥色胺(5-HT)能抗抑郁劑，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及5-HT及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)等可引起磨牙癥[7]。但常被臨床醫(yī)師忽視，為了提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，本文對抗抑郁劑所致磨牙癥的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療作一綜述。

1 抗抑郁劑所致磨牙癥的發(fā)生率

正常人群磨牙癥的發(fā)生率為8%～21%，在睡眠及覺醒時(shí)均可發(fā)生[8]。Uca等[9]觀察807例連續(xù)入院患者，506例服用抗抑郁劑、301例未服用抗抑郁劑，發(fā)現(xiàn)服用抗抑郁劑組磨牙癥發(fā)生率為24.3%，而未服用抗抑郁劑組為15.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中抗抑郁劑所致磨牙癥的發(fā)生率為14.0%。

2 抗抑郁劑所致磨牙癥的危險(xiǎn)因素

抗抑郁劑所致磨牙癥的危險(xiǎn)因素所知甚少，Uca等[9]研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑所致磨牙癥的發(fā)生率與年齡有關(guān)，抗抑郁劑導(dǎo)致磨牙癥組年齡(平均41.37歲)較未發(fā)生組大(平均37.48歲)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而抗抑郁劑所致磨牙癥的發(fā)生率與性別、婚姻狀況、受教育程度、被雇傭情況及吸煙狀況無關(guān)。幾乎所有的抗抑郁劑均可引起，以帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀、米氮平多見，艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀及西酞普蘭相對少見。Garrett等[7]復(fù)習(xí)46例抗抑郁劑所致磨牙癥患者的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)涉及10種抗抑郁劑，其中SSRIs6種，包括西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、SNRI3種，包括托莫西汀、度洛西汀及文拉法辛，NE和多巴胺(DA)再攝取抑制劑(NDRIs)1種，安非他酮。其中SSRIs占74%、SNRI占24%，最常見藥物為氟西汀、文拉法辛及舍曲林。

3 抗抑郁劑所致磨牙癥的病理生理機(jī)制

磨牙癥是由于大腦皮質(zhì)頜骨運(yùn)行區(qū)的部分腦細(xì)胞異常興奮引起三叉神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致其支配的咀嚼肌出現(xiàn)強(qiáng)烈持續(xù)性非功能性收縮，從而使牙齒發(fā)生嘎嘎響聲的咀嚼運(yùn)動(dòng)[10]?？挂钟魟┮鹉パ腊Y的機(jī)制未明，5-HT與DA的相互作用在5-HT能抗抑郁劑所致磨牙癥中起作用，5-HT能藥物作用于腹側(cè)被蓋區(qū)的中腦皮質(zhì)，引起5-HT能神經(jīng)元過度興奮，從而抑制中腦皮質(zhì)通路DA的釋放，出現(xiàn)鄂肌肌張力障礙引起磨牙[11-12]。

4 抗抑郁劑所致磨牙癥的臨床表現(xiàn)

磨牙癥多發(fā)生于應(yīng)用抗抑郁劑治療后3～4周，也可在應(yīng)用多年后出現(xiàn)[7]。以側(cè)齒研磨為特征，患者常主訴覺醒時(shí)下頜疼痛及牙關(guān)緊閉，與其同住者可聽到患者夜間磨牙的聲音，也可發(fā)生于覺醒時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致牙齒磨損、斷裂、下頜疼痛，常伴有頭痛、面部疼痛及睡眠不規(guī)律等。患者常出現(xiàn)咀嚼肌疲勞、壓痛、功能異常及肌肉緊張性疼痛。臨床可見患者咬肌、翼外肌、二腹肌區(qū)疼痛，偶見咬肌肥大，甚至伴發(fā)頸、背部肌肉的疼痛。部分患者甚至可出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及晨起時(shí)頭痛[13]。

5 抗抑郁劑所致磨牙癥的診斷

患者既往無磨牙癥病史，在應(yīng)用抗抑郁劑后出現(xiàn)磨牙癥，表現(xiàn)為：患者自我感知或他人告知有睡眠時(shí)磨牙和(或)緊咬牙；或者覺醒時(shí)存在無意識(shí)的磨牙和(或)牙齒緊咬；咀嚼肌有緊張、疲勞感、僵硬或酸痛不適，下頜僵硬或疲勞，牙齒敏感；或者口腔檢查發(fā)現(xiàn)：牙齒或修復(fù)體有磨耗，主動(dòng)緊咬時(shí)咀嚼肌肥大，顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響或絞鎖[2，14]。停用抗抑郁劑或減少劑量，或加用丁螺環(huán)酮等藥物治療后磨牙癥狀消失。

6 抗抑郁劑所致磨牙癥的治療

6.1停用致病藥物或減少劑量 Garrett等[7]復(fù)習(xí)46例抗抑郁劑所致磨牙癥患者文獻(xiàn)資料，在干預(yù)措施中，停藥20例，減少劑量7例，經(jīng)處理后磨牙癥消失。Chang等[15]報(bào)道1例72歲女性抑郁障礙患者，應(yīng)用文拉法辛150 mg/d治療3周后出現(xiàn)磨牙癥，換用度洛西汀3周內(nèi)逐漸消失。

6.2丁螺環(huán)酮 丁螺環(huán)酮是一種5-HT1A受體部分激動(dòng)劑，具有突觸前D2/D3受體拮抗作用，可增加腹側(cè)被蓋區(qū)的DA能神經(jīng)元放電，從而減輕藥物引起的磨牙癥[16-17]。已有多例抗抑郁劑所致磨牙癥應(yīng)用丁螺環(huán)酮治療有效的報(bào)道[18-21]。丁螺環(huán)酮每次5～10 mg，每日3次是緩解抗抑郁劑所致磨牙癥的一線治療，尤其是對于不能耐受抗抑郁劑減量或停藥的患者[7]。

6.3坦度螺酮 坦度螺酮是一種5-HT1A受體部分激動(dòng)劑，其對DAD2受體作用較丁螺環(huán)酮弱。Kishi等[22]報(bào)道1例81歲男性抑郁障礙患者應(yīng)用帕羅西汀10 mg/d治療，漸增至30 mg/d治療，21天后抑郁癥狀控制良好，但出現(xiàn)夜間磨牙癥，加用坦度螺酮10 mg，每日3次治療，1周內(nèi)磨牙癥狀消失。

6.4曲唑酮 曲唑酮是一種5-HT受體拮抗/再攝取抑制劑(SARIs)，可阻斷5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)對5-HT的再攝取，且對5-HT2A及5-HT2C受體具有拮抗效應(yīng)，其5-HT2A拮抗效應(yīng)可與5-HT刺激5-HT1A受體所產(chǎn)生的效應(yīng)聯(lián)合，增加DA的釋放，從而減輕藥物引起的磨牙癥。Grinshpoon等[23]報(bào)道1例34歲男性雙相Ⅱ型障礙患者，應(yīng)用卡馬西平800 mg/d、氯硝西泮2.5 mg/d、艾司西酞普蘭20 mg/d治療出現(xiàn)夜間磨牙癥，應(yīng)用曲唑酮10天內(nèi)增至200 mg/d 睡前服用，夜間磨牙癥狀明顯減輕，停用艾司西酞普蘭，將曲唑酮減至150 mg/d，接下來8個(gè)月患者一直服用卡馬西平800 mg/d、佐匹克隆7.5 mg/d、曲唑酮150 mg/d，患者精神癥狀穩(wěn)定，未再出現(xiàn)磨牙癥狀。

6.5加巴噴丁 加巴噴丁是一種抗驚厥藥物，通過阻斷腦部電壓依賴性鈉通道及潛在的γ-氨基丁酸反應(yīng)發(fā)揮作用。Brown等[24]報(bào)道加巴噴丁治療文拉法辛所致磨牙癥1例，系50歲男性雙相Ⅰ型障礙患者應(yīng)用文拉法辛37.5 mg，每日2次，1周后增至75 mg，每日2次，合并丙戊酸鈉1 500 mg/d、氯硝西泮0.5 mg/d、奧美拉唑20 mg/d，在應(yīng)用文拉法辛治療數(shù)天后，出現(xiàn)焦慮、震顫、失眠及磨牙，加用加巴噴丁300 mg/d治療失眠及焦慮，4周后，焦慮、震顫、失眠及磨牙癥狀均消失。Soyata等[25]報(bào)道1例43歲女性患者應(yīng)用氟西汀20 mg/d治療出現(xiàn)磨牙癥及不寧腿綜合征，應(yīng)用丁螺環(huán)酮10 mg，每日2次，治療2周無效，加用加巴噴丁150 mg/d，漸增至300 mg，睡前服用，4天后夜間磨牙及不寧腿綜合征消失。Madani等[26]進(jìn)行的單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，加巴噴丁治療夜間磨牙癥有效，且可改善患者的睡眠質(zhì)量。加巴噴丁治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機(jī)制未明，可能與其延長深睡眠期，縮短覺醒期，抗驚厥作用或抑制谷氨酸釋放有關(guān)[25]。

6.6阿立哌唑 咀嚼運(yùn)動(dòng)由中腦皮質(zhì)束的DA能神經(jīng)元控制，其抑制自發(fā)性運(yùn)動(dòng)，5-HT抑制該部位的DA引發(fā)肌肉重復(fù)性收縮出現(xiàn)磨牙癥[19]，5-HT1A自身及異源受體激活可降低5-HT抑制中腦皮質(zhì)束DA的活動(dòng)，從而抑制自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。阿立哌唑是一種D2/D3部分激動(dòng)、5-HT1A受體部分激動(dòng)及5-HT2A受體拮抗劑，其對DA受體的部分激動(dòng)及對5-HT1A受體激動(dòng)作用較對5-HT2A受體拮抗占優(yōu)勢[27]。Oulis等[27]報(bào)道1例63歲女性強(qiáng)迫障礙患者，近5年服用氟西汀40 mg/d治療，因強(qiáng)迫癥狀惡化改為艾司西酞普蘭治療，6周內(nèi)增至60 mg/d，出現(xiàn)磨牙癥，減為40 mg/d，4周后磨牙癥狀無改善，且出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀惡化，換用氟西汀60 mg/d治療，4周后磨牙癥狀仍存在，加用阿立哌唑10 mg/d治療，1周內(nèi)磨牙癥狀消失。提示低劑量阿立哌唑可用于SSRIs所致磨牙癥的治療。

6.7喹硫平 喹硫平是一種二苯并噻氮卓類衍生物，其對5-HT2受體阻斷作用強(qiáng)于D2受體，其對5-HT2受體親和力較高，對5-HT1A及D2受體親和力居中，對D1受體親和力較低。Zandifar等[28]報(bào)道5例抑郁障礙患者，應(yīng)用SSRIs治療導(dǎo)致磨牙、頜部肌張力障礙、靜坐不能及失眠，應(yīng)用低劑量喹硫平(25～50 mg/d)治療，癥狀緩解，可繼續(xù)應(yīng)用SSRIs治療。喹硫平治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機(jī)制可能與其對5-HT2受體的拮抗作用有關(guān)。

6.8電休克 Miyaoka等[29]報(bào)道電休克治療抗抑郁劑所致磨牙癥1例，系61歲女性伴有精神病性癥狀的抑郁障礙患者，應(yīng)用氟伏沙明100 mg/d治療1月，抑郁癥狀改善輕微，且在用藥3周后出現(xiàn)磨牙癥狀，應(yīng)用坦度螺酮60 mg/d治療2周無效，因患者抑郁癥狀嚴(yán)重，應(yīng)用電休克治療，繼續(xù)應(yīng)用氟伏沙明100 mg/d及坦度螺酮60 mg/d治療，每周做3次電休克，治療6次后，患者抑郁癥狀及磨牙癥狀均明顯改善，出院時(shí)，磨牙癥狀消失。電休克治療抗抑郁劑所致磨牙癥的機(jī)制未明，文獻(xiàn)報(bào)道，電休克可降低腦部去甲腎上腺素敏感腺苷酸環(huán)化酶的敏感性，引起β腎上腺素受體下調(diào)[30]；也可預(yù)防氟哌啶醇引起DA受體超敏、腦部5-HT 激活及5-HT受體敏化[29]。Ishihara等[31]認(rèn)為5-HT1A受體敏化是電休克治療有效的重要機(jī)制。本例提示，對于抗抑郁劑所致磨牙癥患者經(jīng)其他治療無效，可考慮電休克治療。

抗抑郁劑導(dǎo)致磨牙癥的發(fā)生率為14.0%，幾乎所有抗抑郁劑均可引起，發(fā)生者年齡較大。多發(fā)生于應(yīng)用抗抑郁劑治療后3～4周，也有在應(yīng)用多年后出現(xiàn)。磨牙癥不僅會(huì)導(dǎo)致牙齒損傷和口頜面肌肉疼痛，還與胃食管反流病及夜間血壓升高相關(guān)，甚至影響患者及其同住者的睡眠及生活質(zhì)量，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，及時(shí)識(shí)別，及時(shí)處理。關(guān)于抗抑郁劑所致磨牙癥的治療，經(jīng)停用抗抑郁劑或減少劑量，加用丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、曲唑酮、加巴噴丁、阿立哌唑、喹硫平或電休克治療可獲緩解。