內(nèi)鏡下評估慢性胃炎患者胃黏膜形態(tài)預測幽門螺桿菌感染

周世平，賈玉婷，趙 希，石光環(huán)，王 丹

(吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科暨內(nèi)鏡中心，吉林 長春130021)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染與胃癌和胃淋巴瘤的發(fā)生密切相關[1],根除H.pylori不但可以改善胃炎及預防感染引起的相關疾病，還可以延緩癌前病變或胃癌的發(fā)生和發(fā)展[2]。隨著早期胃癌篩查的普及，臨床醫(yī)生已經(jīng)逐漸意識到胃部黏膜背景及H.pylori感染狀態(tài)的評估在早期病變診斷中的重要作用。實際工作中大部分患者就診后先行胃鏡檢查，內(nèi)鏡操作醫(yī)生對其H.pylori的感染狀態(tài)很難做出正確判斷。目前H.pylori的檢測方法無論是侵入性或非侵入性，均存在一定的局限性,而且不能實現(xiàn)實時的胃黏膜形態(tài)評估，對于胃癌高危因素的患者，不利于個體化的精準篩查。隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展及對H.pylori研究的深入，國際上提出“京都胃炎分類”(以下簡稱“分類”)[3],嘗試通過胃鏡下實時評估胃黏膜特征性形態(tài)來判斷H.pylori的感染狀態(tài)，實現(xiàn)胃癌的早期篩查，避免重復檢查。尤其是基層醫(yī)院高清內(nèi)鏡設備短缺的情況下，常規(guī)內(nèi)鏡檢查更是目前篩查的主要手段。但這種“分類”在我國臨床實踐中的價值尚未得到充分評估，其具體的診斷指標、評定標準、規(guī)范化操作仍需進一步驗證。本研究通過對內(nèi)鏡下胃粘膜特征性表現(xiàn)與13C呼氣試驗檢測結果的比較分析，評價此“分類”標準在診斷H.pylori感染中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月-2019年7月因上消化道不適癥狀就診于吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科門診或住院患者，同期行胃鏡及13C呼氣試驗。入組標準：年齡≥18歲，常規(guī)胃鏡檢測符合慢性胃炎診斷標準[4],且既往無H.pylori根除治療史的患者。排除標準：有消化道出血、消化道腫瘤、診斷為早期胃癌者；長期使用非甾體類抗炎藥者；4周內(nèi)服用過抗菌藥物或干擾H.pylori檢測的中藥等，2周內(nèi)服用過PPI或H2受體拮抗劑者。共入組745例患者，男性320例，女性425例，平均年齡(54.5±6.5歲)。本研究通過吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(IRB：2018-409)。

1.2 研究方法

1.2.1H.pylori檢測 所有的受檢者接受13C尿素呼氣試驗，使用廣州華友明康光電科技有限公司檢測儀，試驗結果陽性者判斷為H.pylori感染。

內(nèi)鏡下判斷為H.pylori感染者，其內(nèi)鏡結果均至少存在一個支持H.pylori感染的特征性黏膜表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用 SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；使用以下統(tǒng)計特征將H.pylori感染的內(nèi)鏡診斷與13C呼氣試驗結果進行比較：特異性，靈敏度，陽性預測值(PPV)，陰性預測值(NPV)。

2 結果

2.113C呼氣試驗及胃鏡H.pylori感染情況

249例13C呼氣試驗陽性者診斷為H.pylori感染，496例呼氣試驗陰性者診斷為非H.pylori感染。根據(jù)“分類”標準，401例經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為H.pylori感染，344例診斷為非H.pylori感染。總體而言，與13C呼氣試驗相比，胃黏膜形態(tài)特征預測H.pylori感染的敏感性為89.6%，特異性為64.1%；陽性預測值為55.6%，陰性預測值為92.4%，見表1。

表1 基于“分類”胃鏡下預測H.pylori感染與13C尿素呼氣試驗結果比較

2.2 胃鏡下判斷

“分類”中定義的15種胃鏡下特征性表現(xiàn)見圖1。支持H.pylori感染最可靠的內(nèi)鏡下7種黏膜特征性表現(xiàn)敏感性及特異性分別為：萎縮(29.7%/85.9%)、腸上皮化生(12.0%/96.2%)、彌漫性發(fā)紅(13.3%/95.8%)、皺襞腫大蛇形(12.0%/96.8%)、胃黃色素瘤(15.3%/93.1%)、凹陷性糜爛(9.6%/98.8%)、黏膜腫脹(46.6%/81.7%)，上述特征性表現(xiàn)均具有較高的特異性，但敏感性相對較低。而RAC、胃底腺息肉、隆起性糜爛、脊狀發(fā)紅、陳舊性出血斑5種形態(tài)改變更常見于H.pylori陰性的患者。敏感性/特異性分別為：RAC:10.8%/46.8%；胃底腺息肉：3.2%/87.5%；隆起性糜爛：16.9%/68.5%；脊狀發(fā)紅：2.8%/93.8%；陳舊性出血斑：5.2%/84.5%。地圖狀發(fā)紅及增生性息肉在感染者與非感染者之間差異無統(tǒng)計學意義(P1=0.35，P2=0.33)，見表2。具有多發(fā)性白色扁平隆起表現(xiàn)的僅有6例入組，無法評估其對感染預測的有效性。

圖1 內(nèi)鏡下特征性形態(tài)表現(xiàn)

表2 H.pylori感染者與非感染者胃鏡下黏膜特征性形態(tài)比較

3 討論

相關研究證實，大多數(shù)胃癌患者都曾感染過H.pylori，而感染導致的萎縮和腸上皮化生是胃癌發(fā)生的重要危險因素[5，6]。既往常用的非侵入性檢測方法不能在胃鏡檢查的同時評估是否存在H.pylori感染，無法實現(xiàn)對高危人群的有效篩查。在此背景下，2013年日本消化內(nèi)鏡年會上提出了“京都胃炎分類”，即根據(jù)胃鏡下黏膜特征性形態(tài)表現(xiàn)評估H.pylori感染狀況并且更準確地評估胃癌風險，然而，這種“分類”在我國的臨床實踐中尚未得到有效的評價。本研究基于“分類”標準，對15種內(nèi)鏡下胃黏膜特征性形態(tài)進行了評估，證實了其在診斷H.pylori感染狀態(tài)中的臨床應用價值，但是不同特征性表現(xiàn)與感染判斷的關系有一定的差異和局限性。

本研究證實內(nèi)鏡下表現(xiàn)為萎縮、腸上皮化生、彌漫性發(fā)紅、皺襞腫大蛇形及黏膜腫脹與H.pylori感染密切相關，與既往研究相同[7，8]。H.pylori感染首先引起胃黏膜炎性改變，損傷胃黏膜上皮，長期感染最終導致萎縮或腸上皮化生[9]，上述兩種病變均為重要的癌前病變，是重要的篩查對象，應盡早行根除治療及定期內(nèi)鏡監(jiān)測。皺襞腫大蛇形也提示存在H.pylori感染，相關橫斷面及縱向研究顯示[10]，皺襞腫大蛇形是未分化胃癌的危險因素，可能的機制一方面是皺襞腫脹伴隨著大量炎性細胞的浸潤、白細胞介素-1β和肝細胞生長因子的大量產(chǎn)生，減少了胃酸分泌并加快了胃上皮細胞的增殖速度，增加了胃癌發(fā)生的風險；另一方面，H.pylori感染性胃炎，伴隨著氧自由基形成，可能會導致相鄰細胞的DNA損傷，氧化性DNA損傷的累積可導致胃上皮細胞的基因修飾，這些細胞具有致突變性或致癌性。但皺襞腫大蛇形的定義容易受到主觀因素的影響，故目前并未被廣泛推廣。另外，“分類”中提出黏膜腫脹與凹陷性糜爛也提示H.pylori感染，與本研究結果一致。胃黃色素瘤與H.pylori感染相關[11]的研究提出后，另有前瞻性研究[12]進一步證實胃黃色素瘤是根除H.pylori后，早期胃癌的獨立預測標志物之一，推測氧自由基的釋放增加導致DNA 損傷可能在胃黃色素瘤患者胃癌的發(fā)生中發(fā)揮作用，但目前相關研究較少。

本研究中RAC、胃底腺息肉、隆起性糜爛及脊狀發(fā)紅提示無H.pylori感染，與既往研究結果一致[13，14]，如果此類患者明確無感染，無需行H.pylori相關檢查，可以避免醫(yī)療資源的浪費。在“分類”中，地圖狀發(fā)紅是H.pylori陽性的預測指標之一。但本研究發(fā)現(xiàn)地圖狀發(fā)紅尚不能判斷是否存在感染?？赡茉蚴俏哥R下黏膜形態(tài)的評估一定程度上依賴檢查者的經(jīng)驗、操作水平及圖片識別能力，存在一定的主觀性，同時圖片清晰度對黏膜形態(tài)評估也會存在一定干擾。另外，本研究所收集的人群均為既往無根除治療史的患者，此種表現(xiàn)病例較少，是否與患者既往應用抗生素或其他藥物有關，還需更大樣本或不同階段狀態(tài)下，特別是根除治療后人群的相關研究。本研究結果顯示增生性息肉在H.pylori感染的判斷中無有效的診斷價值，可能與樣本量小有關，而多發(fā)性白色扁平隆起也因為僅有6例入組，無法評估其對感染預測的有效性?？傊?，基于“分類”標準的胃黏膜形態(tài)預測H.pylori感染狀態(tài)與13C呼氣試驗比較有較好的敏感性和特異性。目前，日本等國家已提出胃鏡下可以直接做出感染狀態(tài)的判斷，只有在胃鏡無法評價時，才會選擇呼氣試驗或黏膜活檢加以驗證。胃鏡直接診斷是否H.pylori感染，不僅可減少活檢風險及醫(yī)療費用，提高內(nèi)鏡醫(yī)生的工作效率，而且有利于社會醫(yī)療資源的合理應用，并為早期胃癌高危人群的篩查工作提供更有效的手段。

綜上所述，基于“京都胃炎分類”，不同胃黏膜形態(tài)對預測H.pylori感染狀態(tài)有一定的臨床應用價值。其中萎縮、腸上皮化生、皺襞腫大蛇形、凹陷性糜爛、彌漫性發(fā)紅、胃黃色素瘤、黏膜腫脹與H.pylori感染的關系相對密切，RAC、隆起性糜爛、脊狀發(fā)紅、胃底腺息肉及陳舊性出血斑在非感染者中更多見。“京都胃炎分類”為內(nèi)鏡醫(yī)師提供了實時評估的手段，值得在今后臨床中推廣應用。