老年人跌倒相關(guān)因素及三種防跌倒干預(yù)措施的效果分析

史凌云，楊益，陜海麗

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，新疆 烏魯木齊 830054；3 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心干部病房二科，北京 100039)

老年人群基礎(chǔ)疾患多，反應(yīng)力和視聽敏感性下降，易導致跌倒等嚴重的突發(fā)事件[1]。美國的一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人群的跌倒發(fā)生率約為34.5%，且年齡越高，發(fā)生風險越大[2]。在我國，每年因跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療負擔約在50萬億人民幣左右[3]。跌倒不僅給患者生活信心造成嚴重打擊，還會給家庭造成沉重負擔[4]。正是由于跌倒的突發(fā)性和意外性，導致其預(yù)防難度極大。若能在了解高危因素的基礎(chǔ)上，對患者及照顧者進行健康教育或能有效降低老人群跌倒的發(fā)生率，對存在跌倒史的高?；颊?，更應(yīng)積極干預(yù)[5]。但由于不同研究中心的研究對象來源不同，加之老年患者病種多樣、病情復(fù)雜、個體間差異明顯，因此目前尚無公認的干預(yù)方案[6]。本研究以2015年6月至2018年1月我院骨科中心收治的老年患者為研究對象，進行跌倒相關(guān)危險因素分析，行三種具有普遍開展意義的干預(yù)措施并進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)本人或家屬能配合完成各項評估；(3)知情同意。排除標準：(1)長期癱瘓或肢體殘疾患者；(2)依從性差，患者本人或其家屬對調(diào)查問卷存在明顯抵觸情緒；(3)住院期間死亡病例；(4)存在明顯的運動功能障礙，或骨骼、肌肉病變處于急性期，如急性肌腱炎、腰椎間盤突出急性期等；(5)重要臟器有嚴重疾患者，如嚴重的心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等；(6)手術(shù)出院患者；(7)因智力或精神障礙等其他原因，無法配合完成調(diào)查者。

568例患者中跌倒組175例，非跌倒組393例。在既往發(fā)生跌倒的175例患者中剔除部分存在明顯異質(zhì)性的病例后，將其余128例患者利用隨機數(shù)字表法隨機分為四組，振動訓練組(VT組)、平衡板訓練(BBT組)、單純跌倒知識宣教組(KE組)和對照組，每組各32例。

1.2 干預(yù)措施 VT組：定期來我院康復(fù)科進行全身振動訓練，并進行防跌倒知識教育。BBT組：出院前患者本人或家屬在我院康復(fù)科學習平衡訓練體操，出院后患者自行或由家屬協(xié)同進行訓練，研究組人員定期電話指導，同時進行防跌倒知識教育。KE組：由研究組人員進行防跌倒知識教育。干預(yù)組患者的干預(yù)時間均為3個月。對照組：不進行任何干預(yù)，3個月后隨訪。

1.3 評價指標 納入的可能影響跌倒的危險因素包括患者年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、左/右握力、日常生活能力(actirities of daily living，ADL)、特定動作平衡信心、左/右下肢肌力、虛弱指數(shù)、性別、吸煙史、飲酒史、是否合并存在心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、惡性腫瘤、視聽障礙。干預(yù)后患者運動能力的評價包括運動功能、肌肉力量、平衡力三個方面，其中運動功能指標：起立-行走測試(timed up-go test，TUGT)和5次坐立試驗(five times sit-to-stand test，F(xiàn)TSST)；肌肉力量：握力評分和肌力評分；平衡力：單腿平衡時間。干預(yù)后患者步行功能、日常生活的評價：10 m最大步行速度、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)及工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)。

2 結(jié) 果

2.1 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險因素對比 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、ADL評分、特定動作平衡信心、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡時間、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽障礙與患者的跌倒有明顯相關(guān)性(P<0.05)；而患者身高、體重、BMI、左/右握力、性別、吸煙史、飲酒史、合并存在的消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤與患者跌倒發(fā)生無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險因素對比

2.2 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的指標全部納入多因素Logistic回歸風險模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡、特定動作平衡信心、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽障礙是影響患者跌倒發(fā)生的獨立性危險因素(OR>1，P<0.05)，ADL評分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護性因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

2.3 不同干預(yù)組患者的基線資料比較 四組不同干預(yù)措施患者的年齡、性別、身高、體重、BMI、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(見表3)。

表2 兩組患者相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

表3 不同干預(yù)組患者的基線資料比較

2.4 不同干預(yù)方案對跌倒新發(fā)事件的影響 以干預(yù)完成時間為截點，對照組出現(xiàn)1例新發(fā)跌倒病例，其余干預(yù)組均未出現(xiàn)跌倒病例。以干預(yù)完成后3個月為截點，對照組、VT組、BBT組、KE組分別出現(xiàn)2例、1例、2例、1例新發(fā)跌倒，四個干預(yù)組之間新發(fā)跌倒率比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.662，P=0.412)。

2.5 不同干預(yù)方案對患者運動能力、步行功能及日常生活的影響 干預(yù)前后，對照組和KE組患者運動功能、肌肉力量及平衡力均無明顯變化(P>0.05)；VT組患者運動功能、肌力及平衡力均有明顯改善(P<0.05)，但握力無明顯改變；BBT組患者運動功能及平衡力恢復(fù)良好(P<0.05)，但肌肉力量無改善(P>0.05)；對照組和KE組患者步行能力及日常生活相關(guān)評分均無明顯變化(P>0.05)；VT組和BBT組患者的步行能力及ADL評分均有明顯改善(P<0.05)，但IADL無明顯變化(P>0.05)。見表4。

表4 不同干預(yù)方案對患者運動能力、步行功能、日常生活的影響

3 討 論

3.1 預(yù)防老年人群跌倒的現(xiàn)狀 以美國為代表的西方國家在老年人群跌倒的預(yù)防、院內(nèi)治療、院外心理干預(yù)以及持續(xù)康復(fù)治療等方面已經(jīng)形成了較為完整的理論體系和醫(yī)療服務(wù)制度[7-8]。而我國公共醫(yī)療領(lǐng)域長期以來重點關(guān)注疾病的防控，忽視了特定人群因意外事件產(chǎn)生的醫(yī)療后果的相關(guān)研究[9]。目前，我國對老年人群跌倒的危險因素和干預(yù)計劃研究尚缺少大樣本的臨床資料。因此本研究在借鑒國外相關(guān)大樣本研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實際情況，對60歲以上老年人這一特定人群進行了相關(guān)研究。

3.2 老年人群跌倒相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、特定動作平衡信心、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽障礙是影響患者跌倒發(fā)生的獨立性危險因素；ADL評分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護性因素。這與國內(nèi)其他研究結(jié)論基本一致。行走穩(wěn)定性、平衡性下降是導致老年人跌倒的重要原因，而老年人常存在活動能力下降，在行走時為彌補不足，多采取更為安全的踱步行走方式，逐漸造成腳步不連續(xù)、步幅短促、無法抬高，導致跌倒危險性增高。此外，心血管系統(tǒng)疾病[10]如高血壓、心律失常等，可在短時間內(nèi)造成患者目眩、黑懵、意識喪失，導致患者跌倒風險的迅速升高；而視聽等本體感覺與人體平衡能力密切相關(guān)，視聽功能障礙導致患者對危險警報的聲色信號反應(yīng)遲鈍并降低患者外周前庭功能，從而促進跌倒的發(fā)生。

3.3 三種防跌倒干預(yù)模式的效果分析 由于老年患者病種多樣、病情復(fù)雜、個體間差異明顯，目前尚無較為公認的干預(yù)方案。目前應(yīng)用較多的干預(yù)策略包括鼓勵鍛煉、跌倒知識宣傳、補鈣、營養(yǎng)支持、改變生活方式、改善居住環(huán)境等[11-12]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，大部分措施對預(yù)防跌倒并沒有明確效果，表明預(yù)防老年人跌倒的復(fù)雜性和艱巨性。本研究通過對老年患者采取全身振動訓練、平衡訓練體操和防跌倒知識教育3種干預(yù)治療措施，旨在尋找有效的預(yù)防跌倒方法。全身振動訓練是一種利用機械振動引起人體肌肉振蕩，并促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)而改善神經(jīng)肌肉功能的訓練方法，可有效增強肌纖維募集能力，改善肌肉功能；平衡能力訓練可有效提高機體行走時的穩(wěn)定性；而加強健康教育是一種基礎(chǔ)干預(yù)措施，簡單易實施，易推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，定期的全身振動訓練可有效改善下肢功能，進而改善老人運動能力和平衡能力。家庭平衡訓練干預(yù)后，患者各項能力也有明顯恢復(fù)，但肌力的作用并不明顯，這是由平衡訓練的目的所決定[13]。但與全身振動訓練相比，家庭平衡訓練不用到醫(yī)院的康復(fù)科進行，成本低、易堅持，更適合推廣實施。由于未進行任何物理干預(yù)，KE組的單純健康教育宣講在本研究中并未展示出明顯效果，但KE組新發(fā)的跌倒率與VT干預(yù)組相當，優(yōu)于對照組和BBT組，作為所有干預(yù)措施的基礎(chǔ)，健康教育不可或缺。但更重要的是，在提高患者認識的基礎(chǔ)上實施更為具體的物理措施。

3.4 本研究的結(jié)果和局限性 綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，多種危險因素共同參與老年人跌倒的發(fā)生。定期的全身振動訓練、家庭平衡訓練對存在跌倒高危因素老年人的運動能力和生活質(zhì)量有明顯改善作用，且全身振動訓練效果更佳，而單純健康教育無明顯意義。但本研究樣本量尚小且隨訪時間較短，未來在更大樣本量、更長隨訪時間的基礎(chǔ)上進行多中心研究，或能得到更有價值的臨床結(jié)論。