可調(diào)壓腰大池腹腔分流手術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的臨床效果

董浩 李永 徐勇

[摘要] 目的 探討可調(diào)壓腰大池腹腔分流手術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（IIH）的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科收治的37例IIH致視功能損害患者的臨床資料。所有患者均行可調(diào)壓腰大池腹腔分流手術(shù)。觀察患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓，臨床癥狀改善情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 37例患者中，術(shù)后顱內(nèi)壓力均降低至250 mmH2O以下;總71側(cè)患眼視力改善41眼，其中視力≥0.1組改善23眼，視力<0.1組改善18眼;30例視乳頭水腫患者中術(shù)后改善24例;22例頭痛患者中有19例明顯改善;37例患者中，分流管阻塞2例，所有患者無感染發(fā)生。 結(jié)論 可調(diào)壓腰大池腹腔分流手術(shù)對于治療IIH所致的頭痛、視乳頭水腫，改善視力下降和/或視野缺損，安全、有效，短期療效良好。對于視力明顯下降患者應(yīng)盡可能在視力≥0.1時積極治療。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高;視力;視野;視乳頭水腫;腰大池腹腔分流手術(shù)

[中圖分類號] R651.1 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0093-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of adjustable lumboperitoneal shunt in the treatment of idiopathic intracranial hypertension （IIH）. Methods The clinical data of 37 patients with visual impairment caused by IIH admitted to the Department of Neurosurgery， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University from January 2010 to January 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent adjustable lumboperitoneal shunt. Intracranial pressure， improvement of clinical symptoms before and after operation and postoperative complications were observed. Results In 37 patients， intracranial pressure decreased to below 250 mmH2O after operation. In a total of 71 sides of affected eye， the visual acuity improved on 41 eyes， including 23 eyes in the group with visual acuity ≥0.1 and 18 eyes in the group visual acuity <0.1. Among the 30 patients with papilledema， 24 had improved after operation. There was a significant improvement in 19 cases of the 22 patients with headache. Among the 37 patients， 2 cases had shunt obstruction and no infection occurred in all patients. Conclusion It is safe， effective and has a good short-term effect for adjustable lumboperitoneal shunt in the treatment of IIH-induced headache and papilledema， as well as the improvement of visual acuity loss and/or visual field defects. For patients with significant visual acuity loss， active treatment should be performed as soon as possible when visual loss is ≥0.1.

[Key words] Idiopathic intracranial hypertension; Visual acuity; Visual field; Papilledema; Lumboperitoneal shunt

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）又稱為假性腦瘤（pseudotumor cerebri，PTC）或良性顱內(nèi)壓增高（benign intracranial hypertension，BIH），好發(fā)于育齡期的肥胖女性，在20～44歲超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的年輕肥胖女性中的發(fā)病率約為19.3/100 000[1]。IIH的發(fā)病機制目前仍然不明，多數(shù)圍繞腦脊液循環(huán)動力學(xué)障礙展開[2]。臨床多以頭痛，視乳頭水腫及由此引起的視野缺損、視力下降等視功能損害為主要表現(xiàn)，多數(shù)IIH患者通過改變生活方式、服用藥物、反復(fù)腰穿釋放腦脊液等治療后好轉(zhuǎn)，部分患者會有視功能損害進一步惡化等表現(xiàn)，需要通過外科手術(shù)治療降低顱內(nèi)壓[3]。本研究回顧分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科37例行可調(diào)壓腰大池腹腔分流術(shù)（lumboperitoneal shunt，LPS）患者的療效，總結(jié)如下：

IIH為自限性疾病，多數(shù)病程只有數(shù)月，預(yù)后良好，有約25%的患者病程遷延呈慢性，可能由于高度的個體差異導(dǎo)致[13]。多年的慢性重度頭痛和視功能障礙，嚴重影響患者正常工作、降低生活質(zhì)量，故對于這類患者，應(yīng)積極采用手術(shù)治療，如：①癥狀加重，尤其是視力惡化，或慢性頭痛致殘;②藥物治療無效;③藥物治療中出現(xiàn)難以忍受的副作用;④迅速進展的視功能損害。手術(shù)治療的目的是降低顱內(nèi)壓、挽救視力以提高患者的生活質(zhì)量。在處理IIH的最佳手術(shù)方法上目前沒有共識[14]。腦脊液分流手術(shù)和視神經(jīng)鞘開窗手術(shù)是主要的手術(shù)治療方法[15-16]。meta分析結(jié)果顯示，LPS手術(shù)一次成功率高于VPS，在并發(fā)癥方面，LPS的術(shù)后出血并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、分流管相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后癲癇的發(fā)生率更低[17]。本研究病例均采用LPS，結(jié)合臨床經(jīng)驗認為：①在IIH患者中，可見蛛網(wǎng)膜下腔增寬較多，而腦室并沒有擴大，多見其縮小，穿刺相對困難;②LPS的操作，目前已經(jīng)從切開置管改為穿刺置管，操作簡單;③LPS不需要經(jīng)顱腦組織穿刺，避免腦出血，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥;④LPS為顱腦外操作，并且手術(shù)徑路較VPS要短，出現(xiàn)感染、堵管等并發(fā)癥后下一步調(diào)整操作較VPS簡單。

1898年，F(xiàn)erguson做了第1例LPS，用銀絲的圓環(huán)固定在體部，連接脊髓蛛網(wǎng)膜下腔和腹腔[18]。一直延續(xù)到21世紀(jì)，LPS手術(shù)也經(jīng)歷了很多的發(fā)展和改進。我院神經(jīng)外科自2001年開始采用LPS治療IIH致視功能下降患者，手術(shù)從最起始的腰椎切開置管+高壓泵+開腹、腰椎穿刺置管+無分流泵+腹腔鏡，直到目前的腰椎穿刺置管+可調(diào)壓泵+腹腔鏡手術(shù)。目前的手術(shù)方式具有以下優(yōu)點：①腰椎穿刺置管使腰部切口小、不需要肌肉切開、硬脊膜切口最小化，創(chuàng)傷小并減少腦脊液傷口漏的概率;②分流泵的使用，避免單管分流易脫落的風(fēng)險，同時使壓力可控;③可調(diào)壓泵的使用可以有更多的壓力調(diào)節(jié)梯度，減少患者因為突然降低其長期顱內(nèi)高壓微環(huán)境而引起的頭暈頭痛等不適;④腹腔鏡的使用能夠?qū)⒁鞴芄潭ㄓ诟骨蛔罡叨耍h離腹腔臟器，減少分流管腹腔段被包裹的發(fā)生。⑤腹腔鏡輔助技術(shù)的應(yīng)用能夠明顯降低分流術(shù)后腹部腸梗阻、腹部感染等并發(fā)癥[19]。

術(shù)后結(jié)果可見，術(shù)前平均側(cè)臥腰穿測顱內(nèi)壓力為（359±69）mmH2O;術(shù)后1周側(cè)臥腰穿測顱內(nèi)壓力為均<250 mmH2O，平均（167±21）mmH2O。Hamdan等[20]研究病例術(shù)前腦脊液平均壓力為（382.00±141.41）mmH2O，這與本研究病例相似。頭痛是IIH最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，Yri等[21]的報道中，可高達86%的發(fā)病率，嚴重影響IIH患者的生活質(zhì)量。以往報道的研究結(jié)果顯示，LPS能夠有效的緩解IIH引起的頭痛癥狀（82%～100%），是輕度和中度頑固性頭痛的首選治療[9]。Satti[22]對435例IIH行LPS，其術(shù)后80%的患者頭痛癥狀緩解，這與本研究結(jié)果類似，在本研究中，22例頭痛患者中有19例明顯改善，占比為86.4%。

本研究對納入病例中視力損害情況進行了分組，LPS術(shù)后視力每提高一檔其統(tǒng)計學(xué)意義增加一個權(quán)重。其中視力<0.1組有39側(cè)患眼，LPS術(shù)后視力提高為18眼，19眼無明顯變化，2眼加重。視力≥0.1組有32側(cè)患眼，LPS術(shù)后視力提高23眼，9眼無明顯改善;在提高的23眼中17眼視力提高0.2以上，其中4眼提高至正常水平視力（1.0）。根據(jù)本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，我們認為對于診斷IIH的患者，應(yīng)盡可能的在視力未惡化至0.1以下時盡早行LPS干預(yù)，能得到更好的視功能恢復(fù)效果。并且本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視力在0.1以上的患者，術(shù)后視力提高的幅度也更大，有74%（17/23）至少提高了兩個標(biāo)椎視力級別，可見在視力未嚴重惡化前盡早進行干預(yù)，除了可以增加視力提高的概率，同時也能夠提高視力恢復(fù)的程度。在本研究中，術(shù)后患者的視乳頭水腫情況較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，并隨隨訪時間的延長發(fā)現(xiàn)其視乳頭水腫會有更進一步的好轉(zhuǎn)，本組病例中30例眼底水腫的患者術(shù)后24例恢復(fù)至分級的輕度及正常。

LPS的主要并發(fā)癥包括分流管感染、阻塞、腹內(nèi)疼痛和腦脊液漏等，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%[22]。本研究中，2例（5.4%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為分流管阻塞，給予引流管腹腔端調(diào)整后治愈。分流管的調(diào)整和管理是LPS面臨的重要挑戰(zhàn)，Sinclair等[9]的研究中，51%的患者需要行分流管的調(diào)整，30%的患者需要多次調(diào)整分流管，納入病例僅有2例出現(xiàn)問題，這與我們積累大量的從腰部切開置管到現(xiàn)在穿刺置管的經(jīng)驗有關(guān)，穿刺過程中盡可能穩(wěn)定、準(zhǔn)確、一次穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，避免椎旁靜脈叢的出血等問題導(dǎo)致分流失敗或堵管;腹腔部分我們目前全部使用腹腔鏡手術(shù)直視下固定腹腔段。本研究2例患者均為術(shù)后視力提高后再次出現(xiàn)視力下降，并出現(xiàn)眼底水腫的反復(fù)，給予復(fù)查腰穿后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力再次升高>250 mmH2O，后行二次調(diào)管手術(shù)。此2例判斷為腹腔段堵塞后再次采用腹腔鏡探查腹腔，發(fā)現(xiàn)1例由原固定點脫落，被大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致堵塞，給予拖出修整后，再次采用固定于鐮狀韌帶處;另1例發(fā)現(xiàn)約有15 cm的腹腔段斷裂脫落至腹腔內(nèi)，給予更換腹腔段分流管并再次固定，其具體斷裂原因可能為患者劇烈體力勞動或分流管自身造成。

LPS并發(fā)癥發(fā)生率高，較常見的是術(shù)后過度引流的問題，認為最重要的因素是導(dǎo)管長度，分流泵前的壓力和腹腔段垂直下降的情況對流速的影響也較大[23]?；颊咝g(shù)后均會因分流增加腦脊液的外流，在新的平衡循環(huán)建立前出現(xiàn)相對的引流增多，部分患者會出現(xiàn)“低顱壓頭疼”、頭暈等癥狀，如果長時期平衡未能建立甚至?xí)霈F(xiàn)小腦扁桃體下陷;故應(yīng)選用多擋調(diào)節(jié)的可調(diào)壓分流閥門，LPS前預(yù)調(diào)泵至最高檔，術(shù)后暫緩患者起床活動，待患者半臥位無明顯不適后再進行起床下地等活動，復(fù)查腰穿測顱內(nèi)壓力，調(diào)整分流泵至合適檔位。調(diào)節(jié)后需要觀察癥狀的變化，并定期復(fù)查眼底、視力、視野，以及核磁情況。

由于IIH的病因可能為多因素共同致病，但研究顯示腦脊液循環(huán)動力學(xué)障礙與該病顯著相關(guān)[9]，所以目前主要以對癥治療為主;治療的主要目的是降低顱內(nèi)壓、防止視力下降和視野缺損的發(fā)展以及緩解慢性頭痛?；诒狙芯康慕?jīng)驗，LPS手術(shù)對于治療IIH所致的頭痛、視乳頭水腫，改善視力下降和/或視野缺損，經(jīng)臨床觀察分析后證實安全、有效，能為臨床工作提供一定的借鑒，為以后進行前瞻性研究提供基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-04-02）