血清Copeptin與老年慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系及對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)作用

張亭亭，李星妍，劉映輝，曹 威

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是多種慢性心臟疾病發(fā)展的終末階段，多見(jiàn)于中老年人群，病情遷延不愈，患者常需反復(fù)住院治療，不僅給家庭增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)占用巨大醫(yī)療資源[1-7]?，F(xiàn)CHF患病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年我國(guó)有超過(guò)800萬(wàn)CHF患者，75歲以下成年人群CHF患病率為0.9%，而75歲及以上人群CHF患病率達(dá)10%[8-9]。近年來(lái)盡管CHF的治療取得一定進(jìn)展，但CHF患者預(yù)后仍不理想。有研究顯示，CHF導(dǎo)致的死亡居人群全因死亡原因的首位，CHF患者5年生存率不足50%[10-11]。因此，通過(guò)檢測(cè)敏感分子標(biāo)志物早期診斷CHF并及時(shí)預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后，對(duì)預(yù)后不良高危CHF患者采取個(gè)體化干預(yù)措施對(duì)延長(zhǎng)生存期、提高生存率有重要意義。N-末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是診斷CHF的最常用分子標(biāo)志物，但最新研究發(fā)現(xiàn)，部分重度CHF患者血清NT-proBNP并未明顯升高，且部分心力衰竭患者如肥胖和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者中常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，延誤治療[12]。因此，尋找敏感度高、特異度好的分子標(biāo)志物早期診斷CHF是近年臨床研究的熱點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在CHF的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13]。精氨酸加壓素是肽類(lèi)激素，在CHF的早期診斷中有較大潛力，但其半衰期較短，血清中不穩(wěn)定。Copeptin是精氨酸加壓素的同源物質(zhì)，與精氨酸加壓素具有相似的來(lái)源，且血清中較穩(wěn)定，發(fā)生CHF時(shí)血清Copeptin明顯升高[14]。目前，臨床上血清Copeptin水平與CHF病情嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系的研究較少。因此，本研究探討血清Copeptin水平與老年CHF患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及其在老年CHF患者預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2019年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年CHF 198例作為觀(guān)察組，其中男106例，女92例；年齡60～85(65.9±6.8)歲；病程(5.32±1.68)年；擴(kuò)張性心肌病85例，缺血性心肌病113例；NYHA心功能分級(jí)[15]Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)108例，Ⅳ級(jí)58例。另選取同期在該院進(jìn)行體檢的健康體檢者198例作為對(duì)照組，男118例，女80例；年齡60～89(66.8±7.3)歲。兩組性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHF診斷符合相關(guān)文獻(xiàn)[16]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程超過(guò)3個(gè)月；③年齡≥60歲；④NYHA心功能分級(jí)[15]Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)<50%；⑥住院期間接受相關(guān)文獻(xiàn)[16]標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療，且臨床資料完整；⑦患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭或急性心肌梗死者；②先天性瓣膜病、肺源性心臟病及心包疾病者；③合并支氣管疾病者；④合并腫瘤者；⑤認(rèn)知功能障礙者；⑥合并肝臟及腎臟功能?chē)?yán)重障礙者。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集：收集所有入選者相關(guān)臨床資料，包括一般資料(年齡、性別及合并疾病等)、心臟相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)(心率、NYHA心功能分級(jí)、LVEF及血壓)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(血常規(guī)、血生化、血脂、心肌酶及肝腎功能等)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均于入院24 h內(nèi)及體檢當(dāng)天完成。

1.3.2血清Copeptin及NT-proBNP檢測(cè):分別采集兩組空腹靜脈血5 ml，采用乙二酸四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，半徑10 cm，3000 r/min離心10 min分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)雙抗體夾心法檢測(cè)兩組血清Copeptin水平；應(yīng)用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組血清NT-proBNP水平，試劑盒購(gòu)自北京方程生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3終點(diǎn)事件計(jì)算：本研究起點(diǎn)為患者此次出院，通過(guò)門(mén)診復(fù)診、再住院治療或電話(huà)等方式隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間至少為出院后6個(gè)月，終點(diǎn)事件為因CHF再入院或全因死亡。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察比較觀(guān)察組和對(duì)照組以及不同NYHA心功能分級(jí)老年CHF患者血清Copeptin、NT-proBNP水平及LVEF，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析血清Copeptin和NT-proBNP預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的價(jià)值，采用多因素Cox回歸分析對(duì)老年CHF患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1觀(guān)察組和對(duì)照組血清Copeptin、NT-proBNP及LVEF比較 觀(guān)察組血清Copeptin及NT-proBNP水平高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者和健康體檢者血清Copeptin、NT-proBNP及LVEF比較

2.2不同NYHA心功能分級(jí)老年CHF患者血清Copeptin、NT-proBNP及LVEF比較 不同NYHA心功能分級(jí)老年CHF患者血清Copeptin、NT-proBNP水平及LVEF總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。老年CHF NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者血清Copeptin和NT-proBNP水平低于NYHA心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ患者(NYHA心功能Ⅲ級(jí)：t=-6.154、P<0.001，t=-3.691、P<0.001；NYHA心功能Ⅳ級(jí)：t=-8.397、P<0.001，t=-3.737、P<0.001)，LVEF高于NYHA心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者(NYHA心功能Ⅲ級(jí)：t=5.998、P<0.001；NYHA心功能Ⅳ級(jí)：t=10.025、P<0.001)；NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者血清Copeptin水平低于NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者(t=-6.465、P<0.001)，LVEF高于NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者(t=8.126、P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但血清NT-proBNP水平NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者與NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.967、P=0.335)。見(jiàn)表2。

表2 不同NYHA心功能分級(jí)老年慢性心力衰竭患者血清Copeptin、NT-proBNP及LVEF比較

2.3預(yù)后情況及老年CHF患者預(yù)后影響因素的單因素分析 老年CHF 198例末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2019年10月16日，隨訪(fǎng)6～13(8.23±3.17)個(gè)月；失訪(fǎng)32例，余166例中58例(34.94%)發(fā)生終點(diǎn)事件作為預(yù)后不良組，108例(65.06%)未發(fā)生終點(diǎn)事件作為預(yù)后良好組。預(yù)后不良組年齡、收縮壓及血清總膽紅素、肌酸激酶同工酶、Copeptin、NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 老年慢性心力衰竭預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較

2.4血清Copeptin和NT-proBNP預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，血清Copeptin以22.50 pmol/L為臨界值，預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.787[95%可信區(qū)間:(0.68,0.83),P<0.001]；血清NT-proBNP以4350.00 ng/L為臨界值，預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC為0.729[95%可信區(qū)間:(0.65，0.80),P<0.001]，血清Copeptin和NT-proBNP單獨(dú)預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.515，P=0.392)。血清Copeptin和NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC為0.856[95%可信區(qū)間:(0.80，0.89),P<0.001]，高于血清Copeptin和NT-proBNP單獨(dú)預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.258，P<0.001；χ2=5.052，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

2.5老年CHF患者預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、收縮壓、LVEF及血清總膽紅素、肌酸激酶同工酶、Copeptin、NT-proBNP)為自變量，老年CHF患者預(yù)后為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70歲、LVEF<45%及血清Copeptin≥22.50 pmol/L、NT-proBNP≥4350 ng/L是老年CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表4及圖2、圖3。

表4 老年慢性心力衰竭患者預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

2018年中國(guó)心血管病概要顯示，心血管病死亡原因高于腫瘤，居全因死亡原因第1位[17]。CHF是多種心血管疾病發(fā)展的終末期階段，預(yù)后較差[18-22]。早期診斷并及時(shí)干預(yù)可改善CHF患者預(yù)后[23]。2014年中國(guó)CHF防治指南提出，通過(guò)檢測(cè)敏感分子標(biāo)志物水平變化對(duì)CHF診斷具有重要意義[10]。理想的分子標(biāo)志物應(yīng)具備以下特征：①易于檢測(cè)，非侵入性；②血清中穩(wěn)定，不易被分解；③特異度和敏感度高。NT-proBNP是以往指南推薦的用于監(jiān)測(cè)CHF病情變化及預(yù)后評(píng)估的分子標(biāo)志物，其血清含量增高提示心室負(fù)荷增加，心肌受損[9]。但近年有研究顯示，部分重度CHF患者血清NT-proBNP水平在正常范圍，且血清NT-proBNP水平受患者年齡、體質(zhì)量、心肌纖維化、心室容積及腎功能的影響，存在一定局限性[24]。因此，尋找新的血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CHF的早期診斷至關(guān)重要。

3.1Copeptin與CHF患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系 精氨酸加壓素是神經(jīng)內(nèi)分泌激素，參與調(diào)解膠體滲透壓、血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，可反映CHF患者病情變化[25]。但精氨酸加壓素在血液中不穩(wěn)定，易分解，檢測(cè)較困難。Copeptin是精氨酸加壓素的前體，不僅可反映血液中精氨酸加壓素含量，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，易于檢測(cè)[24]。王才進(jìn)等[26]研究顯示，CHF患者血清Copeptin明顯升高，且病情越嚴(yán)重血清Copeptin含量越高。張媛等[27]對(duì)老年CHF 150例進(jìn)行檢測(cè)顯示，血清Copeptin可作為CHF患者早期診斷的分子標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組血清Copeptin及NT-proBNP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同NYHA心功能分級(jí)老年CHF患者血清Copeptin及NT-proBNP總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年CHF NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者血清Copeptin和NT-proBNP水平低于NYHA心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ患者；NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者血清Copeptin水平低于NYHA心功能Ⅳ患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但血清NT-proBNP水平NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者與NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與血清NT-proBNP相比較，血清Copeptin可更敏感地反映CHF患者病情嚴(yán)重程度。分析其可能機(jī)制：①CHF早期左心室充盈不足可激活心臟壓力感受器，刺激垂體分泌Copeptin，并釋放入血，心肌損傷越嚴(yán)重對(duì)壓力感受器的刺激作用越強(qiáng)，進(jìn)而使Copeptin的分泌越多[25]；②CHF后期左心室收縮功能障礙，大量血液淤滯于靜脈系統(tǒng)，左心室過(guò)度充盈進(jìn)一步刺激壓力感受器，導(dǎo)致Copeptin釋放增多，而Copeptin可加劇水鈉潴留，加重CHF病情[28]。因此，血清Copeptin可反映CHF患者病情嚴(yán)重程度，可作為CHF的早期診斷分子標(biāo)志物。

3.2Copeptin與CHF患者預(yù)后關(guān)系 CHF患者心功能呈進(jìn)行性降低，再住院率及病死率均較高，尤其是老年CHF患者不僅機(jī)體器官代謝、恢復(fù)能力降低，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，預(yù)后較差。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，CHF年病死率為30%～40%[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者朱國(guó)超[29]對(duì)300例老年CHF隨訪(fǎng)1年，結(jié)果顯示預(yù)后不良率為39.00%。謝婷婷等[30]在對(duì)56例CHF的研究中也得出相近數(shù)據(jù)，短期預(yù)后不良率為38.3%。本研究198例老年CHF隨訪(fǎng)(8.23±3.17)個(gè)月，失訪(fǎng)32例，余166例中58例(34.94%)發(fā)生終點(diǎn)事件，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。提示老年CHF患者短期預(yù)后仍較差，通過(guò)血清分子標(biāo)志物水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，采取個(gè)體化干預(yù)，這對(duì)改善老年CHF患者預(yù)后意義重大。有大樣本量多中心研究入選2278例CHF，隨訪(fǎng)28個(gè)月顯示血清Copeptin水平較高者再住院率及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均升高[31]。有meta分析結(jié)果表明，血清Copeptin與CHF患者LVEF呈負(fù)相關(guān)，與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[32]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，重度CHF患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療后血清Copeptin水平降低[33]。Yan等[34]研究顯示，CHF患者血清Copeptin升高1 pmol/L，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3%。以上結(jié)果提示，血清Copeptin可預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡、收縮壓及血清總膽紅素、肌酸激酶同工酶、Copeptin、NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、LVEF<45%及血清Copeptin≥22.50 pmol/L、NT-proBNP≥4350 ng/L是老年CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其可能原因，血清Copeptin和NT-proBNP水平反映心肌損傷程度，其血清水平越高，心肌損傷越重，預(yù)后越差。本研究ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，血清Copeptin預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC為0.787，血清NT-proBNP預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC為0.729，血清Copeptin和NT-proBNP單獨(dú)預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清Copeptin和NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC為0.856，高于血清Copeptin和NT-proBNP單獨(dú)預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后不良的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血清Copeptin和NT-proBNP在老年CHF患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值相當(dāng)，但二者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較高[30]。

綜上所述，血清Copeptin水平能夠反映老年CHF患者病情嚴(yán)重程度，可用于預(yù)測(cè)其近期預(yù)后，根據(jù)血清Copeptin水平對(duì)老年CHF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化干預(yù)，改善預(yù)后。但本研究也存在一定局限性，如樣本量較小，為單中心研究，且未對(duì)老年CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，故本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。