二眼白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中疼痛調(diào)查及分析

劉曉麗，郭震環(huán)

(江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州)

0 引言

白內(nèi)障是一種常見(jiàn)的眼病，是全球和我國(guó)主要的致盲原因之一，年齡相關(guān)性白內(nèi)障(老年性白內(nèi)障)為最常見(jiàn)的白內(nèi)障類型，多見(jiàn)于50歲以上的中、老年人。我國(guó)目前人口老齡化嚴(yán)重，故年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率明顯增高。多數(shù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者雙眼發(fā)病，需行手術(shù)治療[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者行第二眼手術(shù)時(shí)常訴較第一眼手術(shù)時(shí)疼痛明顯，即使是雙眼手術(shù)均由同一手術(shù)者，同樣麻醉，同樣手術(shù)器材及植入同型號(hào)人工晶體的情況下?，F(xiàn)使用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法(即痛尺)對(duì)一個(gè)月內(nèi)行雙眼白內(nèi)障手術(shù)的患者術(shù)中疼痛進(jìn)行分析，同時(shí)討論可能導(dǎo)致二眼白內(nèi)障手術(shù)較痛的原因。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選取2018年至2019年在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)的患者80例(男性49例，女性31例)，平均年齡(67±13)歲，80例均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，其中80例均在一月內(nèi)行第二眼白內(nèi)障手術(shù)(一次或二次入院)，平均間隔時(shí)間(13±10)天，雙眼均植入同一型號(hào)人工晶體，由同一醫(yī)生行白內(nèi)障超聲乳化加一期人工晶體植入手術(shù)。

1.2 排除方法

(1)除白內(nèi)障外伴有其他眼部疾病患者，如陳舊性虹膜炎，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高度近視等；(2)非年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(3)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者；(4)有嚴(yán)重的全身疾病患者；(5)溝通有障礙患者。

2 手術(shù)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3天術(shù)眼滴用日本參天公司左氧氟沙星滴眼液，一小時(shí)一次，一次一到兩滴。術(shù)前一天入院后給以淚道沖洗。

2.2 麻醉方法

表面麻醉，術(shù)前10分鐘給以愛(ài)爾康公司生產(chǎn)的5%的鹽酸丙美卡因滴眼液術(shù)眼滴三次，每次1-2滴，間隔5分鐘。

2.3 手術(shù)方法

設(shè)備：眼力健小白星超聲乳化儀。表面麻醉后給予5%聚維酮碘液局部消毒，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，約2點(diǎn)位置穿刺刀做角膜緣輔助切口，根據(jù)人工晶體的型號(hào)做約10點(diǎn)位置的3.0mm透明角膜或者角鞏緣切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體(最大負(fù)壓400mmhg，能量20%--30%)，注吸皮質(zhì)，前房注入透明質(zhì)酸鈉，人工晶體植入囊袋內(nèi)，注吸透明質(zhì)酸鈉，后囊拋光，水密切口。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，包扎術(shù)眼。

3 評(píng)測(cè)方法

3.1 術(shù)后患者送回病房后，用VAS評(píng)分即痛尺讓患者根據(jù)術(shù)中疼痛程度劃出自己的感覺(jué)位置(見(jiàn)圖1)。記錄患者疼痛評(píng)分。且并不告知患者第一次手術(shù)時(shí)所記錄的疼痛評(píng)分值。(1)對(duì)第一眼白內(nèi)障手術(shù)及第二眼白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)患者行雙眼白內(nèi)障手術(shù)不同疼痛評(píng)分范圍內(nèi)的人數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)對(duì)雙眼手術(shù)中疼痛評(píng)分增加和疼痛評(píng)分不變或降低的患者進(jìn)行分組，計(jì)算各組男女人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 兩眼手術(shù)疼痛評(píng)分比較

圖1 視覺(jué)模擬評(píng)分法

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者行雙眼白內(nèi)障手術(shù)不同疼痛評(píng)分范圍內(nèi)的人數(shù)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)雙眼手術(shù)中疼痛評(píng)分增加和疼痛評(píng)分不變或降低的患者進(jìn)行分組，計(jì)算各組男女人數(shù)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 80位患者第一眼疼痛評(píng)分同第二眼疼痛評(píng)分在不同區(qū)域的人數(shù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(Z=-5.354，P＜0.01)提示兩眼手術(shù)疼痛評(píng)分不同區(qū)域人數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明更多的患者認(rèn)為第二眼白內(nèi)障手術(shù)較第一眼更加疼痛(見(jiàn)表1)。

4.2 疼痛評(píng)分升高的49位患者同疼痛評(píng)分不變或者降低的31位患者男女人數(shù)行卡方檢驗(yàn)(χ2=0.899，P=0.343＞0.05)提示二眼手術(shù)疼痛評(píng)分變化與性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 手術(shù)疼痛評(píng)分變化的性別比較

5 討論

白內(nèi)障超聲乳化加一期人工晶體植入手術(shù)已經(jīng)普遍作為臨床上年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)治療方法。大多年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者雙眼發(fā)病，需先后行雙眼手術(shù)治療，臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)行雙眼白內(nèi)障手術(shù)的患者會(huì)表示第二次手術(shù)較疼。而且一般情況下，患者會(huì)選擇視力更差，情況更嚴(yán)重的眼睛第一次手術(shù)，因患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，覺(jué)得病情更輕的第二眼手術(shù)反而更加疼痛是因?yàn)獒t(yī)生的手術(shù)技巧和態(tài)度欠缺所致，造成一定誤解，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)患者滿意度降低。

本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)確實(shí)第二眼白內(nèi)障手術(shù)較第一眼疼痛增加，考慮白內(nèi)障手術(shù)的步驟中可能會(huì)引起患者疼痛的可能有：(1)做手術(shù)切口。(2)術(shù)中操作包括植入人工晶體時(shí)觸碰患者虹膜。(3)前房注入透明質(zhì)酸鈉或超乳及注吸時(shí)前房?jī)?nèi)壓力較高引起脹痛。而同一手術(shù)者，且手術(shù)操作熟練，因術(shù)中操作導(dǎo)致多數(shù)患者二眼疼痛增加的可能性較小。且若選擇視力較低，晶體核較硬的眼先手術(shù)，那么應(yīng)該第一眼手術(shù)更為疼痛。故現(xiàn)對(duì)第二眼手術(shù)疼痛程度增加的因素進(jìn)行進(jìn)一步分析。疼痛是一種與機(jī)體組織損傷相關(guān)聯(lián)的肢體感覺(jué)或情感體驗(yàn)，是生理，知覺(jué)和情感的整合。同一患者，同一術(shù)者從理論上說(shuō)患者的疼痛感知和不舒適是一致的[2]。而患者感覺(jué)第二眼稍痛的原因考慮：(1)生理原因：疼痛被認(rèn)為是與炎癥密切相關(guān)的[3]。最新研究發(fā)現(xiàn)，第一只眼睛行白內(nèi)障手術(shù)后對(duì)側(cè)眼的房水中檢測(cè)到明顯升高的Mcp-1分子(單核細(xì)胞趨化蛋白)，可能表明手術(shù)后引起了對(duì)側(cè)眼的一種交感樣眼炎表現(xiàn)[3]。Jiang L等曾證明白內(nèi)障手術(shù)時(shí)房水中Mcp-1的表達(dá)水平與疼痛呈正相關(guān)[4]。故第二眼手術(shù)會(huì)更痛一些。曾有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)，正常房水中也檢測(cè)到Mcp-1 分子，可能由葡萄膜組織產(chǎn)生，但濃度很低，而內(nèi)眼手術(shù)后雙眼房水中Mcp-1 分子濃度明顯增加。但是術(shù)后增加的程度，持續(xù)時(shí)間，及各時(shí)間階段濃度變化還有待進(jìn)一步檢測(cè)?？筛鶕?jù)其結(jié)果更好的選擇第二眼白內(nèi)障手術(shù)的時(shí)間而減輕患者的疼痛感。(2)心理因素：患者行第一眼手術(shù)時(shí)，因?qū)Π變?nèi)障手術(shù)不了解，術(shù)前基本都比較緊張，害怕手術(shù)疼痛及手術(shù)各種意外等。而術(shù)前的適度緊張有利于提高患者手術(shù)中的配合度并使痛閾提高[5]。故多數(shù)患者第一次白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束后表示不疼痛，或者沒(méi)有想象中那么疼痛，手術(shù)滿意度較高。而第二眼白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，由于第一眼手術(shù)疼痛不嚴(yán)重的記憶，或者時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)第一眼手術(shù)疼痛已經(jīng)部分遺忘，或者因有一次手術(shù)經(jīng)歷后對(duì)手術(shù)的恐懼感明顯減輕，而且大多患者認(rèn)為第一眼手術(shù)為病情較重的眼，第二只病情較輕眼理所應(yīng)當(dāng)較第一眼手術(shù)簡(jiǎn)單，疼痛程度較低，故手術(shù)前及手術(shù)過(guò)程中較第一眼手術(shù)時(shí)較放松，手術(shù)中擁有的覺(jué)醒程度和知覺(jué)強(qiáng)度沒(méi)有心理準(zhǔn)備，因此會(huì)覺(jué)得第二眼手術(shù)疼痛較前一次手術(shù)明顯一些。綜上所述，為盡量減少患者二眼白內(nèi)障手術(shù)的疼痛，提高患者白內(nèi)障手術(shù)的滿意度，術(shù)前溝通尤為重要，告知白內(nèi)障二眼手術(shù)可能較一眼手術(shù)更疼痛，讓患者有心理準(zhǔn)備，同時(shí)造成患者二眼白內(nèi)障術(shù)前一定的緊張感。適當(dāng)推遲二眼手術(shù)的時(shí)間，第一眼手術(shù)后合理的給以眼部使用糖皮質(zhì)激素眼液，盡量減少一眼術(shù)后對(duì)二眼眼內(nèi)炎癥因子表達(dá)的影響均有可能降低患者二眼手術(shù)的疼痛程度。值得一提的是，由于患者第二眼手術(shù)時(shí)在術(shù)中感到疼痛明顯，可能出現(xiàn)術(shù)中過(guò)度的焦慮，導(dǎo)致患者手術(shù)配合度下降，影響手術(shù)操作，造成不必要的手術(shù)并發(fā)癥。研究表明，雙眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合一期人工晶體植入術(shù)時(shí)第二眼配合度差[6]。故針對(duì)這種情況可考慮部分患者術(shù)中加用麻藥或者改變麻醉方式而減輕患者疼痛程度，提高患者配合度，達(dá)到更加滿意的手術(shù)效果。