尼非卡蘭在心房顫動患者射頻消融術中轉復療效的觀察

陳珊珊 陶四明 楊志剛 魏巍 韓明華

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常,且隨著年齡的增加明顯升高。針對有癥狀的房顫患者,射頻或冷凍消融治療是目前根治房顫的手段之一[1],但部分患者圍術期需電復律或藥物復律來轉復竇性心律。Ⅲ類抗心律失常藥物為房顫常用復律藥物,尼非卡蘭是一種新型單純的鉀離子通道阻滯劑[2],尼非卡蘭可同時延長心房和心室肌細胞的動作電位時程和有效不應期,可以顯著提高急性房顫患者復律成功率,也可以提高肺靜脈隔離術中竇性轉復率[3－4]。筆者通過觀察對房顫射頻消融術環(huán)肺靜脈隔離后未能轉復的房顫的患者使用尼非卡蘭及胺碘酮后的療效及不良反應,評價新型Ⅲ類抗心律失常藥物對房顫治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 對象及方法 2016年8月至2018年8月因持續(xù)性房顫在本院住院行房顫射頻消融術環(huán)肺靜脈前庭線性電隔離(CPVA)后仍為房顫的患者共82例,術前簽署知情同意書,隨機分為尼非卡蘭組和胺碘酮組,其中尼非卡蘭組45例,給予尼非卡蘭注射液負荷(0.3 mg/kg)靜脈推注(5 min 推完),之后予0.4 mg·kg－1·h－1靜脈維持4～6 h；胺碘酮組37例,胺碘酮靜脈首劑150 mg(10 min注射,3 mg·kg－1·h－1靜脈維持4～6 h)。首劑負荷用藥后30 min內轉復竇律者終止手術；若轉為規(guī)律性心房撲動(簡稱房撲)者,依激動順序標測結果繼續(xù)消融終止房撲；若仍為房顫者行二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左房頂線性消融；仍不能轉復竇律則采用電復律轉復(詳見圖1)。

1.2 觀察指標 ①房顫轉復的失敗病例標準:經負荷首劑用藥30 min內未轉復并經上述處理措施仍不能轉復竇律的患者并采用電復律治療病例。②觀察并收集房顫患者的竇律轉復率,首次用藥轉復竇律(或規(guī)律性房撲)的時間,轉復竇律后QT 間期及不良反應等相關資料。③隨訪觀察3個月內早期房性心律失常復發(fā)病例[參考標準:消融后3個月內發(fā)生的房顫/房撲/房性心動過速(簡稱房速),如持續(xù)時間≥30 s,視為早期復發(fā)]。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0軟件對研究數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(均數±標準差)表示,采用t檢驗。計數資料以率表示,采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行對比；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 有效性 本研究共納入患者82 例,二組的臨床資料比較見表1。尼非卡蘭組30 min內轉復 竇 律 的 患 者25 例(55.6%),轉 復 時 間 為(13.2±6.1)min；轉復規(guī)律性房撲10 例(22.2%),轉復時間(5.8±1.2)min,附加線性消融后轉復6例；胺碘酮組30 min轉復竇律8 例(32.4%),轉復時間為(19.5±2.5)min；轉復規(guī)律性房撲6 例(16.2%),轉復時間(9.5±2.1)min。兩組間轉復率、轉復時間、轉復規(guī)律性房撲的時間比較差異有顯著性(P 均＜0.05)。

表1 兩組一般臨床資料對比

2.2 用藥后出現的不良反應 尼非卡蘭組總不良反應發(fā)生率為6.7%,用藥后1例患者在轉復竇律時出現竇性心動過緩,心率42 次/分,停藥觀察10 min后恢復正常,1例患者出現低血壓狀態(tài)；1例患者出現竇性心動過緩并頻發(fā)室性早搏,QT 間期延長,未觀察到尖端扭轉性室性心動過速發(fā)作。胺碘酮組不良反應發(fā)生率10.8%,為有1例靜脈推注過程中出現低血壓狀態(tài),及時應用多巴胺和對癥處理后癥狀好轉；1例患者轉復為竇律后呈竇性心動過緩38～45次/分；2例發(fā)生靜脈炎,后經理療治療好轉。兩組間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑,通過延長心房和心室肌細胞的動作電位時程和有效不應期,發(fā)揮其抗心律失常作用,尤其對各種折返性心律失常效果明顯[5],一般不造成低血壓、心動過緩和心功能變化[6]。前期研究表明維持房顫的重要基質是前庭基質,CPVA 對前庭機制改良在房顫轉復后竇律維持中具有重要的作用。何利偉等[7]研究結果顯示CPVA 對前庭機制的改良提高了尼非卡蘭的轉復成功率。Minami等[8]研究結果顯示尼非卡蘭可顯著延長人心房動作電位時程和有效不應期,還可以有效降低房顫的除顫閾值,提高電復律的成功率。2005年Hayashi等[9]結果提示,尼非卡蘭可以提高血流動力學不穩(wěn)定的房顫患者電復律成功率,并減少復發(fā),而不會導致顯著血流動力學惡化。此外,Okishige等[10]對42例持續(xù)性房顫患者在靜脈注射尼非卡蘭前后經心內電極導管進行了電復律,結果顯示在應用尼非卡蘭后顯著提高對持續(xù)性房顫患者的電復律效果,且沒有嚴重的不良反應,且除顫的成功取決于其在房顫期間對心房周期的延長作用,分析這可能是尼非卡蘭在房顫患者中發(fā)揮藥理作用的主要機制。

本研究通過對CPVA 術后患者應用尼非卡蘭及胺碘酮進行對比,通過用藥后直接轉復或干預手段轉復竇律及規(guī)律性房撲情況、平均轉復時間及患者不良反應等幾方面進行觀察。不管是應用尼非卡蘭或胺碘酮直接轉復竇律的患者,心律變化均呈現房顫、房撲、間期逐漸延長、竇律的過程,符合抗心律失常藥物作用改善心房電生理特性的起效過程。對比尼非卡蘭總體轉復有效率(直接轉復竇律或規(guī)律性房撲的效率及時間)均較常規(guī)胺碘酮具有起效迅速、轉復率高等特點,但該組病例中未發(fā)現兩種藥物對電復律患者效果的差異,可能與我們入選病例數較少相關。應用尼非卡蘭使房顫轉為規(guī)律性房撲,雖不能直接轉復竇律,但使此類心律失常的特征及機制更易識別,利于對其折返環(huán)路標測及關鍵峽部進行干預。臨床應用觀察藥物不良反應顯示具有較好的安全性,但從尼非卡蘭顯效機制來看QT 間期延長是尼非卡蘭起效的標志[11],應用藥期間嚴密心電監(jiān)護,觀察心率,心律及QT 間期,糾正低鉀血癥,及時處治用藥后心律失常的發(fā)生。對比早期房顫復發(fā),尼非卡蘭組更能于早期維持竇律,有助于心房電解剖重構的逆轉,利于提高中遠期療效。目前尼非卡蘭在國內人群中使用的累計資料尚少,仍需要多中心、大樣本,中遠期臨床觀察,以積累更多的臨床經驗,指導臨床規(guī)范用藥。