蘇黎世放線菌感染導(dǎo)致骶尾膿腫的臨床分析*

張河林，趙秀林，尹衛(wèi)國，羅 君

(1.粵北人民醫(yī)院檢驗科，廣東韶關(guān) 512026；2.粵北人民醫(yī)院胃腸外科，廣東韶關(guān) 512026；3．廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院檢驗科，廣東清遠(yuǎn) 511518)

放線菌病是一種罕見的侵襲性細(xì)菌性疾病，已經(jīng)被認(rèn)識了一個多世紀(jì)，由放線菌屬細(xì)菌引起，其致病微生物是一種定植于人的口腔、消化道和生殖道的厭氧或微需氧革蘭陽性菌。盡管放線菌屬細(xì)菌的毒性低，但越來越多的放線菌被證實與感染相關(guān)，衣氏放線菌被認(rèn)為是這個家族中最常見的人類病原體[1]，口腔頜面部、胸部和腹盆部位是最常見的感染部位。由蘇黎世放線菌引起的骶尾膿腫卻很少見，筆者在2019年6月從1例急性骶尾炎患者的膿性分泌物中分離到1株蘇黎世放線菌，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者為15歲在校女學(xué)生，因“反復(fù)骶尾部腫痛1月余，加重5 d”入院。?？撇轶w情況：骶尾部見一大小約5 cm×3 cm的包塊，膚色潮紅，包塊頂端見一膿點組織，包塊處觸痛明顯，皮下包塊與肛門無聯(lián)系。用注射器抽取膿性分泌物約10 mL送微生物室檢測。

1.2真菌和細(xì)菌需氧培養(yǎng) 將標(biāo)本分別接種于血平板、麥康凱瓊脂平板和沙氏瓊脂平板(鄭州安圖生物公司產(chǎn)品)；血平板和麥康凱瓊脂平板置于35 ℃含有5% CO2孵育箱中孵育過夜，沙氏瓊脂平板置于28 ℃孵育箱中孵育過夜，觀察菌落生長情況。

1.3細(xì)菌厭氧培養(yǎng) 用一次性1 μL接種環(huán)接種膿性分泌物標(biāo)本于厭氧培養(yǎng)基后，立即和厭氧產(chǎn)氣袋及厭氧指示劑一起放入到厭氧培養(yǎng)袋(法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)中并封口，置于普通孵育箱中35 ℃孵育過夜，觀察菌落生長情況。

1.4菌種鑒定 采用革蘭染色法觀察細(xì)菌形態(tài)，應(yīng)用德國布魯克公司的質(zhì)譜儀(Microflex LT MALDI-TOF MS)及其相關(guān)配套軟件(MALDI Flex Control Analysis和MALDI Biotyper 3.0)進(jìn)行蛋白質(zhì)指紋圖譜采集和分析鑒定，標(biāo)本制備、檢測及結(jié)果分析參照Microflex LT MALDI-TOF MS鑒定操作流程和標(biāo)準(zhǔn)化操作專家共識[2]。

1.5藥敏試驗及判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用微量肉湯稀釋法檢測青霉素G、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑等11種抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC)。按照凍干型細(xì)菌定量藥敏測試盒(天津市金章科技發(fā)展有限公司)說明書操作，將培養(yǎng)基置于普通孵育箱中35 ℃孵育24～48 h，耐藥結(jié)果在24 h后判讀，但對β-內(nèi)酰胺酶敏感的抗菌藥物需要延長至48 h。藥敏折點參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)的M45-A3棒狀桿菌判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922(慶大霉素的質(zhì)控菌株)和肺炎鏈球菌 ATCC 49619。

2 結(jié) 果

2.1菌落及鏡下形態(tài) 過夜培養(yǎng)后厭氧培養(yǎng)平板上可見直徑約1 mm大小、灰白色、凸起、濕潤的單一菌落，需氧培養(yǎng)生長速度相對較慢，菌落相對干燥，且比較小(約0.5 mm)，過氧化氫酶陰性，涂片染色為革蘭陽性桿菌。見圖1。

注:A為厭氧環(huán)境；B為普通環(huán)境；C為顯微鏡下可見革蘭染色陽性桿菌(油鏡×1 000)。

2.2質(zhì)譜儀鑒定 需氧培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)的兩株菌經(jīng)Microflex LT MALDI-TOF MS鑒定均為蘇黎世放線菌(鑒定值分別為2.163和2.278)，兩株菌鑒定結(jié)果一致性分類均為A，但是從蛋白質(zhì)指紋圖譜中可以看出厭氧培養(yǎng)條件下菌株的蛋白質(zhì)峰明顯比需氧培養(yǎng)表達(dá)豐富，尤其是在4 000～6 000質(zhì)荷比之間。蛋白質(zhì)指紋圖譜見圖2。

注：Ⅱ、Ⅲ為蘇黎世放線菌；Ⅰ為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品。

2.3藥敏試驗 本次檢出的蘇黎世放線菌除了對克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥外，對青霉素G、紅霉素和頭孢曲松等其他6種抗菌藥物表現(xiàn)出較好的敏感性。質(zhì)控菌株藥敏試驗均在控，結(jié)果見表1。

表1 蘇黎世放線菌對常見抗菌藥物的敏感性

2.4影像學(xué)檢查 彩色多普勒超聲顯示，骶尾部腫痛處皮下見大小約24 mm×16 mm的以液性為主的混合聲團，內(nèi)見多個分隔光帶回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見血流信號。彩色多普勒超聲結(jié)果提示：骶尾部皮下混合性包塊，透性差，囊腫？性質(zhì)待查。

3 討 論

骶尾膿腫是一種常見的直腸肛管周圍組織及其間隙急性感染性疾病，常見于中青年人群，其發(fā)病因素較為復(fù)雜，具體發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)主要為骶尾疼痛[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骶尾膿腫發(fā)病原因大部分是由非特異性的隱窩感染所致[5]。本研究中患者骶尾部的體毛較多，目前學(xué)習(xí)壓力大，抵抗力相對較差，長期以坐姿學(xué)習(xí)導(dǎo)致臀部和板凳之間的摩擦增多，促進(jìn)局部感染和炎性反應(yīng)的發(fā)生。蘇黎世放線菌常定植于生殖道中，與骶尾部相鄰近，增加了骶尾部感染的機會。蘇黎世放線菌也可導(dǎo)致乳腺、卵巢、肺、腦、肝及各種軟組織膿腫，甚至菌血癥等[6-9]，且常伴有其他病原體感染，如脆弱擬桿菌、梭狀梭菌和海氏嗜胨菌等[7，10]。深部臟器放線菌病(肺膿腫、卵巢囊腫及肝膿腫等)在影像學(xué)方面常表現(xiàn)為惡性腫瘤的特征，甚至伴隨著某些腫瘤標(biāo)志物升高[11-12]，因此，常被誤診為惡性腫瘤。由于放線菌病具有非特異性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，因此，診斷具有挑戰(zhàn)性。除了其比較罕見外，很難準(zhǔn)確識別放線菌被認(rèn)為是報告病例數(shù)量較少的主要原因。其他原因，如放線菌生長緩慢，經(jīng)常在含有其他微生物的組織或體液中混合生長；經(jīng)驗性使用抗菌藥物，抑制了多種菌感染中放線菌的生長；培養(yǎng)條件或培養(yǎng)時間不充分；生化鑒定系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫有限，目前3種主流的生化鑒定卡中，有兩種不能鑒定蘇黎世放線菌等，導(dǎo)致蘇黎世放線菌存在較高的培養(yǎng)失敗率和鑒定錯誤率[9]。因此，放線菌的存在很容易被臨床醫(yī)生和微生物檢驗技術(shù)人員忽視。

該患者在急性期因難以忍受坐姿學(xué)習(xí)時劇烈的骶尾痛而及時就診，臨床醫(yī)生以正確的送檢方式早期送檢無菌手術(shù)標(biāo)本，采用以快速準(zhǔn)確著稱的質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行臨床微生物鑒定[13]，加上德國布魯克的Microflex LT MALDI-TOF MS標(biāo)準(zhǔn)指紋圖譜數(shù)據(jù)庫中包含了蘇黎世放線菌、麥?zhǔn)戏啪€菌等31種放線菌的指紋圖譜等因素對最終的準(zhǔn)確鑒定起到了很大幫助[14]。蘇黎世放線菌病的確診比較困難，金標(biāo)準(zhǔn)還是細(xì)菌培養(yǎng)鑒定的方法，雖然病理組織學(xué)檢測也可以確診部分放線菌病，但主要是產(chǎn)硫磺顆粒的麥?zhǔn)戏啪€菌和衣氏放線菌，且不同菌株間病理組織學(xué)檢測也有差異。馬杜拉足腫菌及金黃色葡萄球菌等非放線菌微生物也可形成類似的顆粒，不產(chǎn)硫磺顆粒的放線菌不易與諾卡菌相鑒別，需要經(jīng)驗豐富的檢驗科技術(shù)人員進(jìn)行鑒別。隨著粵北人民醫(yī)院設(shè)備的更新和精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，2019年5月粵北人民醫(yī)院開始將Microflex LT MALDI-TOF MS用于臨床菌株的快速鑒定，對少見細(xì)菌和真菌的鑒定能力有了很大的提升，為臨床的早期診斷和治療提供了可靠的依據(jù)，也為患者的治療贏得了寶貴的時間。放線菌病是一種慢性疾病，雖然治療并不困難，但不同放線菌對每種抗菌藥物的敏感模式不一樣，不同菌株間也有差異，通常對β-內(nèi)酰胺類藥物非常敏感，特別是青霉素G或阿莫西林。因此，青霉素G或阿莫西林被認(rèn)為是治療放線菌病的首選藥物[6]。當(dāng)患者對青霉素類抗菌藥物過敏時，可選用紅霉素或克林霉素等其他抗菌藥物，但有研究顯示沙氏放線菌、歐洲放線菌及雷丁放線菌對紅霉素和克林霉素不太敏感[15]。另外，除了雷丁放線菌對環(huán)丙沙星較敏感以外，其他放線菌均表現(xiàn)出較高的耐藥性[16]。蘇黎世放線菌對克林霉素的敏感度在70%左右[15]，但在本次研究中其對克林霉素耐藥，MIC值為8.000 μg/mL，這與之前的報道相一致[7]。由此可見，對于放線菌病的病原學(xué)鑒定及其藥敏試驗都非常必要，能為患者抗菌藥物的選擇及使用時間等個體化治療提供可靠依據(jù)。放線菌不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，不宜將阿莫西林與酶抑制劑(如克拉維酸)聯(lián)合使用，除非涉及腸桿菌科細(xì)菌等混合感染。蘇黎世放線菌雖然對甲硝唑耐藥，但是建議治療時與其聯(lián)用，因為放線菌病常伴有其他厭氧菌感染。為了促進(jìn)藥物在膿腫和感染組織中的滲透，放線菌病患者常規(guī)療法需要延長(6～12個月)使用大劑量的青霉素G或阿莫西林。但最近的研究表明，更短的治療時間就足夠了，特別是在接受手術(shù)干預(yù)的情況下，抗菌治療的持續(xù)時間可以縮短到3個月，甚至更短[17]。本研究中的患者改用大劑量青霉素G 800萬單位q8 h靜滴1周，骶尾傷口愈合良好，且無膿性分泌物，出院后改用口服阿莫西林0.5 g q8 h，截至本文完成還在隨訪中，無復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 論

菌落及油鏡下形態(tài)特點有助于臨床微生物檢驗工作者對蘇黎世放線菌的初步判斷，而Microflex LT MALDI-TOF MS能夠準(zhǔn)確、快速地鑒定蘇黎世放線菌。建議使用青霉素G、頭孢曲松等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作為治療蘇黎世放線菌病的首選藥物。