內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)在消化道早期癌治療中的臨床價(jià)值

消化道早期癌（Early gastric cancer）包括處于早期的食道癌、胃癌及大腸癌，是指病變浸潤(rùn)深度局限于粘膜層，不超過(guò)粘膜下層，包括食道、胃腸粘膜的高級(jí)別瘤變、粘膜內(nèi)癌、原位癌。消化道早期癌易進(jìn)展，且發(fā)病早期缺乏特異性癥狀，容易被患者忽視，故消化道惡性腫瘤患者診斷時(shí)往往已經(jīng)處于中晚期，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，使死亡率增加，生活質(zhì)量急劇下降，因此早期診斷及治療消化道早期癌尤為重要，能夠顯著改善患者預(yù)后[1～3]。一直以來(lái)，常規(guī)外科手術(shù)是消化道早期癌的傳統(tǒng)治療方法，但它對(duì)正常生理機(jī)能影響較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，圍手術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，相對(duì)而言，微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）能最大程度地保護(hù)消化道，維護(hù)其完整性，減少創(chuàng)傷及其他并發(fā)癥，具有完整切除率高及術(shù)后復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為消化道早期癌的主流治療方式，但其療效及安全性仍存在爭(zhēng)議[4～6]。本研究旨在評(píng)估ESD 及外科手術(shù)治療消化道早期癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年1月～2019年12月收治的96 例確診為消化道早期癌患者的臨床資料，按治療方式分為外科組（36 例）及ESD 組（60 例）。外科組中男23 例，女13 例；年齡31～81歲，平均（55.48±7.62）歲；其中胃病變12 例，食道病變10 例，腸道病變14 例；病變直徑1.4～4.2cm，平均（2.40±0.66）cm。ESD 組中男36 例，女24 例；年齡27～75 歲，平均（57.54±6.69）歲；其中胃病變10 例，食道病變8 例，腸道病變42 例；病變直徑1.2～4.1cm，平均（2.26±0.78）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為消化道早期癌者[7]；②凝血功能正常者；③無(wú)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)及外科手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；②合并其他惡性腫瘤者；③長(zhǎng)期服用非甾體類藥物者；④嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，外科組采取常規(guī)外科手術(shù)治療，絕大部分為開腹手術(shù)，小部分為腹腔鏡手術(shù)，具體選擇由醫(yī)生與家屬溝通后決定，原則上保證在距離腫瘤上、下邊界各至少5cm 處將病灶完整切除，切除完成后用吻合器采取相關(guān)術(shù)式進(jìn)行殘存消化道重建，關(guān)閉創(chuàng)口并常規(guī)置管引流。ESD 組采取ESD 治療，患者均在靜脈麻醉下進(jìn)行。利用NBI 內(nèi)鏡仔細(xì)觀察確定病灶邊界，使用Dual刀在距離腫瘤5mm 外緣進(jìn)行邊界標(biāo)記。將100ml生理鹽水與4ml 靛胭脂混合后，與玻璃酸鈉注射液按2∶1 的比例配制成注射液，在標(biāo)記點(diǎn)外緣行粘膜下注射，使病灶充分隆起。應(yīng)用Dual 刀沿標(biāo)記點(diǎn)對(duì)病變行粘膜下切開。根據(jù)病灶部位、形態(tài)等選用Dual 刀或IT2 刀等沿粘膜下層逐步剝離，直至將整塊病變組織完整切除，剝離過(guò)程中據(jù)粘膜隆起情況適時(shí)追加粘膜下注射。病灶完全剝離后使用熱活檢鉗或粘膜切開刀電凝消除創(chuàng)面的裸露血管，當(dāng)創(chuàng)面較大或?qū)哟屋^深時(shí)使用金屬鈦夾夾閉術(shù)口，兩組均將術(shù)后標(biāo)本送病理科由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生行病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.3.2 并發(fā)癥 包括切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔、肺部感染等。

1.3.3 記錄治療效果及患者滿意度 治療效果主要包括整塊切除率、完全切除率和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間）。整塊切除率指一次性完整切除病灶的比率；完全切除率指切除后腫瘤組織標(biāo)本水平及垂直切緣均無(wú)腫瘤組織殘留，且不存在淋巴結(jié)、脈管浸潤(rùn)的比率；患者滿意度按照患者主觀感受分為滿意、一般、不滿意3 級(jí)評(píng)定。

1.3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)率 以預(yù)約門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，ESD 組患者于術(shù)后3、12 個(gè)月各復(fù)查1 次胃鏡或腸鏡，之后每年復(fù)查1 次，根據(jù)內(nèi)鏡和/或組織病理學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估是否存在復(fù)發(fā)。外科組患者每年門診復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡、腹部CT。

1.3.5 病理結(jié)果 ESD 術(shù)前、術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)分析其一致性及有無(wú)病理升級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥比較ESD 組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于外科組，住院費(fèi)用少于外科組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于外科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者滿意度比較ESD 組均行ESD 術(shù)完整切除，5 例因術(shù)中穿孔或瘢痕改為內(nèi)鏡下粘膜分片切除術(shù)，整塊切除率為91.7%（55/60），2 例術(shù)后病理提示有切緣陽(yáng)性或者脈管浸潤(rùn)加做外科手術(shù)，完全切除率為96.7%（58/60），外科組整塊切除率及完全切除率均為100.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ESD 組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于外科組，患者滿意度高于外科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

2.3 ESD 治療術(shù)前、術(shù)后標(biāo)本病理比較60 例消化道早期癌患者行ESD 治療，術(shù)前高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變56 例，重度不典型增生4 例，ESD 術(shù)后標(biāo)本病理中4 例伴有黏膜內(nèi)癌，2 例浸潤(rùn)性癌，術(shù)前活檢與術(shù)后病理總符合率為90.0%（54/60）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥比較

表2 兩組治療效果、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

在我國(guó)，消化系統(tǒng)惡性腫瘤高發(fā)，食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌已位居惡性腫瘤前五位，若能識(shí)別早期癌變或者癌前病變并進(jìn)行有效治療，患者5年生存率將顯著提高。當(dāng)前關(guān)于消化道早期癌治療方案的選擇，不少學(xué)者認(rèn)為外科手術(shù)能獲得更為良好的術(shù)野，使得整個(gè)病灶切除操作更為精確，大幅減少了病灶殘留所致的術(shù)后復(fù)發(fā)，但無(wú)論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)，均存在較大的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)效果欠理想，同時(shí)長(zhǎng)期并發(fā)癥也影響手術(shù)療效，制約患者生活質(zhì)量的改善。近年來(lái)，隨著人們醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平的提高及內(nèi)鏡器械和治療技術(shù)的不斷研發(fā)、發(fā)展，對(duì)于消化道早期癌的治療提出更高的要求，在根除治療腫瘤獲得術(shù)后長(zhǎng)期生存率的同時(shí)，盡可能保存正常的胃腸道解剖及功能，從而提高患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)符合外科微創(chuàng)理念，它能夠完整剝離病灶，真正達(dá)到組織學(xué)上的治愈性切除，取得了較為理想的結(jié)果[8～10]。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，本研究對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，ESD 組均較外科組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且ESD組患者滿意度較高，與國(guó)內(nèi)黃顯光[11]、吳賀華等[12]研究相似，這是因?yàn)橥饪剖中g(shù)創(chuàng)傷大，破壞了胃腸道正常解剖及生理功能，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢[13]。

在治療效果方面，國(guó)內(nèi)杜靜等[14]研究顯示ESD治療消化道早期癌和癌前病變的完整切除率達(dá)87.9%，治愈性切除率達(dá)86.8%；國(guó)外學(xué)者Toyonaga等[15]的研究提示，ESD 治療消化道早期癌的術(shù)后治愈性切除率高達(dá)85.4%，完整切除率達(dá)97.2%。本研究中與外科組比較，ESD 組有2 例患者存在水平或者垂直切緣的腫瘤組織殘留或者脈管浸潤(rùn)，未達(dá)完全切除，完全切除率為96.7%（58/60），外科組完全切除率為100.0%；ESD 組5 例因術(shù)中穿孔或者瘢痕改為內(nèi)鏡下粘膜分片切除術(shù)，整塊切除率為91.7%（55/60），外科組整塊切除率為100.0%，兩組完全切除率與整塊切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究術(shù)后隨訪中ESD 組復(fù)發(fā)1 例，而外科組無(wú)復(fù)發(fā)病例，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果表明，ESD 與外科手術(shù)在消化道早期癌病灶清除方面治療效果相當(dāng)。

在治療安全性方面，出血和穿孔是ESD 的最常見并發(fā)癥，有研究表明不同部位和不同大小病變ESD 治療的出血和穿孔發(fā)生率不同[16]；蘇惠等[17]報(bào)道210 例早期結(jié)直腸癌ESD 切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.5%，術(shù)中穿孔發(fā)生率為5.2%，無(wú)遲發(fā)性穿孔病例；薛麟等[18]報(bào)道186 例早期上消化道腫瘤ESD治療術(shù)中穿孔發(fā)生率為3.57%，未出現(xiàn)遲發(fā)性出血和穿孔病例。本研究ESD 組術(shù)中穿孔患者共5 例，經(jīng)金屬鈦夾縫閉處理后，無(wú)術(shù)后穿孔病例發(fā)生，出血和穿孔發(fā)生率與上述研究相似，ESD 組術(shù)后穿孔和出血發(fā)生率與外科組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在總并發(fā)癥發(fā)生率方面，ESD 組低于外科組，主要原因與外科術(shù)后感染發(fā)生率較高相關(guān)。

在ESD 術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致性問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果差異較大，滕國(guó)鑫等[19]研究提示胃腸道早期癌術(shù)前鉗取活檢與術(shù)后ESD 病理診斷符合率為83.84%；袁嬡等[20]報(bào)道內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療69 例食管早期癌的術(shù)前活檢和術(shù)后病理符合率僅為69.57%。本研究中消化道早期癌術(shù)前活檢與ESD 術(shù)后病理總符合率為90.0%（54/60），術(shù)前和術(shù)后病理符合率較高，可能原因?yàn)椋菏紫刃g(shù)前活檢均基于NBI 結(jié)合放大內(nèi)鏡精準(zhǔn)取材；其次術(shù)后病理標(biāo)本處理的整個(gè)過(guò)程中注重與病理科醫(yī)生交流，內(nèi)鏡醫(yī)師及病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與能力直接影響病理結(jié)果的判讀；另一關(guān)鍵性前提是，所有ESD 治療入組病例術(shù)前均選擇腹部增強(qiáng)CT 和超聲內(nèi)鏡檢查，在基本排除浸潤(rùn)性癌的前提下開展ESD 治療。值得注意的是，本組有2 例術(shù)后病理為浸潤(rùn)癌，故在開展ESD 前做好充足術(shù)前評(píng)估的同時(shí)，需重視病理檢查的指導(dǎo)性意義。

綜上所述，在消化道早期癌的治療上，ESD 和外科手術(shù)臨床療效與安全性相當(dāng)，但ESD 手術(shù)住院時(shí)間短、治療成本低，能減輕患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者生活質(zhì)量等。隨著ESD 手術(shù)操作培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的成立，ESD 專用器械的不斷創(chuàng)新及改良， ESD 治療消化道早期癌具有更加廣闊的臨床應(yīng)用前景。