改良Nuss術(shù)治療小兒漏斗胸效果及術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

李繼斌, 孫玉芳

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科, 山東 濟(jì)寧 202029)

根據(jù)研究[1]指出，漏斗胸占小兒前胸壁畸形的90%以上。漏斗胸是常見的先天性胸廓畸形，嚴(yán)重者可因胸廓的凹陷導(dǎo)致胸骨壓迫左右心室、肺活量降低等情況的發(fā)生，影響心肺功能[2]。臨床中治療漏斗胸手術(shù)是唯一有效的方式。1998年Nuss提出采用微創(chuàng)方式治療漏斗胸，經(jīng)過(guò)30余年的臨床使用，證明該手術(shù)是目前治療手術(shù)的最佳方法。臨床中多類研究指出，Nuss治療漏斗胸具有較好的效果，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，得到外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[3,4]。但Nuss術(shù)后有發(fā)生危險(xiǎn)并發(fā)癥的可能，且無(wú)論是術(shù)后近期還是遠(yuǎn)期都有可能發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)研究[5]指出，在術(shù)前確定導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于并發(fā)癥的防治?；诖耍疚淖髡呓Y(jié)合自身臨床實(shí)踐選取我院行Nuss術(shù)小兒90例進(jìn)行回顧性分析，旨在研究Nuss術(shù)對(duì)小兒漏斗胸的效果與術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，以期為臨床中并發(fā)癥的防治提供理論支持?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2016年2月至2018年2月我院行Nuss術(shù)患兒90例進(jìn)行回顧性分析，患兒性別：男68例，女22例，年齡4～12歲，平均年齡(7.12±0.88)歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部CT顯示Haller指數(shù)>3.25；②肺功能檢查結(jié)果顯示限制性與阻塞性氣道病變；③心電圖與心臟超聲檢查顯示心律失常與二尖瓣脫垂等病變；④患兒前胸壁畸形明顯；⑤患兒或是家屬要求進(jìn)行矯正；⑥患兒臨床資料完整，無(wú)缺失；⑦愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有合并癥需進(jìn)行開胸手術(shù)治療；②患兒凹陷程度較輕，無(wú)明顯癥狀；③復(fù)雜漏斗胸同時(shí)伴有胸廓畸形；④患兒脊柱伴有嚴(yán)重側(cè)彎；⑥患兒胸廓凹陷處軟組織存在感染；⑦患有馬凡氏綜合征者；⑧患兒身體各臟器存在嚴(yán)重疾病或功能障礙。

1.3方法:90例患兒均進(jìn)行改良Nuss手術(shù)，術(shù)前使用軟尺對(duì)患兒腋中線間距離進(jìn)行測(cè)量，并選擇尺寸合適的鋼板。采用單腔氣管插管全麻，患兒采取仰臥位，外展雙上肢，常規(guī)消毒鋪巾后，使用彎板器將矯形鈦板彎曲成弓狀，弧度與預(yù)設(shè)胸部抬舉高度一致。于患兒右側(cè)預(yù)放矯形板間腋中線處做長(zhǎng)約3.cm縱形切口直至肋骨表面處，鈍性游離肌肉，游離范圍6×6cm，以容納固定翼即可，游離至凹陷邊緣，將導(dǎo)引器置入胸腔處，使用氣腹針穿入胸腔，將1L CO2氣體注入胸腔，形成人工氣胸，讓右肺處得到萎陷有利于胸腔鏡監(jiān)視。隨后將氣腹針拔出，將胸腔鏡與穿刺器放入，注入CO2氣體保持右肺處萎陷，對(duì)胸腔與胸骨凹陷情況進(jìn)行探查。與胸部左側(cè)同一水平腋前線做一縱形切口約2cm，直到肋骨表面，向?qū)?cè)進(jìn)行游離，直至導(dǎo)引器預(yù)出口。于胸腔鏡下使用導(dǎo)引器從右側(cè)凹陷最低邊緣處，進(jìn)入胸腔緊貼于胸骨穿過(guò)縱膈與左側(cè)胸腔，經(jīng)左胸預(yù)定部位穿出胸壁，于左側(cè)切口拉出，使用左手將導(dǎo)引器尾部抬高，由手術(shù)助手將導(dǎo)引器頭處提起，術(shù)者采用右手壓迫漏斗周圍胸壁進(jìn)行塑性，如若患兒胸骨凹陷較為嚴(yán)重，可將胸骨凹陷最低端與右側(cè)胸膜劃破，在人工氣胸的作用下讓縱膈有氣體進(jìn)入，使胸骨凹陷的最低點(diǎn)心包下移，讓縱膈間隙得到充分暴露，最終讓導(dǎo)引器在心包前順利通過(guò)。使用28F引流管與導(dǎo)引器和塑性完成的矯形板進(jìn)行連接，于左側(cè)進(jìn)入胸腔，在胸骨后牽引至右側(cè)胸腔處，最后將其從右側(cè)胸腔入口拉出，將矯形板翻轉(zhuǎn)180度，對(duì)矯形結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如若不理想則從左側(cè)取出后，再次塑性后按照上述方法置入。經(jīng)過(guò)胸腔鏡觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，于穿刺器內(nèi)留置導(dǎo)尿管一根，隨后將穿刺器拔出留下導(dǎo)尿管，將胸腔內(nèi)氣體吸盡，帶患兒肺部完全復(fù)張后將導(dǎo)尿管拔出，將穿刺口縫合。

1.4觀察指標(biāo):觀察患兒治療后療效，優(yōu)：達(dá)到對(duì)稱性糾正，無(wú)殘余胸骨凹陷；良：達(dá)到或未達(dá)到對(duì)稱性糾正，但殘余胸骨凹陷程度<術(shù)前20%。中：殘余胸骨凹陷程度外觀改善并不明顯，但患兒相關(guān)癥狀得到改善；差：前胸壁外觀未得到改善或是術(shù)后凹陷復(fù)發(fā)，相關(guān)癥狀加重。根據(jù)患兒術(shù)后住院期間是否發(fā)生并發(fā)癥(氣胸、胸腔積液、胸腔積血、炎癥滲出等)進(jìn)行分組，采用單因素分析患兒一般資料，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入多因素Logistic回歸中分析導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

表1 發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患兒?jiǎn)我蛩胤治鰊(%)

表2 多因素Logistic回歸變量賦值情況

2.1患兒治療及隨訪結(jié)果:90例患兒均順利完成手術(shù)，7例患兒術(shù)后感覺(jué)有明顯的疼痛，給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)后得到顯著緩解，出院時(shí)疼痛已完全消失。術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥10例氣胸、1例胸腔積液、1例胸腔積血、2例炎癥滲出；共21例并發(fā)癥，但經(jīng)過(guò)相關(guān)處理后患兒均得到改善。患兒術(shù)后直至出院，平均住院(5.7±1.6)d。所有患兒術(shù)后均進(jìn)行隨訪，無(wú)失訪。隨訪期間患兒均無(wú)明顯不適發(fā)生，活動(dòng)量與正常兒童相同，患兒均無(wú)鋼板移位的發(fā)生。

2.2發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患兒?jiǎn)我蛩胤治?單因素分析結(jié)果顯示：年齡、漏斗胸是否對(duì)稱、置入鋼板數(shù)量、手術(shù)時(shí)間為導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。詳情見表1。

2.3多因素Logistic回歸變量賦值情況:單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，手術(shù)時(shí)間為連續(xù)性數(shù)值型變量，無(wú)需進(jìn)行賦值，其他均為分類變量在進(jìn)行多因素Logistic回歸時(shí)需進(jìn)行賦值，具體賦值情況見表2。

2.4多因素Logistic回歸分析結(jié)果:根據(jù)分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、非對(duì)稱漏斗胸、置入鋼板數(shù)1塊是導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳情見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

Nuss手術(shù)在臨床應(yīng)用前，治療漏斗胸主要采取肋骨切除或切斷、胸骨、截骨加內(nèi)固定法[6,7]。采用上述方法治療漏斗胸有一定缺點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多等，且皮膚游離過(guò)于廣泛，術(shù)后易出現(xiàn)切口開裂，同時(shí)遠(yuǎn)期有5%～36%患者易復(fù)發(fā)漏斗胸[8]。Nuss手術(shù)無(wú)需進(jìn)行切斷軟骨、胸骨與截骨，而是采用硬質(zhì)鋼板置入胸骨后使凹陷胸骨抬起。Nuss手術(shù)在臨床應(yīng)用早期，手術(shù)失敗率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，但隨著Nuss技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，術(shù)后Nuss的發(fā)生率較以往出現(xiàn)顯著下降[9]。根據(jù)研究[10]指出，隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在胸腔鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行Nuss手術(shù)可保證安全性。目前，Nuss手術(shù)雖具有較高安全性，但該病患兒一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后及生存質(zhì)量下降。所以，對(duì)于Nuss手術(shù)患者而言，了解導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的原因有助于防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究表明：90例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)情況耽誤手術(shù)進(jìn)程，這表明改良Nuss手術(shù)具有較高的安全性。這主要是手術(shù)前根據(jù)患兒個(gè)體情況對(duì)其病情進(jìn)行了評(píng)估，讓術(shù)中鋼板塑性能夠更好的貼合不同患者，且采用胸腔鏡進(jìn)行輔助避免了對(duì)臟器的傷害。本文共出現(xiàn)21例并發(fā)癥患兒，其中以氣胸最多。這主要是術(shù)中氣體排出不盡導(dǎo)致，并非持續(xù)性肺漏氣所致，本文中患兒經(jīng)過(guò)處理均得到恢復(fù)。其余并發(fā)癥患兒均經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理后得到了恢復(fù)，出院時(shí)并發(fā)癥全部消失。根據(jù)研究[11]指出，采用改良Nuss手術(shù)治療漏斗胸具有較好的治療效果，患者眼中并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)中出血量得到明顯下降。手術(shù)時(shí)可觀測(cè)到胸腔內(nèi)穿通器的行進(jìn)路線，避免了大血管、心包、心臟等重要臟器的損傷。

本文研究結(jié)果表明：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、非對(duì)稱漏斗胸、置入鋼板數(shù)1塊是導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)通?；純翰∏檩^為復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可因此得到提高。所以，對(duì)于手術(shù)患兒而言需要對(duì)其病情進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確的評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)時(shí)的安全與效果前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。非對(duì)稱型漏斗胸是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與患兒病情復(fù)雜程度具有一定關(guān)系。該類型患者胸骨與其相連肋軟骨向內(nèi)突出并不對(duì)稱，導(dǎo)致術(shù)中鋼板塑性較為困難，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率得到了提升。本文中置入鋼板數(shù)1塊是導(dǎo)致并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與研究結(jié)果基本一致[12]。研究結(jié)果表明，置入2塊鋼板能夠取得更好更穩(wěn)定的效果，且患者并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)因此而提升。本文中單因素分析顯示年齡屬于導(dǎo)致并發(fā)癥的影響因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果卻顯示年齡不屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這應(yīng)該與本文納入的樣本量過(guò)少有一定關(guān)系。研究指出[13]，年齡是限制兒童進(jìn)行改良Nuss手術(shù)的因素之一，主要是兒童骨骼柔軟度高，胸廓彈性大，置入鋼板后可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育受限。但近年來(lái)對(duì)于兒童心理健康的關(guān)注提高，外觀畸形對(duì)兒童心理造成的影響顯著，為改善兒童心理，接受Nuss手術(shù)的漏斗胸患兒逐漸增多。本文中患兒年齡均較小，但年齡不屬于導(dǎo)致患兒術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這存在一定的缺陷。因本文未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，不知改良Nuss手術(shù)中置入的鋼板是否會(huì)對(duì)患兒胸廓生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。所以，臨床中還需進(jìn)一步研究。本文中共有7例患兒出現(xiàn)術(shù)后疼痛，而疼痛是改良Nuss術(shù)后最常見的并發(fā)癥，疼痛的發(fā)生可導(dǎo)致患兒無(wú)法耐受疼痛出現(xiàn)亂動(dòng)，導(dǎo)致支撐鋼板變形等情況的發(fā)生。臨床中對(duì)于患者而言需根據(jù)其疼痛強(qiáng)度進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)給予藥物。

綜上所述，改良Nuss術(shù)治療小兒漏斗胸具有較好的治療效果，但術(shù)后依舊有并發(fā)癥的發(fā)生，其中手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、非對(duì)稱漏斗胸、置入鋼板數(shù)1塊是導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床中對(duì)于存在上述因素患兒需留意，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。