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    置管溶栓治療下腔靜脈血栓:附21例報(bào)道

    2020-08-26 07:37:00顧曉誠(chéng)李紹欽王凱田豐賈中芝
    關(guān)鍵詞:濾器尿激酶水腫

    顧曉誠(chéng) 李紹欽 王凱 田豐 賈中芝

    下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)低于下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT),但I(xiàn)VC血栓容易脫落,導(dǎo)致急性大面積肺栓塞,引起患者猝死[1-3]。臨床上一旦遇到IVC血栓,應(yīng)在避免肺栓塞的情況下給予積極治療,避免急性大面積肺栓塞或猝死的發(fā)生。目前,有關(guān)IVC血栓治療的報(bào)道并不多,臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限[4-5]。本文總結(jié)了21例IVC血栓患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    2012年1月至2019年7月期間,我院21例患者均經(jīng)靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT。21例患者中,男性12例,女性9例,年齡60.5±4.1(47~70)歲,18例患者表現(xiàn)為單側(cè)下肢水腫,3例患者表現(xiàn)為雙側(cè)下肢水腫,下肢水腫的中位發(fā)病時(shí)間為7 d(1~21 d)。使用尿激酶進(jìn)行置管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)的禁忌癥包括:(1)2周內(nèi)有活動(dòng)性出血、做過(guò)手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇及外傷史;(2)控制不滿意的高血壓(血壓>160/110 mmHg);(3)有出血性腦卒中病史;(4)出血性疾病或出血傾向;(5)嚴(yán)重的肝、腎功能障礙及低纖維蛋白原血癥。

    二、治療

    21例患者確診后均立即給予皮下注射低分子肝素鈣(速碧林,0.1 mL/10 kg×q12 h-1)。然后根據(jù)下肢深靜脈造影情況確定治療方案:(1)由IVC濾器導(dǎo)致的IVC血栓患者直接進(jìn)行CDT治療,溶栓導(dǎo)管置于IVC的血栓內(nèi);(2)由下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓,首先經(jīng)頸靜脈置入可回收IVC濾器,然后穿刺患側(cè)腘靜脈或股靜脈進(jìn)行順行性CDT治療。使用多側(cè)孔的專(zhuān)用溶栓導(dǎo)管置于IVC及下肢靜脈血栓內(nèi),尿激酶量為60~100萬(wàn)U/日,持續(xù)泵入,每12 h監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)一次,根據(jù)纖維蛋白原水平調(diào)整尿激酶用量。一旦纖維蛋白原低于100 mg/dL,則停止使用尿激酶。

    溶栓過(guò)程中,每24~48 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查,了解血栓變化情況,根據(jù)造影情況,調(diào)整尿激酶用量和溶栓導(dǎo)管的位置,直至血栓消失或殘留小于10%時(shí),停用尿激酶,單純抗凝治療。對(duì)于存在髂靜脈狹窄的患者,進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張或支架治療,患者放置IVC濾器的指征消失后取出濾器。繼續(xù)口服華法林抗凝治療,維持INR在2~3之間,年齡大于70歲的患者INR可控制在2.0左右,根據(jù)患者INR值確定華法林的使用量及使用的時(shí)間,通常情況下,危險(xiǎn)因素解除后繼續(xù)給予口服華法林抗凝治療半年。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間數(shù)據(jù)比較使用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    21例患者均經(jīng)下肢深靜脈造影和下腔靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT,由下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓18例(左側(cè)14例,右側(cè)4例),由濾器導(dǎo)致的IVC血栓3例。3例由濾器導(dǎo)致的IVC閉塞患者血栓均局限于IVC內(nèi),未累及雙側(cè)髂靜脈,表現(xiàn)為雙下肢水腫。18例患者均為IVC血栓導(dǎo)致的IVC狹窄,表現(xiàn)為單側(cè)下肢水腫:3例患者狹窄>80%,80%>狹窄>50%的有7例患者,8例患者狹窄<50%。21例患者IVC血栓均位于腎靜脈以下范圍,均無(wú)肺栓塞的臨床表現(xiàn),其中16例行肺部CT檢查,均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

    21例患者經(jīng)同側(cè)股靜脈或腘靜脈途徑進(jìn)行順行性CDT治療后IVC血栓均消失,其中7例診斷為髂靜脈壓迫綜合征,進(jìn)行了髂靜脈支架治療。3例IVC閉塞的患者與18例IVC狹窄的患者使用尿激酶的量分別為:783.3±220.7萬(wàn)U vs 610.4±310.5萬(wàn)U(P=0.37),分別經(jīng)7.8±2.3 d vs 5.1±2.7 d (P=0.12)的CDT治療后IVC血栓消失(見(jiàn)圖1)。3例IVC閉塞的患者中,永久性IVC濾器2例,可回收型濾器1例,治療后順利取出可回收型濾器,另外18例使用可回收IVC濾器的患者中,13例患者取出了IVC濾器,5例由于腫瘤導(dǎo)致的高凝狀態(tài)未取出IVC濾 器。13例進(jìn) 行IVCF回收的 患者中,4例(30.8%)在取出的濾器內(nèi)見(jiàn)少量血栓。

    隨訪3~48個(gè)月,1例腫瘤患者CDT術(shù)后2周再次出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,給予加強(qiáng)抗凝治療后好轉(zhuǎn),其他患者無(wú)血栓復(fù)發(fā),所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    討 論

    本研究總結(jié)了21例IVC血栓患者的診治經(jīng)驗(yàn),初步認(rèn)為:部分IVC血栓是由IVC濾器導(dǎo)致的,但是絕大多數(shù)是下肢DVT直接向IVC內(nèi)延續(xù),IVC血栓的范圍一般不會(huì)超過(guò)腎靜脈。此類(lèi)患者經(jīng)頸靜脈置入IVC濾器后,同側(cè)股或腘靜脈CDT治療是安全有效的治療方法。

    詳細(xì)分析本組患者資料發(fā)現(xiàn),3例IVC閉塞的患者均表現(xiàn)為雙下肢急性水腫,而18例由下肢DVT延續(xù)至IVC的患者,均有同側(cè)下肢的急性水腫,雖然部分患者IVC狹窄程度大于80%,但對(duì)側(cè)下肢仍無(wú)水腫,可以推測(cè)只有當(dāng)IVC閉塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢的水腫,而3例IVC閉塞的患者均是由于血栓在濾器周?chē)饾u形成、積聚,此時(shí)無(wú)臨床癥狀,一旦IVC出現(xiàn)閉塞,才會(huì)出現(xiàn)雙下肢的急性腫脹。一旦遇到雙下肢腫脹就診的患者,臨床醫(yī)師一定要詢(xún)問(wèn)患者是否有IVC濾器放置的病史,也要與腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全及藥物導(dǎo)致的雙下肢水腫進(jìn)行鑒別[6-7]。如果患者有IVC濾器放置病史,要查D-二聚體、雙下肢及IVC彩超或CT靜脈成像,必要時(shí)進(jìn)行IVC造影,排除由濾器導(dǎo)致的IVC閉塞。

    圖1 58歲女性患者,因“左下肢腫脹4 d”入院,下肢深靜脈造影診斷為:左下肢DVT,伴IVC血栓,血栓范圍為左側(cè)髂外靜脈、髂總靜脈及IVC

    彩超對(duì)下肢DVT,包括腘、股及髂外靜脈DVT有診斷價(jià)值,但是對(duì)髂總靜脈及以上部位的血栓診斷價(jià)值不大,需要下肢深靜脈或IVC造影檢查來(lái)明確診斷。尤其是IVC造影,可以詳細(xì)判斷血栓范圍、程度等,甚至在造影的過(guò)程中看到血栓在IVC內(nèi)擺動(dòng)。本組患者均在術(shù)前使用彩超診斷為下肢DVT,但并未明確為IVC血栓;在腔內(nèi)治療前進(jìn)行下肢深靜脈造影時(shí)證實(shí)為IVC血栓。

    由于IVC血栓容易脫落,導(dǎo)致肺栓塞,因此,一旦確診為IVC血栓,應(yīng)緊急經(jīng)頸靜脈置入可回收IVC濾器,預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。當(dāng)IVC血栓較小時(shí),可以經(jīng)頸靜脈通過(guò)IVC濾器置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT治療;由于溶栓導(dǎo)管應(yīng)置于血栓下方,所以當(dāng)IVC血栓較大時(shí)(狹窄程度>50%),盡量避免以經(jīng)頸靜脈置入溶栓導(dǎo)管,以防在操作過(guò)程中大塊的血栓脫落導(dǎo)致IVC急性閉塞,應(yīng)首選患側(cè)腘或股靜脈置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT治療。術(shù)中應(yīng)操作輕柔,尤其是專(zhuān)用溶栓導(dǎo)管通過(guò)IVC血栓時(shí),避免IVC血栓急性大量脫落,導(dǎo)致IVC閉塞。

    CDT過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)患者下肢水腫消退情況進(jìn)行造影檢查,了解血栓消失情況;我們選擇24~48 h觀察一次,根據(jù)血栓調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置。對(duì)于年齡較小、沒(méi)有溶栓危險(xiǎn)因素的患者,盡量至血栓消失后再停用尿激酶;對(duì)年齡較大或存在溶栓危險(xiǎn)因素或尿激酶總量超過(guò)1 000萬(wàn)U的患者,應(yīng)盡快結(jié)束CDT治療,盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查凝血常規(guī),嚴(yán)密觀察D-二聚體及纖維蛋白原水平,D-二聚體能夠間接提示溶栓的效果,而纖維蛋白原水平的變化可以指導(dǎo)使用尿激酶,當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.5 g/L時(shí)應(yīng)減少尿激酶的用量,一旦低于1.0 g/L,則停止使用尿激酶。

    從本研究結(jié)果看,雖然IVC閉塞的患者需要的溶栓時(shí)間較長(zhǎng),且尿激酶劑量較大,但較下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓患者,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能與以下因素有關(guān):(1)樣本量較少,IVC閉塞組只有3例患者;(2)CDT的過(guò)程中,間隔24~48 h進(jìn)行造影觀察一次,此時(shí)間間隔稍長(zhǎng),干擾了結(jié)果。CDT治療兩種類(lèi)型的IVC血栓是否存在差異,需要大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

    IVC血栓的患者,術(shù)后管理至關(guān)重要。對(duì)于血栓形成誘因解除的患者,出院后口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班等)至少6個(gè)月,INR控制在2~3之間;對(duì)于一直存在血栓形成誘因的患者需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物,對(duì)于腫瘤或老年患者,適當(dāng)減低INR,不要超過(guò)2.5,以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。針對(duì)此類(lèi)患者的隨訪,一定要詳細(xì)告知口服抗凝藥物的注意事項(xiàng)及隨訪的具體時(shí)間,尤其是服用華法林的患者,以提高患者依從性。

    本研究的不足之處:(1)樣本量較小,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的研究;(2)本研究為回顧性臨床研究,部分結(jié)論為臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì),可能存在一定的誤差;(3)沒(méi)有采取其他的治療方法進(jìn)行對(duì)比研究。

    總之,CDT治療IVC血栓是安全、有效的方法,臨床上遇到IVC血栓的患者后,應(yīng)在放置IVC濾器后積極進(jìn)行CDT治療,改善患者預(yù)后。

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