這種脂肪肝差點(diǎn)奪走產(chǎn)婦的性命

彭婷

17：20是去是留？

“彭老師，你過來看一個(gè)病人，凝血功能很差，纖維蛋白原只有0.35?！崩w維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，正常范圍一般在2～4。

“這么低的纖維蛋白原，肝功能有嗎？”我隱隱有了不好的預(yù)感。

奔到病房，看到一個(gè)消瘦、萎靡、面色蠟黃的孕婦懨懨地坐在床上。

孕婦45歲，這是第4胎，惡心、乏力1周，腹痛8小時(shí)。有子宮收縮，胎心監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)晚期減速，門診檢查報(bào)告提示肝功能、腎功能、血糖、凝血功能全部異常。我和金平縣人民醫(yī)院產(chǎn)科主任莫玲對(duì)視一眼，腦內(nèi)同時(shí)警鈴大振：“妊娠期急性脂肪肝！”

妊娠期急性脂肪肝，其兇險(xiǎn)程度絕不亞于羊水栓塞，比較罕見，發(fā)病率在1/7000到1/20000之間，可一旦發(fā)病，死亡率極高。在以前醫(yī)療設(shè)施有限的時(shí)候，其死亡率高達(dá)80%，近年來雖有所下降，但也接近20%。目前對(duì)妊娠期急性脂肪肝的處理都是個(gè)例的經(jīng)驗(yàn)分享，沒有標(biāo)準(zhǔn)化建議。而此刻，病情就像脫了韁的野馬，橫沖直撞地破壞著孕婦的肝腎、凝血、代謝功能。

糾正凝血功能障礙的同時(shí)需盡早終止妊娠，但孕婦身體情況不容樂觀，誰也不知道她能不能承受住這一刀。我們立即采取積極保肝、安排申請(qǐng)血漿、低溫冷沉淀、家屬談話、告病危等措施。

我和莫玲商量：“以我們目前二級(jí)醫(yī)院的設(shè)施和條件，這么重的病人應(yīng)該轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。”

但是難題也擺在眼前：當(dāng)時(shí)公路塌方、堵車，就算轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，順利的情況下也要3個(gè)小時(shí)，如果慢的話還不知道什么時(shí)候能到。此刻孕婦胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒瀕危，延誤處理無疑是看著胎兒死在肚子里。而且產(chǎn)婦已經(jīng)有宮縮，不知道會(huì)不會(huì)生在路上。但不轉(zhuǎn)院的話，病情后續(xù)進(jìn)展無法預(yù)料，萬一在這兒搶救，不知道能不能使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。

抉擇在此刻變得如此艱難，這源于未知和難以預(yù)料，以及沉甸甸的責(zé)任。

17：50是剖是順？

時(shí)間僅僅過了半個(gè)小時(shí)，孕婦的病情逼我們做了選擇。

“胎膜破了。羊水III度，黑褐色?！痹袐D快生了！這個(gè)時(shí)候轉(zhuǎn)院，無疑會(huì)讓她更接近死亡，只能留下了。我們與疾病的硬仗已經(jīng)無可避免。

一個(gè)已經(jīng)生育過3胎，又腹痛了8小時(shí)的孕婦，宮縮已經(jīng)少于4～5分鐘/次，雖然宮口還沒有擴(kuò)張，但離分娩也沒有多少時(shí)間了。但以孕婦現(xiàn)在的凝血功能，產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)幾乎接近100%。此刻容不得半點(diǎn)猶豫，應(yīng)啟動(dòng)全院搶救機(jī)制，調(diào)配全院的力量配合搶救！

但抉擇又?jǐn)[到了我們面前：分娩方式是順還是剖？產(chǎn)婦已經(jīng)臨產(chǎn)，胎膜已破，可能距分娩的時(shí)間不遠(yuǎn)，胎兒監(jiān)護(hù)瀕危，丈夫強(qiáng)烈要求保大人，放棄胎兒；剖的話也面臨凝血功能障礙，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出血會(huì)使凝血功能雪上加霜。

我和莫玲權(quán)衡半天，還是決定剖。既然終止妊娠才是那把快刀，全身狀況的崩潰是不能扭轉(zhuǎn)的，刀切得越早才能越早理清亂麻。

18：50情況好轉(zhuǎn)

血漿低溫冷沉淀已經(jīng)輸注，寶寶剖宮產(chǎn)娩出后評(píng)分雖差，但還有生機(jī)，搶救后馬上轉(zhuǎn)新生兒科治療。而產(chǎn)婦子宮收縮尚可，術(shù)后復(fù)查纖維蛋白原升至1.5。一切似乎預(yù)示著情況好轉(zhuǎn)，我們稍稍松了一口氣，繼續(xù)輸注低溫冷沉淀、血漿，監(jiān)測(cè)血?dú)猓{(diào)整電解質(zhì)紊亂，觀察尿量，腹腔引流量。

21：20警報(bào)又拉響

“陰道流血多，約300毫升，無血塊。”術(shù)后不到3小時(shí)，警報(bào)又拉響了！我們緊急放置宮腔球囊壓迫，填塞陰道紗布?jí)浩?，繼續(xù)大量申請(qǐng)血制品。事實(shí)證明我們所有的擔(dān)心都不多余：體溫測(cè)不出，血?dú)鈖H7.17（正常范圍7.35～7.45），乳酸4.3毫摩爾/升（正常范圍0.5～1.6），尿量少。此刻，產(chǎn)婦已經(jīng)邁入了死亡三角：酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，所有人都感受到了死神那深深的惡意。

“糾正酸中毒，速尿泵起利尿！保溫！”院長(zhǎng)、援建隊(duì)員、醫(yī)務(wù)科、麻醉科、婦科、檢驗(yàn)科，全院所有配套科室都發(fā)動(dòng)起來，圍繞產(chǎn)婦運(yùn)轉(zhuǎn)。

間歇喘息時(shí)，我有些茫然，一個(gè)聲音在心底拷問：“把她留在這對(duì)嗎？給她剖對(duì)嗎？如果繼續(xù)出血要切子宮了，后面還出血怎么辦？如果我不做這些決定，她會(huì)不會(huì)是另一種結(jié)局？”

23：30切除子宮

“陰道大量出血，無血塊，約400毫升。”

“麻醉、切子宮！”我們沒時(shí)間猶豫，最終還是做出了切除子宮的決定，“家屬談話告知預(yù)后，繼續(xù)輸血、注意維持出量?！?h3>次日0：30焦灼等待

血從兩路源源不斷地輸入產(chǎn)婦體內(nèi)，子宮切除很順利。但是，她能挺過來嗎？急性脂肪肝病情一旦啟動(dòng)，就像多米諾骨牌，傾頹之勢(shì)立現(xiàn)，可能在極短的時(shí)間內(nèi)就全盤崩塌，毫無回天之力。所以一旦診斷，就是和死神搶跑，沒有最佳時(shí)機(jī)，就是比誰更快、更盡力。

“血?dú)?.24，乳酸6?！?/p>

“再用碳酸氫鈉。中心靜脈壓14，速尿加快泵速?！?/p>

所有搶救小組的成員都在焦灼地等待，凝血功能能否糾正，各器官衰減能否扭轉(zhuǎn)，還要看產(chǎn)婦的自身生命力。不知道還要多少血才能挽回生命。

次日凌晨2：50身體指標(biāo)好轉(zhuǎn)

凝血功能回報(bào)：“纖維蛋白原2.45，其他凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)、肝腎功能指標(biāo)下降。血?dú)鈖H值7.43，乳酸 4.3。”

次日凌晨6：00黎明的曙光

凝血功能回報(bào)：“纖維蛋白原2.5。血?dú)鈖H值7.42，乳酸4.0?！崩杳鞯氖锕馔黄瞥快F，露出了一點(diǎn)點(diǎn)金光。所有醫(yī)務(wù)人員都暫時(shí)松了一口氣。

這場(chǎng)惡仗打到現(xiàn)在，產(chǎn)婦的命算是保住了。但她的機(jī)體各器官受損嚴(yán)重，能否恢復(fù)，恢復(fù)到什么程度，死神是否還有后招，這些都未可知。這一次，我們和死神打了個(gè)平手。

目前，病人已經(jīng)轉(zhuǎn)到州醫(yī)院ICU監(jiān)護(hù)，未來她還有無數(shù)的關(guān)要過。而我們也需要在這場(chǎng)“戰(zhàn)役”中不斷總結(jié)和反思。

科普貼士

妊娠期急性脂肪肝是妊娠末期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。雖然名字聽上去并不嚴(yán)重，卻是一種會(huì)奪人性命的疾病。主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常伴有急性肝腎功能、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多器官功能衰竭，威脅孕婦和胎兒的生命安全。

●這種病偏愛懷雙胎或男寶的孕媽

妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病原因目前并不明確，通常妊娠期急性脂肪肝發(fā)生在孕期28～40周，以26～30歲孕婦較為常見。其中14%是雙胎孕婦，胎兒男女性別比為3： 1。因此，在孕晚期的雙胎孕媽和懷著男寶的孕媽是高危人群。

●孕晚期厭食、惡心要當(dāng)心

妊娠期急性脂肪肝起病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重者可迅速昏迷甚至死亡。

孕晚期出現(xiàn)下面這些癥狀的準(zhǔn)媽媽可要注意了，一定要盡快到產(chǎn)科就診。

★不明原因的惡心、嘔吐。

★不明原因的皮膚黃。

★不明原因的胃口差。

●搶救關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)早診斷早終止

由于妊娠期急性脂肪肝病因不明，所以目前也沒有針對(duì)性的預(yù)防方法。治療上，目前唯一的辦法就是一旦確診，馬上終止妊娠。

一般來說，如果從發(fā)病剛開始的7天內(nèi)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并終止妊娠，那么孕婦的存活率會(huì)比較高。即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早終止，預(yù)后越好。

各位孕媽一定要記得：定期產(chǎn)檢、謹(jǐn)遵醫(yī)囑才能最大程度地規(guī)避孕期風(fēng)險(xiǎn)，平安順利地誕下健康寶寶。