乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者腸道屏障功能變化情況*

鄧永東，邢樂康，張 紅

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院感染科，甘肅蘭州 730099；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730099；3.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院/甘肅省第二人民醫(yī)院急診科，甘肅蘭州 730099)

腸道屏障是維持人體健康最重要的保護(hù)屏障之一。在臨床治療乙型肝炎肝硬化過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腸道菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)和腸道屏障功能受損現(xiàn)象，在合并有食管胃底靜脈曲張的患者中更為明顯。本研究對乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者肝功能和腸道屏障功能指標(biāo)進(jìn)行比較分析，旨在為臨床干預(yù)乙型肝炎肝硬化病情發(fā)展提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年5月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院感染科門診及住院部收治的乙型肝炎肝硬化代償期患者92例為研究對象，按食管胃底靜脈曲張程度分為未合并組(n=20)、輕度曲張組(n=21)、中度曲張組(n=25)和重度曲張組(n=26)。未合并組中男11例、女9例，平均(45.09±8.30)歲；輕度曲張組中男12例、女9例，平均(50.18±11.67)歲；中度曲張組中男17例、女8例，平均(48.17±10.15)歲；重度曲張組中男15例、女11例，平均(53.31±20.12)歲。選擇同期健康體檢者20例作為對照組，其中男11例、女9例，平均(42.9±10.29)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙型肝炎肝硬化患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)健康人群由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院體檢健康人員組成，符合世界衛(wèi)生組織對健康的定義，且各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；(3)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參考《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入1個(gè)月前或術(shù)后3個(gè)月后曾服用過抗菌藥物和腸道菌群調(diào)節(jié)藥物，合并其他并發(fā)癥；(2)合并其他病毒感染的急慢性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝?。?3)有胃腸系統(tǒng)疾病癥狀等。4組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后進(jìn)行，所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血9 mL，置于真空管中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，3 200 r/min離心兩次，每次各5 min。采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和清蛋白(ALB)檢測，采用酶法檢測腸道屏障功能指標(biāo)二胺氧化酶(DAO)、內(nèi)毒素和D-乳酸水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用M(P25,P75)表示，兩獨(dú)立樣本比較采用U檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析法對各指標(biāo)間的相關(guān)性進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組間肝功能指標(biāo)比較 未合并組、輕度曲張組、中度曲張組和重度曲張組肝功能指標(biāo)ALT和AST均較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由低到高依次為未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組。未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組中ALB均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由低到高依次為重度曲張組、中度曲張組、輕度曲張組、未合并組。未合并組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未合并組ALB與輕度曲張組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度曲張組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度曲張組ALB與重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組間腸道屏障功能指標(biāo)比較 D-乳酸和內(nèi)毒素在未合并組、輕度曲張組、中度曲張組和重度曲張組中較對照組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由低到高依次為未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組。未合并組D-乳酸、內(nèi)毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未合并組D-乳酸、內(nèi)毒素與輕度曲張組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度曲張組D-乳酸和內(nèi)毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組D-乳酸和內(nèi)毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度曲張組D-乳酸和內(nèi)毒素與重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而未合并組和輕度曲張組中DAO高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由低到高依次為對照組、未合并組、輕度曲張組。中度曲張組與重度曲張組DAO較對照組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而未合并組DAO與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3肝功能指標(biāo)與腸道屏障功能指標(biāo)相關(guān)性分析 通過對乙型肝炎肝硬化患者肝功能指標(biāo)和腸道屏障功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ALT、AST與DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素呈正相關(guān)，ALB與DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表1 各組間肝功能指標(biāo)與腸道屏障功能指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

表2 肝功能指標(biāo)與腸道屏障功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

乙型肝炎肝硬化是臨床常見的肝臟終末期病變之一，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為肝硬化代償期和失代償期。近年來，在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)越來越多的乙型肝炎肝硬化代償期患者合并有不同程度的食管胃底靜脈曲張，常引發(fā)靜脈破裂出血而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，食管胃底靜脈曲張會(huì)影響腸道屏障功能，靜脈發(fā)生曲張后，常通過神經(jīng)體液系統(tǒng)導(dǎo)致血容量升高，從而造成腸壁固有層水腫和腸上皮細(xì)胞間隙增加，使腸道通透性增加，屏障功能破壞[3]。有學(xué)者認(rèn)為法尼基衍生物X受體(FXR)激動(dòng)劑的使用可改善小鼠靜脈曲張現(xiàn)象，并降低內(nèi)毒素水平[4]。同時(shí)相關(guān)研究顯示，合并血管擴(kuò)張或食管靜脈曲張的肝硬化患者對乳果糖的腸道通透性增加，通過頸靜脈肝內(nèi)分流(TIPS)術(shù)后，腸道通透性和門靜脈壓力明顯降低[5]。REIBERGER等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓患者的門靜脈壓力與腸道通透性相關(guān)。由此可見，食管胃底靜脈曲張可在不同程度上影響腸道屏障功能，對患者預(yù)后造成不良影響。

在肝硬化發(fā)展過程中，因腸-肝軸會(huì)造成不同程度的腸道菌群結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素、代謝物的增加，以及炎性反應(yīng)的發(fā)生[7-9]。腸道通透性的增加同樣也會(huì)使患者腸道菌群易位，加重肝臟損傷。二者共同影響使腸道屏障功能降低。

腸道屏障是由腸道黏膜上皮細(xì)胞互相連接，將內(nèi)外環(huán)境分開，同時(shí)阻止?jié)撛谟泻ξ镔|(zhì)通過，吸收營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的有效半透性屏障[10]，具有機(jī)械屏障、生物屏障、化學(xué)屏障和免疫屏障4大功能。腸道菌群構(gòu)成的生物屏障可維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，并合成維生素等相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，胃液、膽汁和胰液等消化液形成化學(xué)屏障可有效破壞致病菌生長環(huán)境，而腸道黏膜相關(guān)淋巴組織是人體重要的免疫組織之一，可調(diào)節(jié)腸道免疫功能，中和細(xì)菌內(nèi)毒素，并保護(hù)腸道上皮細(xì)胞和維持腸道菌群結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

ZHAO等[11]的研究表明，乙型肝炎肝硬化發(fā)展過程中，腸上皮細(xì)胞間緊密連接相關(guān)蛋白o(hù)ccludin、 claudin-1表達(dá)水平下降，而內(nèi)毒素水平上升，且連接相關(guān)蛋白的表達(dá)與 Child-Pugh 分級和食管靜脈曲張分級呈負(fù)相關(guān)。內(nèi)毒素的增加嚴(yán)重破壞腸上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)系，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和腸道屏障功能障礙形成惡性循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在乙型肝炎肝硬化代償期合并食管胃底靜脈輕度曲張、中度曲張和重度曲張患者中肝功能都出現(xiàn)一定的受損現(xiàn)象。隨著靜脈曲張嚴(yán)重程度的加重，D-乳酸和內(nèi)毒素水平上升，但DAO水平下降。D-乳酸作為一種細(xì)菌代謝產(chǎn)物，其水平與腸道缺血情況密切相關(guān)，內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁分泌的特異性標(biāo)志物，當(dāng)腸道菌群發(fā)生紊亂時(shí)，內(nèi)毒素釋放增加。DAO 大多數(shù)存在于哺乳動(dòng)物小腸的黏膜或絨毛上皮細(xì)胞中,在健康人血清中水平很低。當(dāng)小腸黏膜屏障功能被破壞時(shí),腸上皮細(xì)胞功能受損，DAO進(jìn)入淋巴液和血液,其檢測水平上升。DAO可反映腸道屏障受損與修復(fù)情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著靜脈曲張程度的增加，DAO水平降低，這可能是由于腸黏膜屏障嚴(yán)重受損，黏膜細(xì)胞大量壞死、脫落，造成DAO的耗竭，故水平反而下降[12]。

對腸黏膜屏障功能的檢測能反映出肝臟損傷程度，并作為乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張程度變化的參考指標(biāo)。

4 結(jié) 論

乙型肝炎肝硬化合并不同程度食管胃底靜脈曲張患者的腸道屏障功能會(huì)有損傷，且損傷程度隨著靜脈曲張嚴(yán)重程度而加重。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者腸黏膜中的α防御素、CD20+B淋巴細(xì)胞和上皮內(nèi)CD3+T淋巴細(xì)胞的表達(dá)水平可作為反映腸道屏障功能檢測的新標(biāo)志物[13]，這提示腸道屏障功能與肝硬化之間的關(guān)系需要更為深入的研究，可以通過尋找更多的治療靶點(diǎn)和綜合治療的方式減輕腸道屏障功能受損，延緩乙型肝炎肝硬化的病情發(fā)展。