恩替卡韋治療合并肺結(jié)核的慢性乙型肝炎效果觀察

田仕進(jìn)

(公安縣人民醫(yī)院感染科，湖北 荊州)

0 引言

慢性乙型肝炎(HBV)簡稱乙肝，屬于臨床中較為常見的傳染性肝臟疾病，HBV-DNA檢測陽性且存在乙肝癥狀則可判定為乙型肝炎[1]。我國乙肝患者人數(shù)眾多，雖然推行了免費(fèi)乙肝疫苗接種，但現(xiàn)今國內(nèi)乙肝患者的數(shù)量仍然很多。受乙肝病毒的損害，患者肝功能存在不同程度的下降，表現(xiàn)為能量代謝、解毒功能降低。肺結(jié)核屬于以空氣為媒介的傳染性疾病，也是慢性消耗性疾病，患者免疫能力不高，容易合并其他疾病。臨床中合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎的病例并不少見，而在治療中，由于肺結(jié)核治療藥物多存在肝損害，且用藥種類多，難以同時(shí)進(jìn)行乙肝抗病毒治療，所以目前臨床仍然缺乏成熟的治療方案[2]。為了實(shí)現(xiàn)治療合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎患者時(shí)保護(hù)肝臟的目標(biāo)，我院將恩替卡韋應(yīng)用于了該疾病的治療中，取得了較好的效果，故現(xiàn)就常規(guī)治療與聯(lián)用恩替卡韋治療的情況做了一隨機(jī)對照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2018年1月至2019年12月收治合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎患者計(jì)104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～60歲區(qū)間；(2)滿足肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)滿足慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)近期未進(jìn)行抗病毒治療；(5)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；(2)合并糖尿病、高血壓、腎臟疾病等患者；(3)既往精神病史，用藥依從性不佳者；(4)不同意參與研究者。按照隨機(jī)數(shù)表分為對照組(n=52)與實(shí)驗(yàn)組(n=52)。對照組男42例，女10例，年齡19～58(42.15±8.47)歲，實(shí)驗(yàn)組男43例，女9例，年齡20～60(41.58±8.12)歲，兩組基礎(chǔ)資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用2HRZE/4HR方案治療，利福平早餐前頓服，體重50kg以下劑量為0.45g，50kg以上劑量0.6g。異煙肼(劑量0.3g)、吡嗪酰胺(劑量1.5g)、乙胺丁醇(體重50kg以下劑量為0.75g，50kg以上劑量1.0g)均為早餐后頓服。并常規(guī)進(jìn)行保肝治療，用藥甘草酸二銨腸溶膠囊，每日3次，每次0.15g。實(shí)驗(yàn)組則以對照組為基礎(chǔ)聯(lián)合使用恩替卡韋抗病毒治療，于采用2HRZE/4HR方案前1周開始服用，每日1次，每次0.5mg，要求用藥前后均維持空腹?fàn)顟B(tài)2h。兩組患者治療過程中均進(jìn)行肝功能的監(jiān)測，在肝功能異常時(shí)及時(shí)停止使用抗結(jié)核藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比臨床療效，即HBV再激活率、HBV轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率。其中HBV再激活判定標(biāo)準(zhǔn)為：在排除其他感染引發(fā)的HBV-DNA定量較治療前上升10倍以上或絕對值在1×109拷貝/mL以上。(2)對比治療前后肝功能水平，指標(biāo)設(shè)定為ALT、AST。(3)對比血清HBV病毒含量，即HBV-DNA定量。(4)對比肝損傷發(fā)生率，常見藥物學(xué)肝損傷、肝衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組HBV再激活率低于對照組，HBV轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，P＜0.05，詳見表1。

2.2 肝功能

治療前兩組肝功能指標(biāo)對比無顯著差異，P＞0.05，治療后實(shí)驗(yàn)組ALT、AST水平均優(yōu)于對照組，P＜0.05，詳見表2。

2.3 血清HBV病毒含量

治療前對照組HBV-DNA定量(5.14±0.86)IgU/mL，實(shí)驗(yàn)組HBV-DNA定量(5.20±0.77)IgU/mL，P＞0.05(t=0.3748，P=0.7086)。治療后實(shí)驗(yàn)組HBV-DNA定量(3.42±0.97)IgU/mL，低于對照組(6.84±0.95)IgU/mL，P＜0.05(t=18.1643，P=0.0000)。

2.4 肝損傷情況

治療期間對照組出現(xiàn)藥物性肝損傷2例(3.85%)，發(fā)生率為3.85%(2/52)，對照組出現(xiàn)藥物性肝損傷22例(42.31%)，肝衰竭1例(1.92%)，發(fā)生率為44.23%(23/52)，實(shí)驗(yàn)組肝損傷率低于對照組，P＜0.05(χ2=44.656，P=0.000)。

3 討論

慢性乙肝患者本身肝功能受損，肝臟解毒功能與代謝能力下降，在合并肺結(jié)核時(shí)，進(jìn)行抗結(jié)核治療將進(jìn)行導(dǎo)致肝臟損傷，容易加重乙肝病情，對抗結(jié)核藥物的代謝效率將會(huì)明顯下降。對肺結(jié)核臨床多采用化學(xué)治療方案干預(yù)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界衛(wèi)生組織與中國衛(wèi)生部制定了治療肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，能夠保障對結(jié)合桿菌的滅殺效果，且能夠減少耐藥性[3]。而肺結(jié)核化療藥物中，異煙肼、吡嗪酰胺、利福平等均對肝臟功能存在一定的損害，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物學(xué)肝損傷，甚至可導(dǎo)致肝功能衰竭或肝臟細(xì)胞壞死[4]。以異煙肼為例，其中間產(chǎn)物有著較高的肝臟毒性，可通過與肝臟細(xì)胞中蛋白分子的結(jié)合，促使細(xì)胞變性、壞死。另外該藥物在受到利福平的影響下，其代謝速度將會(huì)明顯增加，將導(dǎo)致肝臟損傷速度的加快。故對合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎患者在臨床治療的過程中必須重視保肝，臨床醫(yī)師必須協(xié)調(diào)好抗結(jié)核療效與抗乙肝療效之間的平衡，積極進(jìn)行肝損傷的治療，防止患者出現(xiàn)肝衰竭等嚴(yán)重問題[5]。

表1 兩組臨床療效對比表[n(%)]

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比表(±s)

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比表(±s)

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合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎患者在化療治療的過程中，常規(guī)的保肝措施效果并不理想，因?yàn)槌怂幬镄該p傷，乙肝病毒也會(huì)不斷的增殖，對肝臟產(chǎn)生破壞，兩者共同作用，將產(chǎn)生惡性循環(huán)，其所帶來的不良作用將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過保肝藥物所能夠達(dá)到的效果[6]。為此，對該類患者在治療的過程中合理進(jìn)行抗病毒治療，抑制乙肝病毒的復(fù)制轉(zhuǎn)錄，避免HBV再激活時(shí)非常有必要的。如果HBV被再度激活，患者發(fā)生肝臟損害或者是肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯上升，進(jìn)而將導(dǎo)致抗結(jié)核治療中斷、延遲，還可能造成患者出現(xiàn)耐藥性，加重患者病情[7]。

恩替卡韋屬于核苷類抗病毒藥物，對抗HBV有著極強(qiáng)的效果，以往研究中該藥物不管是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合干擾素進(jìn)行治療，均取得了較好的效果[8]。恩替卡韋的作用機(jī)制為抑制乙肝病毒DNA聚合酶以及反轉(zhuǎn)錄酶，阻斷乙肝病毒DNA的復(fù)制起始、逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈形成以及正鏈合成等過程，可阻斷DNA復(fù)制中的延伸過程以及轉(zhuǎn)配過程，對阻止HBV-DNA在肝臟細(xì)胞中的復(fù)制、增殖有著明顯作用，可避免病毒對肝臟細(xì)胞的破壞，進(jìn)而可減輕肝臟內(nèi)的炎性反應(yīng)[9]。此外，恩替卡韋的副作用很小，不容易出現(xiàn)耐藥問題，屬于一線抗乙肝病毒藥物，且較多臨床研究結(jié)果表明，該藥物的應(yīng)用效果較拉米夫定更高[10]。但該藥物長期服用不便，且價(jià)格較其他抗病毒藥物更為昂貴，血清轉(zhuǎn)換率不高，要達(dá)到理想的效果需要長期用藥，所以在普通患者治療時(shí)該藥物的接受度仍然不高，這就導(dǎo)致在肺結(jié)核合并乙肝患者的臨床治療中，該藥物的預(yù)防性使用仍然較少，其對預(yù)防肝臟損傷的價(jià)值也難以得到較多的臨床數(shù)據(jù)支持。

從本次研究結(jié)果上看，實(shí)驗(yàn)組在聯(lián)合使用恩替卡韋抗病毒治療后，患者的肝臟損傷發(fā)生率明顯低于對照組，且HBV再激活率為0.00%(0/52)，該結(jié)果驗(yàn)證了恩替卡韋抗病毒的效果。而實(shí)驗(yàn)組痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組，表明該藥物對促進(jìn)抗結(jié)核藥物療效提升也有一定作用，考慮與肝臟功能增加，化療藥物代謝速率加快，機(jī)體耐受能力增加等因素相關(guān)。血清HBV病毒含量分析中，治療后實(shí)驗(yàn)組HBV-DNA定量低于對照組，數(shù)據(jù)存在明顯差異，則表明恩替卡韋可抑制HBV-DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄過程，抗病毒作用明顯。在肝功能方面，本次研究選擇了肝功能最為主要的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，即谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶，在抗病毒治療后，實(shí)驗(yàn)組治療前后該兩指標(biāo)范圍趨近平穩(wěn)，且處于正常范圍內(nèi)，而對照組治療后ALT、AST水平大幅度上升，相較于實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果表明聯(lián)用恩替卡韋可保護(hù)患者肝功能。

綜上所述，對合并肺結(jié)核慢性乙型肝炎患者聯(lián)用恩替卡韋對抑制乙肝病毒輔助、提高肺結(jié)核治療效果均有明顯作用，且可保護(hù)肝臟功能，值得推廣。