暴發(fā)性心肌炎的診斷和治療

游雅云

【中圖分類號】R542.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）06-18--02

心肌炎是指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/藥物毒性3類，其中感染是最重要的致病原因，病原體以病毒最為常見，包括腸道病毒、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒和流感病毒等。臨床上可以分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期一般持續(xù)3～5天，主要以病毒侵襲、復制對心肌造成損害為主;亞急性期以免疫反應為主要病理生理改變;少數(shù)患者會進入慢性期，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性及突發(fā)加重的炎癥活動。普通急性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)表現(xiàn)為活動后輕微的胸悶心悸不適，重癥可出現(xiàn)急性心功能衰竭甚至猝死，暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴重和特殊的類型，以下小編就暴發(fā)性心肌炎診斷和治療進行詳細講解。

1 暴發(fā)性心肌炎的相關癥狀

心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大，從輕度的胸痛、心悸、短暫心電圖改變到威脅生命的心源性休克、惡性心律失常等。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴重的一種臨床類型，以起病急驟，進展迅速為特點，很快出現(xiàn)嚴重心衰、休克以及各種惡性心律失常，并可伴有呼吸困難和肝腎功能衰竭。暴發(fā)性心肌炎雖然主要見于年輕人，但各年齡階段均可發(fā)病，冬春季節(jié)較多，長期疲勞也有關系。在發(fā)病初期，以發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為主要表現(xiàn)可持續(xù)3～5天或更長，多被病人忽視，延誤看病就診時間。隨著病情進展，出現(xiàn)氣短、胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、乏力、食欲下降等癥狀，有的病人直接迅速發(fā)生急性心力衰竭、休克，表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、焦躁不安、大汗、端坐呼吸、皮膚蒼白、嘴唇發(fā)紺甚至昏迷，更有嚴重者心源性猝死。

2 暴發(fā)性心肌炎的診斷標準

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟，病史的采集及臨床表現(xiàn)為診斷提供線索，同時需要病人及時就醫(yī)結合實驗室及影像學檢查綜合分析。雖然心肌活檢是診斷絕對金標準，但操作風險極高，病人接受能力有限，因此，此病診斷更多為臨床診斷而不是病理學診斷。

暴發(fā)性心肌炎診斷的實驗室檢查：1.患者心肌標志物CK、CK-MB、肌鈣蛋白等增高，此項檢測也是評價心臟受損和受損程度及治療轉歸的重要標志。2.BNP或NT-proBNP也是評價心臟受損和受損程度及治療轉歸的標志。3.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血氣分析、C反應蛋白等標志物的檢測。4.在有條件醫(yī)院還可以查心肌自身抗體。

暴發(fā)性心肌炎診斷的輔助檢查：1.心電圖：患者是否有嚴重的心率失?，F(xiàn)象，包括室性早搏，II型或II型以上 的A-VB，以及竇房或雙束支、三束支傳導阻滯或ST-T改變或低電壓等心電圖改變。2.心臟超聲：超聲心動圖為常規(guī)檢查及動態(tài)監(jiān)測項目，病人應配合檢查，及時了解心臟是否長大，心臟收縮、舒張等功能。3.胸片：有無心影擴大，肺部有無并發(fā)心源性肺水腫等。

暴發(fā)性心肌炎的病原學檢查方面可行病毒血清學檢查，有條件的醫(yī)院還可為患者行病毒基因檢測，有助于明確病原體，利于抗病毒等治療。

3 暴發(fā)性心肌炎的治療方法

對重癥心肌炎患者而言，及時有效的治療治療至關重要，因為一旦錯過了最佳的治療時機，那么患者將會出現(xiàn)心源性猝死，而度過了危險期，長期預后還是較好的，因此應采取各種手段，全力搶救。目前臨床上對于重癥心肌炎患者的治療除一般治療外還包括抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療，出現(xiàn)器官臟器衰竭，使用生命支持措施。

3.1 藥物治療

抗感染、抗病毒治療為主要措施，同時給予免疫治療，包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療。應用糖皮質(zhì)激素進行治療：眾多的臨床實驗結果表明，將糖皮質(zhì)激素應用在重癥心肌炎患者的治療中具有較為良好的效果。暴發(fā)性心肌炎患者通常伴有心源性休克、嚴重心力衰竭等眾多嚴重的并發(fā)癥狀，糖皮質(zhì)激素的使用可以有效的調(diào)節(jié)患者的自身免疫系統(tǒng)，從而幫助患者有效的緩解病情。與此同時，暴發(fā)性心肌炎患者容易出現(xiàn)病情反復發(fā)作和遷延的現(xiàn)象，對于這一類患者使用腎上腺皮質(zhì)激素同樣具有良好的緩解治療效果;應用丙種球蛋白進行治療：主要是對患者進行靜脈注射丙種球蛋白，是暴發(fā)性心肌炎患者治療中的常規(guī)治療手段，丙種球蛋白也是常規(guī)使用的一種藥物。

3.2 生命支持措施

3.2.1 循環(huán)支持：患者通常伴有嚴重心衰，因此減輕心臟負荷為措施之一，主要是IABP植入，可輔助心臟減輕心臟負擔，在使用IABP仍不能改善情況下應使用ECMO或直接啟動ECMO治療，讓心臟更充分的休息，為其功能恢復贏得時間。

3.2.2 呼吸支持：當患者有呼吸困難、呼吸費力時建議盡早使用，可減輕由于呼吸做功的氧耗，減輕心臟做功和勞力性的負荷，根據(jù)情況選擇無創(chuàng)呼吸機或者有創(chuàng)呼吸機治療，同時給予一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

3.2.3 血液凈化及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：血液凈化目的在于持續(xù)過濾去除毒素和炎癥因子，還可以清除體內(nèi)多余水分減輕心臟負擔，同時當暴發(fā)性心肌炎合并急性腎功能衰竭是，此項治療可以代替腎臟功能，除了清除水分、毒素，還可以糾正體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂等。

4 心肌炎的幾點預防方法

基于心肌炎的致病因素主要是病毒感染，有效預防病毒的入侵是預防心肌炎的關鍵所在。人們需要注意自身的呼吸道和腸道的清潔，需要加強營養(yǎng)和避免過度勞累，并適當?shù)膮⒓舆\動來增強自身身體的免疫力。

其次，要適當?shù)男菹ⅲ渥愕男菹⑹穷A防心肌炎的有力武器和保障，盡量避免長時間看書、工作甚至是熬夜的現(xiàn)象發(fā)生，給自己的身體足夠的休息時間來加強自身的體質(zhì)。

人們在進行飲食攝取的時候，需要盡量的注意飲食均衡，同時注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入量，日常多食用一些具有豐富營養(yǎng)的水果和蔬菜。盡量避免吃一些具有辛辣刺激性的食物，這對于人體的免疫系統(tǒng)有幫助。另外煙酒會影響到心肌的正常功能，所以戒煙和戒酒能夠幫助人們預防心肌炎。

最后，要加強鍛煉，鍛煉可以加強人體的免疫力，讓人體的免疫系統(tǒng)對外界的病毒入侵具有良好的抵抗能力，所以，加強鍛煉對預防心肌炎具有十分良好的效果。人們在日常生活中，可以適當性的去參與一些體育鍛煉來強健自己的體魄，如慢跑、跳舞等等。但是需要注意的是，身體鍛煉是一個長期堅持的過程，只有長期堅持才會有良好的預防效果。