BISAP評分、D-D及炎癥因子水平與HLAP患者病情進展及預(yù)后的關(guān)系*

何 昊，鄭克春，劉偉平

(1.四川省資陽市安岳縣人民醫(yī)院檢驗科，四川資陽 642350； 2.四川省自貢市第一人民醫(yī)院檢驗科，四川自貢 643000)

近年來由高脂血癥誘發(fā)的高脂血癥急性胰腺炎(HLAP)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1]。相比其他原因引發(fā)的急性胰腺炎，HLAP病情進展更快、更為兇險，且更易反復(fù)發(fā)作，重度患者的病死率可高達50%，因此，對HLAP患者病情嚴重程度的早期準確評估，對于個體化治療的實施和患者預(yù)后的改善及病死率降低有重要意義[2-3]。目前，臨床在重癥急性胰腺炎的診斷和評估中主要采用Ranson評分、修正CT嚴重指數(shù)(MCTSI)、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)等評分系統(tǒng)，但都存在不同程度的缺點，如指標難以收集、操作煩瑣及時間滯后等[4]。急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)(BISAP)評分是2008年提出的一種新的評分系統(tǒng)，包括意識障礙、尿素氮、年齡、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胸腔積液5項內(nèi)容。相比其他評分系統(tǒng)，BISAP評分主觀指標少，指標獲取更容易，操作更為簡便、評價也更為準確，在重癥急性胰腺炎評估中的潛在應(yīng)用價值更高[5]。在評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，部分與急性胰腺炎病情有關(guān)的實驗室指標的應(yīng)用價值也備受關(guān)注。D-二聚體(D-D)是活化的凝血因子與纖維蛋白單體交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能反映出機體凝血和纖溶系統(tǒng)狀態(tài)[6]。C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)是機體重要的炎癥因子，在急性胰腺炎的病理損傷中發(fā)揮著重要作用[7]。研究顯示，D-D和CRP、TNF-α、PCT等炎癥因子水平可用于HLAP病情嚴重程度的早期評估[8-9]。本研究則主要是對BISAP、D-D，以及血清炎癥因子CRP、TNF-α、PCT水平與HLAP患者病情嚴重程度及生存情況的關(guān)系進行探討分析，旨在為HLAP患者個體化治療的實施和采取有效措施改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2019年5月四川省資陽市安岳縣人民醫(yī)院收治的82例HLAP患者作為研究對象，其中男53例，女29例；年齡13～90歲，平均(57.62±16.73)歲。納入標準：(1)所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎的診斷標準，且符合HLAP診斷標準，有典型胰腺炎臨床表現(xiàn)，且三酰甘油(TG)為5.65～11.3 mmol/L，或TG≥11.1 mmol/L，而血清呈乳糜狀，同時根據(jù)病史、實驗室檢查、胰腺CT等排除大量飲酒、膽道疾病、暴飲暴食等致病的可能性。(2)有入院24 h的Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分，腹部CT檢查等資料者。排除標準：(1)入院未滿24 h者；(2)Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分，腹部CT檢查資料不全者。入院24 h內(nèi)將患者根據(jù)病情嚴重程度分為輕癥組(58例)和重癥組(24例)。重癥組除了存在典型的急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變外，還具備以下條件之一：器官衰竭；假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死等局部并發(fā)癥，患者出現(xiàn)皮下瘀斑、腹膜炎體征等；Ranson評分≥2分；APACHEⅡ評分≥8分；CT分級為D、E級，MCTSI>3分。輕癥組與重癥組兩組性別構(gòu)成比、年齡，以及糖尿病、高血壓和脂肪肝患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。根據(jù)臨床結(jié)局將所有患者分為存活組(70例)和死亡組(12例)。本研究經(jīng)四川省資陽市安岳縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準后進行。

表1 重癥組與輕癥組一般資料比較

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者入院后的各項常規(guī)實驗室檢查結(jié)果，包括血糖、血常規(guī)、血脂、血鈣、肝腎功能指標、電解質(zhì)、凝血功能指標、CRP、PCT、TNF-α和腹部CT檢查等，計算Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分。局部并發(fā)癥包括病程中出現(xiàn)的假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死等；全身并發(fā)癥包括肺不張、低血壓或休克(收縮壓低于90 mm Hg)、心動過速、胰性腦病、胸腔積液；器官衰竭包括肺功能不全(正?；驒C械輔助通氣時動脈氧分壓低于60 mm Hg)、休克、腎衰竭(補液或血液透析情況下血清肌酐水平超過2 mg/dL)。由CT室醫(yī)生進行閱片，依照MCTSI評分標準對CT結(jié)果進行評分。

1.2.2檢測指標 分別于入院24 h收集患者外周靜脈血5 mL，取血清置于-20 ℃冰箱中保存。應(yīng)用免疫散射比濁法在日立7600型全自動生化分析儀上檢測CRP和D-D，試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，儀器購自株式會社日立高新技術(shù)；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測PCT和TNF-α，PCT檢測試劑盒購自美國R&D公司，TNF-α檢測試劑盒購自北京科美東亞生物技術(shù)有限公司，檢測儀器為Victor1420多標記測定儀，購自芬蘭Wallac公司。

1.2.3評分標準 (1)BISAP評分[5]：指標包括意識狀態(tài)不佳、年齡>60歲、血清尿素氮>25 mg/dL、合并胸腔積液、出現(xiàn)SIRS，24 h內(nèi)出現(xiàn)1項記1分，總分0～5分。(2)MCTSI評分[3]：MCTSI評分為CT評分與壞死評分總和，總分0～10分。其中CT評分標準為胰腺正常(A級)記0分，胰腺實質(zhì)發(fā)生局部或彌漫的胰腺腺體增大的改變(B級)記1分，胰腺實質(zhì)和周圍有炎性改變，且胰周有明顯滲出(C級)記2分，除C級影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周有單個液體積聚(D級)記3分，胰腺內(nèi)外有廣泛積液及(或)出現(xiàn)胰腺膿腫、胰腺和脂肪壞死(E級)記4分。胰腺無壞死為0分，≤30%壞死為2分，30%～50%壞死為4分，>50%壞死為6分。(3)Ranson評分[3]：包括年齡(>55歲)、血糖(>11.1 mmol/L)、乳酸脫氫酶(>350 U/L)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(>250 U/L)、白細胞計數(shù)(>16×109/L)、48 h尿素氮(上升>1.8 mmol/L)、血鈣(<2 mmol/L)、體液丟失量(>6 L)、堿缺乏(>4 mmol/L)、血氧分壓(<60 mm Hg)、血細胞比容(下降>10%)等11項內(nèi)容，每項指標記1分，總分0～11分。(4)APACHEⅡ評分[3]：包括年齡、嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損傷、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng))和生理指標(體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、動脈血pH、血清HCO3-、血清Na+、血清K+、血清肌酐、血細胞比容、白細胞計數(shù))。

2 結(jié) 果

2.1輕癥組與重癥組各項評分比較 82例患者出現(xiàn)并發(fā)癥者22例，包括胸腔積液、SIRS、假性囊腫、胰腺包裹性壞死、持續(xù)性器官衰竭；死亡12例(死亡組)，存活70例(存活組)。重癥組的Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分均明顯高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2?；颊咧胁煌琑anson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分者的重癥HLAP發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 輕癥組與重癥組各項評分比較[M(P25，P75)，分]

表3 4種評分系統(tǒng)對HLAP患者病情嚴重程度、并發(fā)癥和 死亡的評估情況[n(%)]

2.34種評分系統(tǒng)對HLAP預(yù)后的預(yù)測價值 在重癥HLAP預(yù)測中，APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積(AUC)最大，靈敏度最高，其次為BISAP評分。在死亡預(yù)測中，MCTSI評分的AUC最大，BISAP與APACHE Ⅱ的靈敏度最高。見表4。

2.4各組炎癥因子及D-D水平比較 重癥組的D-D和血清CRP、TNF-α、PCT水平均明顯高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡組的D-D和血清CRP、TNF-α、PCT水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5HLAP患者BISAP評分與血清炎癥因子、D-D水平的相關(guān)分析 HLAP患者的D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與BISAP評分均呈顯著正相關(guān)(r=0.583、0.608、0.596、0.602，P<0.001)。

表4 4種評分系統(tǒng)預(yù)測HLAP病情嚴重程度及死亡的效能

表5 各組炎癥因子及D-D水平比較

3 討 論

急性胰腺炎患者病情嚴重程度的評估和預(yù)后預(yù)測目前仍是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。目前，臨床常用的HLAP評分系統(tǒng)包括APACHEⅡ、Ranson、MCTSI評分等，各具優(yōu)勢，但也都存在局限性。有研究指出，在進行APACHEⅡ評估時，有接近40%患者無法完成，而MCTSI評分則具有一定滯后性，而且其中的一些指標在一些醫(yī)院并不屬于常規(guī)檢查內(nèi)容。BISAP評分是2008年提出的一種新的急性胰腺炎評分系統(tǒng)，相比其他評分系統(tǒng)，其在早期評估患者病情嚴重程度及預(yù)測死亡方面有明顯優(yōu)勢。有研究已經(jīng)證實，BISAP評分在對急性胰腺炎患者病情嚴重程度進行預(yù)測時具有良好的評估能力，其操作簡單，可進行早期預(yù)測，而且相比傳統(tǒng)評分系統(tǒng)，其預(yù)測患者并發(fā)癥、器官衰竭和死亡發(fā)生情況的準確性更高[10]。本研究以HLAP患者為研究對象，結(jié)果顯示，重癥HLAP人數(shù)、并發(fā)癥人數(shù)和死亡人數(shù)隨著BISAP評分的升高而明顯增加，BISAP評分早期預(yù)測重癥患者的靈敏度為56%，特異度為85%，AUC為0.798；BISAP預(yù)測死亡患者的靈敏度為90%，特異度為82%，AUC為0.871，在預(yù)測重癥HLAP方面，其靈敏度、特異度和AUC略低于APACHEⅡ評分，但其靈敏度與AUC高于Ranson評分和MCTSI評分。BISAP在預(yù)測死亡方面，其靈敏度、特異度較高，AUC最大，這與上述研究結(jié)果稍有差異，分析原因筆者認為這可能與樣本量和個體差異有關(guān)。

重癥HLAP患者死亡的兩個高峰時期分別是發(fā)病第1周和發(fā)病后2～3周，前者主要是SIRS導(dǎo)致多器官功能障礙(MODS)，后者主要是胰腺感染導(dǎo)致的死亡[11]。國內(nèi)有學(xué)者指出，重癥急性胰腺炎早期APACHEⅡ評分超過10分應(yīng)立即進入重癥監(jiān)護室(ICU)接受治療，這對于改善患者預(yù)后有重要意義[12]。本研究比較了4種評分系統(tǒng)在預(yù)測病情嚴重程度方面的效能，雖然APACHEⅡ評分AUC最大，靈敏度最高，但BISAP評分根據(jù)早期患者年齡、腎功能、系統(tǒng)炎性反應(yīng)程度、胸腔積液情況和精神意識狀態(tài)即可作出評估，而APACHEⅡ評分涉及指標較多，收集完成指標難度較大，Ranson評分需要入院48 h才可進行操作，APACHEⅡ、Ranson評分的診斷效能與BISAP評分相比都較低。MCTSI評分雖然能準確判斷早期胰腺周圍浸潤情況和局部壞死，對后期胰腺壞死灶感染的預(yù)防和患者預(yù)后的改善有益，但其忽略了對并發(fā)癥的評估，也無法更全面地反映HLAP的病理解剖特點。由此可見，BISAP評分在臨床實際操作中整體優(yōu)勢更大。

應(yīng)用評分系統(tǒng)評估HLAP病情嚴重程度存在項目煩瑣、耗時長、花費高等缺點，難以做到早期和實時評估，而且筆者在研究和實際臨床中發(fā)現(xiàn)，BISAP評分系統(tǒng)中受損精神狀態(tài)這一項評價指標，在一定程度上帶有主觀色彩，很少有患者會出現(xiàn)運動反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)等有關(guān)的受損精神狀態(tài)，一旦出現(xiàn)往往說明病情已經(jīng)發(fā)展到較為嚴重的程度，因此，評分系統(tǒng)中實驗室指標不可缺少。近年來，細胞因子與急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系開始受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。研究證實，外周血PCT、CRP、TNF-α等細胞因子水平在急性胰腺炎診斷和病情進展預(yù)測方面有重要臨床意義[8]。TNF-α是機體中最重要的一種炎癥因子，其不僅能對原發(fā)性炎性反應(yīng)產(chǎn)生直接介導(dǎo)作用，還能作為重要趨化因子參與繼發(fā)性炎性反應(yīng)。PCT是一種無激素活性的蛋白質(zhì)類物質(zhì)，其外周血水平在機體發(fā)生嚴重感染、SIRS和器官衰竭時會呈上升趨勢。PCT水平能直接反映出機體炎性反應(yīng)程度。CRP是由肝臟分泌的一種急性反應(yīng)蛋白，在發(fā)生炎性反應(yīng)和組織損傷時，其水平會明顯升高。CRP水平受到多種炎癥因子和細胞因子的調(diào)節(jié)，有激活補體、誘導(dǎo)吞噬細胞吞噬作用增強的作用，對侵入機體的病原微生物有清除作用，參與機體的免疫反應(yīng)過程。血清CRP水平在組織損傷和感染時明顯升高，而且會隨著病情加重而升高，其能反映出疾病的嚴重程度。CRP已經(jīng)被用于預(yù)測急性胰腺炎患者的病情嚴重程度，有研究指出，發(fā)病4 d內(nèi)血清CRP水平能在一定程度上預(yù)測重癥急性胰腺炎和胰腺壞死的發(fā)生[13]。有研究發(fā)現(xiàn)CRP水平在HLAP患者和非HLAP患者中存在明顯差異，輕癥HLAP患者血清CRP水平也明顯高于非HLAP患者，提示HLAP患者發(fā)病早期血清CRP水平就會明顯升高，也說明早期HLAP患者就存在較為嚴重的炎性反應(yīng)和組織損傷[14]。

D-D是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白而產(chǎn)生的一個血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)片段，是一種特異性降解產(chǎn)物。D-D水平能準確反映機體纖溶狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病情發(fā)生、發(fā)展過程中多伴隨凝血系統(tǒng)激活，而且這種病理、生理變化與患者病情嚴重性和預(yù)后有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，重癥組外周血D-D、CRP、TNF-α、PCT均明顯高于輕癥組，死亡組也明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時，本研究相關(guān)分析顯示，HLAP患者的D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與BISAP評分均呈正相關(guān)(P<0.001)，提示外周血D-D、PCT、CRP、TNF-α與HLAP患者病情嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)，可作為評估患者病情進展和預(yù)測預(yù)后的參考指標。

4 結(jié) 論

在HLAP病情嚴重程度和預(yù)后判斷方面，BISAP評分的診斷效能比Ranson、MCTSI、APACHEⅡ等其他評分系統(tǒng)更高，其方便、可行，應(yīng)用價值較高。HLAP患者D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與病情密切相關(guān)，且與BISAP評分有較好的相關(guān)性，BISAP評分結(jié)合D-D及血清炎癥因子CRP、TNF-α、PCT等指標的動態(tài)監(jiān)測可能進一步提高HLAP患者病情嚴重程度和預(yù)后判斷的效能。