基于COVID-19疫情防控期間高等醫(yī)學院校對全科醫(yī)學教育模式改革初探

余超，潘濤，王沛，顧勤

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

戊戌年末，庚子年初始，新型冠狀病毒COVID-19(Corona Virus Disease 2019)疫情在中國湖北武漢爆發(fā)，時值春節(jié)長假，有全國蔓延之勢，黨中央、國務(wù)院高度重視，采取了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)舉措，針對疫情特點，全國人民積極響應(yīng)號召，上下一心，利用長假契機有效隔離，阻斷疫情蔓延，目前已初見成效。各地中小學及高校開學在即，教育部部署開展教育系統(tǒng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控應(yīng)急預(yù)案工作，要求各地有關(guān)高校要高度重視疫情防控工作，切實把思想和行動統(tǒng)一到習近平總書記重要指示精神和黨中央、國務(wù)院部署上來，“烏云遮不住升起的太陽，疫情擋不住春天的來臨”。在教育部致全國大學生的一封信中提到“做‘修行者’，宅其身，抱道行。萬物得其本者生，百事得其道者成。在網(wǎng)絡(luò)資源平臺上自主專業(yè)學習和自我提升，做到停課不停學，學習不延期；通過師生線上切磋琢磨、教學相長”，為此，南京中醫(yī)藥大學積極配合防疫工作，開展個性化線上教學，為同學保駕護航。

南京中醫(yī)藥大學創(chuàng)建于1954年，做為全國建校最早的高等中醫(yī)藥院校之一，是江蘇省人民政府與國家中醫(yī)藥管理局共建高校，學校于2017年入圍國家“雙一流”建設(shè)高校和江蘇高水平大學建設(shè)高校，2018年成為教育部和江蘇省共建“雙一流”建設(shè)高校。被譽為中國“高等中醫(yī)教育的搖籃”。全科醫(yī)學教研室隸屬南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，中醫(yī)全科醫(yī)學學科自2004年創(chuàng)建以來，一直積極追蹤學科發(fā)展最新動態(tài)，2011年設(shè)立中醫(yī)學(全科醫(yī)學)碩士點并獲國家批準，2012年正式招收碩士研究生。中醫(yī)全科醫(yī)學具有其獨特的態(tài)度、技能和知識體系，為了能讓醫(yī)學生畢業(yè)以后真正成為有志于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事基層醫(yī)療保健的中醫(yī)應(yīng)用型人才，我們需要在實踐中不斷改革和完善其培養(yǎng)模式和評價體系，探索一條具有我校特色的中醫(yī)全科醫(yī)學的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)道路。

全科醫(yī)學是20世紀60年代以后在發(fā)達國家逐步發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學理念與醫(yī)療服務(wù)模式。中醫(yī)全科醫(yī)學是一門“基層醫(yī)學”，它以全科醫(yī)學為核心，結(jié)合中醫(yī)學理念與特色，以中醫(yī)整體觀和辨證論治理論為指導，運用中西醫(yī)實用診療技術(shù)，強調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)進行健康照顧，為個人、家庭和社區(qū)提供全面、適宜的醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理。中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展，符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路，順應(yīng)了我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和居民健康需求的變化。疫情防控期間，教研室根據(jù)不同專業(yè)不同年級學生，擬定網(wǎng)絡(luò)個性化教學方案，做到停課不停學，學習不延期，并探索一條新型教學模式改革之路。

1 我國高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀

20世紀80年代末，我國引入全科醫(yī)學概念后，缺乏一套完整的全科醫(yī)學培訓教學體系，當前我國醫(yī)學院校承擔全科醫(yī)學課程的專職教師不到5% ，全科醫(yī)生培訓基地也大多借助其他?？茙熧Y培養(yǎng)全科醫(yī)生，這些師資有50%以上沒有接受過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。但全科醫(yī)學的效用隨著醫(yī)改的推進逐漸凸顯[1]。一項針對我國內(nèi)地128所醫(yī)學院校的調(diào)查結(jié)果顯示，截止到2010年底，共有63所院校開設(shè)了全科醫(yī)學課程，理論授課平均30個學時；其中28所院校為必修或必選課程，其余為選修課程；另外，其中僅有12所院校開設(shè)了社區(qū)實習課，平均4個學時[2]。授課形式單一、課時限制，學生們?nèi)狈ι鐓^(qū)實踐體驗。從我國基層醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀來看，對于高等醫(yī)學院校畢業(yè)生主動前去就業(yè)吸引力較低，鑒于對全科醫(yī)學了解認識不足、學制長、從業(yè)環(huán)境差、社會地位及收入水平偏低、面子工程等因素，大多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生把二、三級醫(yī)院做為就業(yè)首選，長期以此造成基層醫(yī)療機構(gòu)人員不足，分配不均，無法吸納高學歷、具有專業(yè)醫(yī)學背景的社區(qū)醫(yī)生，一些本科生高不成低不就，出現(xiàn)醫(yī)學教育錯位和資源浪費的現(xiàn)象。鑒于我國經(jīng)濟、教育發(fā)展的實際情況和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，現(xiàn)階段不可能完全照搬國外模式作為我國培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要形式[3]。在探求符合中國國情的全科醫(yī)學教育模式方面仍存在諸多亟待解決的問題。

2 全科醫(yī)學的傳統(tǒng)教學模式

全科醫(yī)學教育在我國尚處于探索階段，鑒于課時數(shù)有限，多數(shù)屬于限選(選修)課范疇，選課同學以大班合班為主，人數(shù)多在80～180人次。主要采用傳統(tǒng)LBL(Lecture- Based Learning)教學法，即“填鴨式”教育，教師為主體，講課為中心，采取大班全程灌輸式教學。受到種種客觀原因的制約，課堂中同學參與討論機會有限，缺乏社區(qū)實踐體驗，對于“全科醫(yī)學”仍處于概念了解層面。由于選課初期，同學常被“全科醫(yī)學”中“全”字吸引，但實際教學過程中發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學理論內(nèi)容，部分已在其他專業(yè)課程中有所涉及，甚至有些知識點涵蓋的廣度和深度不及專業(yè)課程，學生缺乏相應(yīng)知識整合的能力，“全”不等同于“多”，容易對這門學科形成 “拼湊、凌亂”的感受[2]。對全科醫(yī)學獨立的知識體系把握欠缺，學習過程中容易產(chǎn)生倦怠感。傳統(tǒng)教授方式導致同學主觀能動性發(fā)揮不足，缺乏主動學習積極性。因此，教學中我們也在不斷地研究和反思，在原有教學基礎(chǔ)上，希望能夠一定程度上激發(fā)同學主動學習和獨立思考能力。

3 疫情防控期間的多元化教學法

在COVID-19疫情防控重要階段，我們教研室也根據(jù)班級人數(shù)及專業(yè)特色擬定了新的教學方案?？紤]本學期以大班合班為主，單班教學最多人數(shù)達180人次，疫情當期，學生人數(shù)眾多，如何在完成日常大班教學基礎(chǔ)上，發(fā)揮同學主觀能動性，深入了解學習本課程，是我們遇到前所未有的難題。結(jié)合以往教學經(jīng)驗，我們采用網(wǎng)絡(luò)教學為主體，將以團隊為基礎(chǔ)的TBL(Team-Based Learning)與以授課為導向LBL教學法相結(jié)合，配合以問題為導向PBL(Problem-Based Learning)多模式教學法應(yīng)用于全科醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)教學課程中。具體實施步驟如下：首先，教師根據(jù)教學大綱擬定教案、PPT課件、短視頻、自測題等，授課前一周將上述教學資源上傳至南京中醫(yī)藥大學在線網(wǎng)絡(luò)教學平臺課程模塊中供同學參考。其次，讓同學們利用網(wǎng)絡(luò)教學平臺中教學資源自主學習，完成自測題，各TBL小組課前討論學習，將學習主導權(quán)還給學生，每個團隊成員積極參與，并記錄討論結(jié)果[4]。再次，結(jié)合以問題為導向的教學(PBL Problem-Based Learning)，采用在線直播方式教授、提煉重點內(nèi)容，提出問題，對于疑難問題，采用小組討論形成，圍繞問題開展網(wǎng)上收集信息資料，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。最后，教師對課程作總結(jié)，同學解決不了的疑難問題，由老師統(tǒng)一答疑。讓同學歷經(jīng)從單純“理解”到“理解—討論—應(yīng)用”的轉(zhuǎn)變。通過階段性學習及交流，采用網(wǎng)上調(diào)查問卷方式，進行教學反饋評價。

4 網(wǎng)絡(luò)教學反饋評價

采用騰訊問卷星程序，對180名選課同學展開網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，其中138名同學匿名參與線上問卷。具體內(nèi)容如下：(1)選擇以下更喜歡的教學方式？(a單純面授教學b學校在線教育綜合平臺c學校在線教育綜合平臺+直播+微信或QQ教學群d以上均有)；(2)線上學習是否開展順利？(a是b否)；(3)對線上學習是否滿意？(a很滿意b滿意c一般d不滿意)；(4)您認為全科醫(yī)學線上教學可否實現(xiàn)線下課程的學習效果？(a可以實現(xiàn)b基本能實現(xiàn)c不能夠?qū)崿F(xiàn))；(5)您認為全科醫(yī)學在線課程的優(yōu)勢是什么？(多選，a較面授方式而言，可激發(fā)自主學習能力b教學模式多樣c課程中參與互動機會多)；(6)畢業(yè)后您愿意從事基層醫(yī)療工作嗎？(a愿意b不愿意c不確定)；(7)您認為全科醫(yī)學教學有什么需要改進的地方或者有什么更好的建議？反饋結(jié)果：有45.65%(63/138)選擇單純面授教學，54.35%(75/138)選擇網(wǎng)絡(luò)或面授結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學；97.83%(135/138)認為可以順利開展網(wǎng)上學習，其中2名同學因為當?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)原因及1名同學境外時差問題開展不利；83.34%(115/138)同學對于網(wǎng)絡(luò)教學表示很滿意或滿意；0.72%(1/138)1名同學對網(wǎng)絡(luò)教學不滿意；92.03%(127/138)同學認為全科醫(yī)學線上教學可以或基本可以實現(xiàn)線下學習的效果。絕大多數(shù)同學認為全科醫(yī)學在線課程較面授而言，可激發(fā)自主學習能力，教學模式多樣及互動機會多。但在是否愿意畢業(yè)后從事基層醫(yī)療工作問題中，僅有38名(38/138)同學給出了愿意的選擇，超過72%的同學不愿意或者不明確未來是否愿意從事基層醫(yī)療。在最后開放題目中，同學反饋希望教學中能夠增加社區(qū)實踐課程，增加案例教學，進一步直觀了解社區(qū)醫(yī)療工作的內(nèi)容及模式。

5 總結(jié)

全科醫(yī)學教育在我國處于起步階段，習總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中強調(diào)要持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)及分級診療等制度的建設(shè)，推動公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機制。醫(yī)學院校如何根據(jù)所在的省市情況及高?，F(xiàn)有教育資源，積極開展適合地方醫(yī)學院校的全科醫(yī)學教育模式，讓醫(yī)學畢業(yè)生能夠積極投入基層醫(yī)療中，推動我國全科醫(yī)學教育科學、規(guī)范、健康地發(fā)展，仍是我們長期需要解決的問題[5]。

通過教學反饋，我們也發(fā)現(xiàn)以網(wǎng)絡(luò)為主體，結(jié)合多模式教學法，在此次疫情期間發(fā)揮了重要作用，開展實施尚為順利，絕大多數(shù)同學對于多元化網(wǎng)課教學表示滿意，認為可以同步實現(xiàn)線下教學效果，也表現(xiàn)出極高的自主學習熱情，把學習主動權(quán)及樂趣交還給同學，大大增加了思考、討論、互動時間，讓同學更容易融入課堂，拉近師生關(guān)系。過程中教學相長，教師在聽取反饋同時，也在不斷自我提升，充分了解學生的疑點、難點及學習需求。疫情下，雖然準備時間倉促，教學硬件及軟件仍需不斷更新，但依然取得了可喜的教學效果。這也為日后全科醫(yī)學教學改革提供了重要思路和寶貴經(jīng)驗。根據(jù)同學集中反饋的問題，我們也將進一步加強與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作，利用社區(qū)資源，針對全科醫(yī)學專業(yè)的學生及其他醫(yī)學生建設(shè)社區(qū)教學基地及教學中心。讓同學們加深對全科醫(yī)療的理解，掌握常見病、多發(fā)病同時，提高綜合素質(zhì)。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)也可以借助高校平臺及人才資源提高整體服務(wù)能力?！奥仿湫捱h兮，吾將上下而求索”，希望我們在教改同時能夠以學生為出發(fā)點，充分利用網(wǎng)絡(luò)教育資源，提升醫(yī)學教育質(zhì)量，真正為基層醫(yī)院輸送高質(zhì)量的全科醫(yī)生，加速分級診療制度建設(shè)，科學、全面、規(guī)范地發(fā)展全科醫(yī)學。