基于免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法對(duì)食管癌患者的康復(fù)預(yù)后及身心狀態(tài)的影響

洪祎純 黃加銘 楊曉瑜 蔡南 張志鋒

【摘要】 目的：研究基于免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法對(duì)食管癌患者的康復(fù)預(yù)后及身心狀態(tài)的影響。方法：選取2016年6月-2018年12月，于筆者所在醫(yī)院胸心外科擬行微創(chuàng)手術(shù)治療的食管癌患者94例記為觀察對(duì)象，通過隨機(jī)抽簽法將其均分成研究組和對(duì)照組。對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)，研究組則予以基于免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法干預(yù)。分別比較兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)切口疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、30 d死亡率等方面的差異。結(jié)果：研究組與對(duì)照組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)比，前者更低（均P<0.05）。術(shù)后1、10、30 d時(shí)，研究組切口疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組與對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面對(duì)比，前者更低（P<0.05）。研究組與對(duì)照組在死亡率方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法應(yīng)用于微創(chuàng)食管癌手術(shù)患者的效果顯著，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 食管癌 免管免禁 快速康復(fù)外科理念 康復(fù)預(yù)后 身心狀態(tài)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-00-03

The Influence of Comprehensive Therapy Based on the Concept of Non-tube No Fasting of Rapid Rehabilitation Surgery on the Rehabilitation Prognosis and Physical and Mental State of Patients with Esophageal Cancer/HONG Yichun， HUANG Jiaming， YANG Xiaoyu， CAI Nan， ZHANG Zhifeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -19

[Abstract] Objective： To study the influence of comprehensive therapy based on the concept of non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery on the rehabilitation prognosis and physical and mental state of patients with esophageal cancer. Method： From June 2016 to December 2018， 94 cases of esophageal cancer patients who were going to receive minimally invasive surgery in the department of cardiothoracic surgery of our hospital were selected as the observation objects， and all of them were divided into the study group and the control group by random lottery digital table method. The control group was given routine perioperative intervention， while the study group was given comprehensive therapy intervention based on the concept of non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery. The differences between the two groups were compared in terms of the first time of getting out of bed after surgery， exhaust time， hospitalization time， and medical expenses， pain of incision at different time points after surgery， postoperative complications， and postoperative mortality 30 days after surgery. Result： Compared the study group and control group， the first time of getting out of bed after surgery， exhaust time， hospitalization time and medical expenses were lower in the former， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of incision pain VAS in the study group were lower than those in the control group at 1 d， 10 d and 30 d after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion： The comprehensive therapy with the concept of free administration and non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery has a significant effect on minimally invasive esophageal cancer surgery patients， which is beneficial to promote the early recovery of patients， improve the immune function， reduce the incidence of postoperative complications， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Esophageal cancer Non-tube no fasting Concept of rapid rehabilitation surgery Rehabilitation prognosis Physical and mental state

First-authors address： Peoples Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

快速康復(fù)外科理念主要是指針對(duì)某一種或一類手術(shù)的相關(guān)措施予以系統(tǒng)的簡(jiǎn)化與改進(jìn)，主要理念是盡量減少手術(shù)和相關(guān)措施可能對(duì)患者造成的應(yīng)激，在最大限度上促使患者的內(nèi)在生理功能維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)下，從而保證患者可迅速從不平衡狀態(tài)中恢復(fù)過來，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)康復(fù)時(shí)間[1-2]。目前，國內(nèi)針對(duì)食管癌患者的外科手術(shù)治療，術(shù)后仍常規(guī)行胃腸減壓及禁食，患者的應(yīng)激反應(yīng)較明顯，且不利于快速康復(fù)。因此，尋找一種更加安全有效的圍術(shù)期干預(yù)方式顯得尤為重要[3]。其中免管免禁理念是近年來所提出的一種治療理念，即在圍手術(shù)期不留置胸管、胃管及營(yíng)養(yǎng)管，僅留置縱隔引流管，同時(shí)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食[4-5]。鑒于此，本文通過研究免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法對(duì)食管癌患者的康復(fù)預(yù)后及身心狀態(tài)的影響，為該干預(yù)方式應(yīng)用于食管癌患者中提供理論依據(jù)，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2016年6月-2018年12月，于筆者所在醫(yī)院胸外科擬行微創(chuàng)手術(shù)治療的食管癌患者94例記為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理組織活檢確診為食管癌;（2）均于筆者所在醫(yī)院接受微創(chuàng)手術(shù)治療;（3）年齡28～80歲;（4）既往無消化道手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;（2）合并其他惡性腫瘤;（3）心、肝、腎等重要臟器存在病變;（4）無法正常交流溝通或存在精神疾病;（5）正參與其他研究。通過隨機(jī)抽簽法將其均分成研究組和對(duì)照組，每組47例。其中研究組包括男27例，女20例，年齡33～76歲，平均（60.32±6.23）歲;腫瘤部位：胸上段11例，胸中段20例，胸下段16例。對(duì)照組包括男26例，女21例，年齡33～78歲，平均（60.40±6.25）歲;腫瘤部位：胸上段12例，胸中段20例，胸下段15例。兩組在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書，且醫(yī)院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均予以全身麻醉單腔插管單肺通氣處理，行胸腹腔鏡食管胃部分切除、胸腹腔二野淋巴結(jié)清掃及食管胃頸部吻合術(shù)。

患者均取左側(cè)臥位，于胸腔鏡下進(jìn)行胸段食管的游離及縱隔淋巴結(jié)清掃，對(duì)照組放置胸腔引流管，予以食管胃管狀吻合器端側(cè)器械吻合。研究組不放置胸腔引流管，將管狀胃拉至頸部和食管斷端進(jìn)行李氏手工分層吻合術(shù)。研究組所有患者手術(shù)結(jié)束常規(guī)使用復(fù)方美藍(lán)制劑行肋間神經(jīng)阻滯麻醉以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，即用2%美藍(lán)2 ml加入左布比卡因5 ml及生理鹽水2 ml混勻，在胸腔鏡下用長(zhǎng)注射器在交感神經(jīng)鏈向外側(cè)旁開3～4 cm，壁層胸膜下，做每個(gè)操作孔及上下各一個(gè)肋間的肋間神經(jīng)阻滯。隨后患者取平臥位，順著左頸部胸鎖乳突肌前緣作長(zhǎng)度為3 cm的切口，對(duì)頸段食管予以游離、離斷處理。隨后在腹腔鏡下游離胃并保留胃網(wǎng)膜右血管弓。劍突下輔助操作孔延長(zhǎng)3～5 cm小切口，將胃與切斷的食管自該切口牽出，通過直線切割縫合器制作管狀胃。

術(shù)后治療：（1）密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征變化情況。（2）術(shù)后進(jìn)行常規(guī)吸氧。（3）待患者完全蘇醒后取半坐臥位，6 h后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身等動(dòng)作，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)。（4）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，研究組術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食飲水，并保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，包括靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組如患者無吻合口瘺則可于第7天開始經(jīng)口進(jìn)食，兩組均由清液、流質(zhì)到半流質(zhì)逐漸過渡。（5）疼痛干預(yù)，兩組術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵，如疼痛明顯可通過曲馬多肌肉注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛，若患者發(fā)生不良反應(yīng)及精神癥狀，應(yīng)予以對(duì)癥處理。（6）呼吸道干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行3次/d的霧化吸入，指導(dǎo)患者咳嗽排痰，包括坐起拍背、電動(dòng)按摩協(xié)助排痰等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別比較兩組在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)切口疼痛情況（術(shù)后1、10及30 d）、并發(fā)癥發(fā)生情況、30 d死亡率等方面的差異。切口疼痛情況主要是通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，得分越高預(yù)示疼痛越劇烈。術(shù)后并發(fā)癥主要涵蓋胸腔積液、切口感染、肺部感染、吻合口瘺及咽喉疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

研究組與對(duì)照組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后兩組切口疼痛情況比較

術(shù)后1、10及30 d時(shí)，研究組切口疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組與對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后30 d死亡率比較

研究組與對(duì)照組術(shù)后30 d均無死亡患者。

3 討論

臨床上，患者的快速康復(fù)與醫(yī)生的治療方案和圍術(shù)期干預(yù)存在密切相關(guān)[6-10]。有效地臨床干預(yù)可在一定程度上促使患者早日康復(fù)，亦是目前臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。其中本研究采用的免管免禁食管癌快速康復(fù)外科理念主要是基于文獻(xiàn)查閱、臨床調(diào)研及病例回顧編制而成，具有較好的實(shí)用性及科學(xué)性。通過為患者提供圍術(shù)期綜合干預(yù)，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[11-13]。

本文結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)比，前者更低，這與路婕等[14-16]的研究報(bào)道相符，說明了研究組干預(yù)方式應(yīng)用于食管癌患者中效果顯著，可促進(jìn)患者的早日康復(fù)。分析原因，研究組干預(yù)方式主要內(nèi)容包括吻合方式的改進(jìn)、復(fù)方美藍(lán)制劑的鎮(zhèn)痛、術(shù)后不留置胸管、胃管、造瘺管或空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期進(jìn)食及呼吸功能的相關(guān)訓(xùn)練，術(shù)后飲食干預(yù)及咳嗽方法的應(yīng)用，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，綜合患者的病情及康復(fù)狀況多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)性化干預(yù)方案，為患者的術(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件。在一定程度上減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加了患者的舒適感，繼而減輕了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)程度[17-18]。另外，研究組與對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面對(duì)比，前者更低，這表明了研究組干預(yù)方式有利于降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中主要原因可能是該干預(yù)方式有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。本文結(jié)果還顯示了研究組與對(duì)照組在死亡率方面對(duì)比不明顯，這提示了研究干預(yù)方式對(duì)食管癌患者的預(yù)后也具有顯著的改善作用。

綜上所述，基于術(shù)后免管免禁快速康復(fù)外科理念的綜合療法可顯著改善食管癌患者的預(yù)后。同時(shí)增加舒適感，減輕痛苦，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Low D E，Allum W，De Manzoni G，et al.Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS?） Society Recommendations[J].World J Surg，2019，43（2）：299-330.

[2] Kawada J，Nishino M，Hata T，et al.Analysis of patients who received nutritional support and the enhanced recovery after surgery （ERAS） protocol after esophagectomy[J].Gan To Kagaku Ryoho，2018，45（10）：1524-1526.

[3]劉勇世，王娟，馬海浪，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后肺功能及炎癥因子釋放的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（1）：82-84.

[4]李海鵬，王軍岐，賈永，等.“免管免禁”在食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（20）：9-11.

[5]徐達(dá)夫，田文澤，胡忠吾，等.集束化干預(yù)理念在預(yù)防食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺炎中的應(yīng)用[J].中華臨床感染病雜志，2018，11（5）：384-387.

[6]趙斯花，詹義，孫瓊.基于人本化理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)食管癌患者管狀胃重建上消化道術(shù)后近期恢復(fù)的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（28）：52-54.

[7]徐建華.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念對(duì)術(shù)后恢復(fù)的作用[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（9）：193-194.

[8] Zhang Z， Zong L， Xu B，et al.Observation of clinical efficacy of application of enhanced recovery after surgery in perioperative period on esophageal carcinoma patients[J].J Buon，2018，23（1）：150-156.

[9] Benton K， Thomson I， Isenring E，et al.An investigation into the nutritional status of patients receiving an enhanced recovery after surgery （ERAS） protocol versus standard care following oesophagectomy[J].Support Care Cancer，2018，26（6）：2057-2062.

[10]何佳虹，董斌，鄭國芳，等.快速康復(fù)外科策略在胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2018，30（3）：385-389.

[11]續(xù)文棟，金澄宇，杜亮，等.微創(chuàng)食管癌手術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國臨床研究，2018，31（5）：688-690.

[12]杜琎，石開虎，胡定輝，等.食管癌圍手術(shù)期TLR4表達(dá)與術(shù)后急性肺損傷的關(guān)系[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，43（8）：988-992.

[13] Kano K， Aoyama T， Maezawa Y，et al.Postoperative level of C-reactive protein is a prognosticator after esophageal cancer surgery with perioperative steroid therapy and enhanced recovery after surgery care[J].In Vivo，2019，33（2）：587-594.

[14]路婕，劉東英，李印，等.基于快速康復(fù)理念的免管免禁法在食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（3）：328-331.

[15]梅龍勇，李小玲，吳曉麗，等.加速康復(fù)在胸段食管癌行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（7）：929-932.

[16]盧星照，周建平，杜巍，等.快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（3）：349-351.

[17]劉清華，劉清杰，韓寧寧.食管癌頸部吻合手術(shù)免胃管不禁食的效果觀察[J].微量元素與健康研究，2017，34（2）：9-11.

[18] Li W， Zheng B， Zhang S，et al.Feasibility and outcomes of modified enhanced recovery after surgery for nursing management of aged patients undergoing esophagectomy[J].J Thorac Dis，2017，9（12）：5212-5219.

[19]高姍姍，李玲玉，施慶彤，等.快速康復(fù)外科理念在全腔鏡食管癌手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J/OL].中華胸部外科電子雜志，2018，5（4）：235-238.

[20]王海燕.快速康復(fù)外科護(hù)理在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)定[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（32）：177-179.

（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：何玉勤）