PCT 和TLR 在膿毒血癥中的診斷及預(yù)后評估價(jià)值

肖 曦，鄧 勝

（湖南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南長沙410016）

膿毒血癥是指由感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)[1]。全球每年膿毒血癥患者3 100 萬例，且以1.5%～8.0%/年的速度急速上升[2]。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒血癥病死率已超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)室非心臟病患者死亡的主要原因[3]。我國一項(xiàng)多中心研究數(shù)據(jù)顯示，重癥監(jiān)護(hù)室中嚴(yán)重膿毒血癥發(fā)生率為37.30%，死亡率高達(dá)33.5%[4]。因此，早期診斷膿毒血癥并預(yù)測預(yù)后對提高療效、改善預(yù)后至關(guān)重要，但目前尚缺少統(tǒng)一的膿毒血癥有效生物學(xué)標(biāo)志物。降鈣素原（PCT）是一種新型炎癥指標(biāo)，在中重度感染性疾病中升高，尤以膿毒血癥最為明顯，具有一定診斷價(jià)值，但對預(yù)后評估的價(jià)值尚不十分清楚[5]。Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLRs）是一種免疫相關(guān)蛋白，可識別病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲等多種病原微生物相關(guān)分子模式，在啟動(dòng)固有免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，其中以TLR2 和TLR4 表達(dá)較為廣泛[6]。研究發(fā)現(xiàn)，TLRs 在膿毒血癥炎性反應(yīng)中占有重要地位，但具體價(jià)值尚未明確[7]。本研究選取2017 年11 月—2019 年11 月本院診治的360 例感染性疾病患者，其中 90 例為膿毒血癥，探討 PCT、TLR2 和 TLR4 對膿毒血癥的診斷及預(yù)后評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 感染性疾病患者360 例，根據(jù)《2001 年國際膿毒血癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)》，分為膿毒血癥組90 例和非膿毒血癥組270 例。膿毒血癥組中男性54 例，女性 36 例，平均年齡 52.78±8.91 歲；非膿毒血癥組中男性175 例，女性95 例，平均年齡53.12±9.17 歲。另選同期健康體檢者100 例作為正常對照組，其中男性60 例，女性40 例，平均年齡52.47±8.52 歲。三組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲者；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；（3）近半年使用免疫抑制劑者；（4）臨床資料不完整者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集：抽取正常對照組（入組當(dāng)天）、非膿毒血癥組（治療前）和膿毒血癥組（治療前后）空腹靜脈血3 mL，離心取血清各分2 份，其中1 份即時(shí)作PCT 檢測，另1 份儲存于-80℃冰箱，待標(biāo)本集齊后做 TLR2、TLR4 檢測。

1.2.2 血清PCT 檢測：采用諾唯贊多通道干式熒光免疫分析儀AFS2000A 及其配套試劑盒，以量子點(diǎn)熒光免疫法檢測血清PCT，檢測低限值為0.02 ng/mL。嚴(yán)格參照說明書操作。

1.2.3 血清TLR2、TLR4 檢測：以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TLR2 和TLR4，雷杜RT-6100 酶標(biāo)儀，試劑盒（上海生工生物工程股份有限公司），于450 nm 波長處測量各孔光密度值。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，光密度值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算血清TLR2、TLR4 水平。所有操作均嚴(yán)格參照說明書執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以描述，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線（ROC），分析血清 PCT、TLR2、TLR4 對膿毒血癥的診斷及預(yù)后預(yù)測價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較 正常對照組、非膿毒血癥組和膿毒血癥組血清PCT、TLR2及 TLR4 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膿毒血癥組高于非膿毒血癥組，非膿毒血癥組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較

2.2 血清PCT、TLR2 及TLR4 對膿毒血癥的診斷價(jià)值 ROC 曲線顯示，血清 PCT、TLR2 及 TLR4 均可診斷膿毒血癥（P＜0.05），三者聯(lián)合的效果最佳（P＜0.05），診斷敏感度為85.9%，特異度為87.3%。見圖1、表 2。

圖1 血清PCT、TLR2 及TLR4 診斷膿毒血癥的ROC 曲線圖

表2 血清PCT、TLR2 及TLR4 對膿毒血癥的診斷價(jià)值

2.3 膿毒血癥治療前后血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較 與治療前比較，治療后膿毒血癥患者血清PCT、TLR2 及TLR4 水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 存活組和死亡組血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較 膿毒血癥患者28 天內(nèi)病死32 例（死亡組），存活58 例（存活組）；與存活組比較，死亡組血清PCT、TLR2 及TLR4 水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 4。

表3 膿毒血癥治療前后血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較

表4 存活組與死亡組血清PCT、TLR2 及TLR4 水平比較

2.5 血清PCT、TLR2 及TLR4 水平對膿毒血癥預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線顯示，血清PCT、TLR2 及TLR4 水平均可預(yù)測膿毒血癥預(yù)后（P＜0.05），三者聯(lián)合的效果最佳（P＜0.01），敏感度為85.4%，特異度為88.5%。見圖2、表5。

圖 2 血清 PCT、TLR2 及TLR4 預(yù)測膿毒血癥預(yù)后的ROC 曲線圖

表5 血清PCT、TLR2 及TLR4 水平對膿毒血癥預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

膿毒血癥是臨床常見危重癥之一，可誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等，嚴(yán)重威脅患者生命健康，及時(shí)診斷膿毒血癥并判斷預(yù)后，進(jìn)而采取有效治療措施對提高患者生存率十分重要[8]。PCT 是一種無激素活性的糖蛋白，較為穩(wěn)定，基本不受免疫功能缺陷和糖皮質(zhì)激素影響，在內(nèi)毒素或炎性因子等刺激下迅速生成，6～8 h 達(dá)到峰值，持續(xù) 12～48 h，感染控制后2～3 d 迅速下降，可作為診斷膿毒血癥的指標(biāo)[9]。在本研究中，膿毒血癥組、非膿毒血癥組、正常對照組血清PCT 水平依次降低，ROC 曲線分析提示其可診斷膿毒血癥（P＜0.05），但敏感度和特異度較低，分別為68.4%和65.2%。在膿毒血癥患者中，死亡組血清PCT 水平高于存活組，ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)血清PCT 可預(yù)測膿毒血癥患者的預(yù)后（P＜0.05），但敏感度和特異度較低，分別為62.4%和60.7%，因此難以作為膿毒血癥預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

當(dāng)病原微生物侵入機(jī)體時(shí)，固有免疫細(xì)胞通過表面模式識別受體（PRRs）識別病原微生物相關(guān)分子模式（PAMPs），并將信號傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，以發(fā)揮抗感染作用，同時(shí)吞噬細(xì)胞通過吞噬作用直接殺死并清除病原微生物。TLR2 和TLR4是近年感染性疾病中研究較多的PRRs，當(dāng)它們與PAMPs 結(jié)合后快速啟動(dòng)致病因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引起炎性介質(zhì)釋放，在抗感染中發(fā)揮重要作用，但具體臨床價(jià)值尚不明確[10]。本研究結(jié)果顯示，膿毒血癥組、非膿毒血癥組、正常對照組血清TLR2 和TLR4水平依次降低，在膿毒血癥死亡組血清TLR2 和TLR4 水平明顯高于存活組；ROC 曲線分析顯示，TLR2 和TLR4 單獨(dú)檢測對膿毒血癥診斷和預(yù)后預(yù)測均具有一定價(jià)值（P＜0.05），但敏感度和特異度較低，不推薦作為獨(dú)立檢測指標(biāo)。將PCT、TLR2 和TLR4 三者聯(lián)合檢測，診斷膿毒血癥的敏感度、特異度分別升至85.9%和87.3%。預(yù)測預(yù)后的敏感度、特異度分別升至85.4%和88.5%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者治療后血清PCT、TLR2 和TLR4 水平明顯低于治療前，提示三者可作為膿毒血癥療效評估的指標(biāo)。

綜上所述，PCT 和TLR 在膿毒血癥中異常高表達(dá)，對診斷、治療評估及預(yù)測預(yù)后均具有一定價(jià)值，三者聯(lián)合檢測效果更佳。