顱腦手術后醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

穆懷博, 宋 超

(河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

顱腦手術患者術后常需入住神經(jīng)重癥監(jiān)護室(NICU)，而NICU內院內感染發(fā)生率高[1]，其中，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是其常見并發(fā)癥[2]，診斷標準參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]。預防和治療顱腦手術后HAP是術后治療的重要組成部分。了解各醫(yī)療單元的致病菌流行情況及其耐藥變化，對指導臨床合理、有效抗感染治療，提高經(jīng)驗性抗菌藥物應用的準確性，進而提高患者整體治療的成功率具有重要意義。筆者收集本院神經(jīng)外科2018年1月至2018年8月顱腦手術后60例醫(yī)院獲得性肺炎患者送檢的痰標本分離菌株，對分離菌情況及耐藥性進行了總結、分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1標本來源:2018年1月至2018年8月神經(jīng)外科顱腦手術后60例肺炎患者送檢的痰標本112份，分離的病原菌共185株。每個患者分離到致病菌1～14種，平均(3.13±0.58)種。60例患者中，男性48例，女性12例。年齡26～85歲，平均(55.10±8.87)歲。其中腦出血行鉆孔引流或血腫清除去骨瓣外減壓術患者30例，腦外傷行開顱血腫清除去骨瓣外減壓術或鉆孔引流外減壓術27例，大面積腦梗塞行去骨瓣外減壓術3例?；颊咝g后處于深昏迷狀態(tài)23例，中度昏迷狀態(tài)8例，淺昏迷狀態(tài)18例，朦朧狀態(tài)3例，逐漸呈清醒狀態(tài)8例。行呼吸機輔助呼吸42例。行氣管切開術30例。發(fā)生肺炎的時機為入院后2～11d，平均(6.87±1.02)d。下呼吸道感染治療結果：出院時下呼吸道感染痊愈11例，明顯好轉24例，好轉17例，無變化5例，患者家屬放棄治療2例，死亡1例。住院時間7～217d，平均(52.78±7.24)d。

1.2試劑與方法：細菌鑒定采用法國梅里埃生物有限公司的API鑒定試劑，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，藥敏結果按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2010年的標準判定。

1.3質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等所有指控菌株均由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布:112份標本分離到病原菌185株。革蘭氏陽性菌18株，占9.73%；革蘭氏陰性菌165株，占89.19%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌11株，占61.11%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)7株，占63.64%。具體病原菌構成比見表1。

表1 顱腦手術后HAD患者病原菌分布及分離時間

2.2主要病原菌的藥敏結果革蘭氏陽性菌耐藥情況見表2、非發(fā)酵菌耐藥情況見表3；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌耐藥情況見表4。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

表3 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥情況

表4 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌液化沙雷菌耐藥情況

3 討 論

顱腦手術后易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)與以下因素有關：①患者發(fā)病時和發(fā)病后多有意識障礙，常見嘔吐、誤吸；②咳嗽反射減弱；③氣管插管或氣管切開操作常見且導管留置時間長，肺與外界相通；④長期使用呼吸機；⑤使用質子泵抑制劑等，所以HAP占醫(yī)源性疾病的首位[3]。統(tǒng)計的60例患者中，42例應用呼吸機輔助呼吸，30例行氣管切開，52例術前呈不同程度的昏迷狀態(tài)，大部分具有感染的危險因素或多危因素。患者一旦并發(fā)HAP，住院時間延長，費用增加，而且預后差、病死率高，是臨床醫(yī)師高度重視的疾病。因此，及時了解顱腦手術后HAP患者的病原菌分布及其耐藥情況，對其感染的治療和控制極為重要。本組資料60例顱腦手術后HAP患者的痰標本分離菌185株，主要為革蘭氏陰性桿菌，占89.19%，明顯高于一般HAP資料的70.90%[4]、81.40%[5]數(shù)據(jù)。其中銅綠假單胞菌檢出率排在首位，達到30.81%，與文獻報道的基本一致[4]。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌4種菌占總檢出率76.21%，是顱腦手術后HAP患者的最主要致病菌，而且總的革蘭氏陰性桿菌檢出率呈明顯增加趨勢。具體原因與這些革蘭氏陰性桿菌耐藥機制復雜(包括產(chǎn)生ESBLs酶、AmpC酶、碳青霉烯酶及靶位改變、外排泵機制等)以及抗生素不合理應用有關。革蘭氏陽性菌檢出率占9.73%，與文獻報道相近[5]，并且其中金黃色葡萄球菌也是排在第一位。而不同的是，本組資料金黃色葡萄球菌在革蘭氏陽性菌中占絕對多數(shù)，達61.11%，遠高于文獻報道的10.10%的數(shù)據(jù)[4]。真菌檢出率只有1.08%，顯著低于醫(yī)院病原菌臨床分布一般資料的22.76%的比率[6]，原因不明，可能與本組資料患者年齡偏低及樣本數(shù)字偏小有關。并且，本組資料只有2株熱帶假絲酵母菌，與文獻報道的以白色假絲酵母菌為主的資料不同。臨床經(jīng)驗治療時主要考慮覆蓋以銅綠假單胞菌為主的革蘭氏陰性桿菌，有金黃色葡萄球菌感染危險因素的(如深靜脈置管、既往有金黃色葡萄球菌分離證據(jù)等)，應考慮聯(lián)合萬古霉素等對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物。

從藥敏結果看，亞胺培南、美羅培南對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌敏感性仍然很高，能達到91.67%～100%，與文獻報道相近[7]；銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為24.56%和29.82%，高于文獻報道的16.98%和16.98%[6]，考慮與近些年我院碳青霉烯類抗菌藥物使用率較前增加有關；鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率(33.33%)較低外，對亞胺培南、美羅培南、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星及SMZ/TMP耐藥率均為100%，其他藥物耐藥率也達到85.19%以上，顯著高于2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[7]。鮑曼不動桿菌耐藥率的不斷增加，與其整合子I、ISCR1和OXA類酶的主要耐藥機制及傳播機制有關[8]。臨床上，對泛耐藥的鮑曼不動桿菌感染治療十分困難，幾乎無藥可用，雖然頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相對較低，但臨床治療效果多不滿意。在本組資料中4例泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，作者應用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合亞胺培南進行治療，取得滿意的治療效果，因此對泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，可考慮聯(lián)合用藥。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為72.73%，遠高于其它文獻報道[7]。本組資料顯示，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為零，對多西環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率為27.27%，所以萬古霉素、替考拉寧等糖肽類仍然是MRSA感染的首選用藥，多西環(huán)素和米諾環(huán)素可作為MRSA感染輕癥的治療選擇，或作為萬古霉素治療的序貫用藥。真菌的數(shù)據(jù)太少，難以評價。

從本組資料顯示，顱腦手術后HAP患者以革蘭氏陰性桿菌為主要致病菌，抗感染治療時，主要針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等選擇用藥，必要時兼顧MRSA聯(lián)合用藥，在有菌培養(yǎng)結果和藥敏結果后，再結合經(jīng)驗治療效果調整用藥。