擴(kuò)張器在治療兒童四肢先天性色素痣中的應(yīng)用

劉 琪 薛 磊 楊伊帆 杜 雅 張?zhí)N珍 高 陽(yáng) 王怡茗 張文顯

河北省兒童醫(yī)院整形外科，河北石家莊，050000

兒童四肢先天性大面積色素痣嚴(yán)重影響美觀，易使患兒產(chǎn)生自卑心理，而且大面積色素痣有惡變的可能性[1]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)用于四肢大面積色素痣切除后皮膚缺損的修復(fù)，術(shù)后皮膚顏色、質(zhì)地等與周圍正常組織相近，美容修復(fù)效果良好。河北省兒童醫(yī)院整形外科自2015年3月至2018年12月將外置型擴(kuò)張器應(yīng)用于兒童四肢先天性大面積色素痣的治療，可行性強(qiáng)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒30例，均為四肢先天性大面積色素痣，共34個(gè)擴(kuò)張部位，其中男12例，女18例，年齡3個(gè)月～14歲。色素痣位置：上肢13例，下肢17例，面積3 cm×2 cm～15 cm×10 cm。

1.2 治療方法 I期擴(kuò)張器置入術(shù)：術(shù)前根據(jù)患兒色素痣所在部位、面積、形狀、供區(qū)情況，以及擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移方式選擇合適大小和數(shù)目的擴(kuò)張器，按每修復(fù)1 cm2面積需擴(kuò)張容量3～5 mL計(jì)算，選擇10～300 mL的擴(kuò)張器1～3個(gè)，本組患兒共置入擴(kuò)張器34個(gè)。術(shù)前評(píng)估色素痣周圍皮膚情況，其中3個(gè)選擇重復(fù)擴(kuò)張，2個(gè)位于大腿，1個(gè)位于手背及腕關(guān)節(jié)處，該3個(gè)均因周圍可供擴(kuò)張的正常皮膚有限，選擇3～6個(gè)月后重復(fù)擴(kuò)張1次。麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，沿色素痣與周邊正常皮膚交界處設(shè)計(jì)切口線，切開(kāi)至深筋膜淺層，緊貼深筋膜淺層鈍性分離擴(kuò)張囊腔隙，一般腔隙需比擴(kuò)張囊大1～2 cm，徹底止血后置入擴(kuò)張囊，確定擴(kuò)張囊無(wú)折疊、成角等，注射壺導(dǎo)管沿切口皮下潛行一段后置于切口外，術(shù)區(qū)低位放置引流管，術(shù)后2～4 d當(dāng)血性引流液少于5 mL時(shí)拔除引流管，切口分層縫合。術(shù)中即向擴(kuò)張囊內(nèi)注水，注水量一般為擴(kuò)張器容量的10%～15%。術(shù)后14～20 d根據(jù)切口愈合情況拆線。術(shù)后1周左右即開(kāi)始第一次注水?dāng)U張，以后根據(jù)情況每3～7 d注水一次，每次注水量視擴(kuò)張囊大小及擴(kuò)張皮膚情況調(diào)整，一般為擴(kuò)張器容量的10%左右，注水周期為7～20周，注水完成后靜置15～20 d左右，準(zhǔn)備II期手術(shù)。

II期皮瓣修復(fù)術(shù)：取出擴(kuò)張器，分離擴(kuò)張囊腔周圍纖維囊，切除周圍增厚的纖維組織，使擴(kuò)張皮瓣充分舒展，以推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)等方式轉(zhuǎn)移皮瓣，根據(jù)皮瓣覆蓋情況標(biāo)記出可切除的色素痣范圍，切除色素痣，將擴(kuò)張皮瓣皮下減張、懸吊縫合，固定皮瓣，同時(shí)可減輕皮瓣回縮。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎[2-4]。

2 結(jié)果

本組30例患兒，共34個(gè)擴(kuò)張器，其中3個(gè)因擴(kuò)張過(guò)程中切口瘢痕處擴(kuò)張囊外露無(wú)法繼續(xù)擴(kuò)張而中途取出。擴(kuò)張器出現(xiàn)感染10個(gè)，其中4個(gè)因感染導(dǎo)致擴(kuò)張器外露而中途取出，其余6個(gè)經(jīng)局部換藥、沖洗或全身應(yīng)用抗生素等處理后感染得到控制，繼續(xù)注水完成擴(kuò)張。1個(gè)擴(kuò)張皮瓣因長(zhǎng)寬比例不合適導(dǎo)致遠(yuǎn)端局部壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥瘢痕愈合，術(shù)后配合外涂抗瘢痕藥、彈力套、激光等抗瘢痕治療手段，隨訪半年，愈合處瘢痕發(fā)紅、稍增厚，未出現(xiàn)牽拉變形等。其他皮瓣成活良好，術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，所有皮瓣質(zhì)地、顏色與鄰近正常皮膚相近，患兒外觀得到很大改善，家長(zhǎng)滿意。

3 典型病例

例1，女，3歲。右小腿色素痣3年。查體見(jiàn)右小腿后側(cè)黑色斑片，約7.0 cm×4.0 cm。I期小腿色素痣上方埋入1個(gè)70 mL圓柱形外置型擴(kuò)張器，擴(kuò)張10周，總注水量200 mL。II期于擴(kuò)張皮瓣上下兩端設(shè)計(jì)切口線，將擴(kuò)張皮瓣充分展開(kāi)的同時(shí)形成向病損區(qū)的平行推進(jìn)皮瓣。術(shù)后予外涂抗瘢痕藥物、加壓套、激光等綜合抗瘢痕治療，隨訪半年，效果滿意(圖1)。

1a：術(shù)前色素痣情況；1b：擴(kuò)張完成后；1c：II期手術(shù)完成后，切除色素痣，設(shè)計(jì)推進(jìn)皮瓣修復(fù)缺損；1d：術(shù)后3個(gè)月，皮瓣成活良好，顏色、質(zhì)地與正常皮膚相近，縫合口瘢痕處于生長(zhǎng)期，發(fā)紅，但無(wú)明顯增生；1e：術(shù)后6個(gè)月，皮瓣顏色、質(zhì)地與正常皮膚一致，瘢痕稍增寬

例2，女，4歲。發(fā)現(xiàn)右上臂色素痣4年入院，查體見(jiàn)色素痣位于右前臂內(nèi)側(cè)肘窩下，約7.5 cm×6.5 cm，I期分別于色素痣上方及外側(cè)各埋入1個(gè)30 mL及50 mL圓柱形外置型擴(kuò)張器，擴(kuò)張16周，總注水量分別為90 mL及120 mL。II期手術(shù)與兩擴(kuò)張皮瓣兩端設(shè)計(jì)切口線，形成兩個(gè)推進(jìn)皮瓣，上方的皮瓣修復(fù)內(nèi)上方病損區(qū)，外側(cè)的皮瓣修復(fù)外下方病損區(qū)。術(shù)后配合外涂抗瘢痕藥物、加壓套、激光等綜合抗瘢痕治療，隨訪3個(gè)月，家長(zhǎng)滿意(圖2)。

2a：術(shù)前色素痣情況；2b：擴(kuò)張完成后；2c：II期手術(shù)后3天，術(shù)區(qū)換藥見(jiàn)皮瓣成活良好；2d：術(shù)后3個(gè)月，轉(zhuǎn)移皮瓣顏色較正常皮膚偏深，觸之稍硬，瘢痕發(fā)紅，未見(jiàn)明顯增生

4 討論

兒童先天性色素痣一般出生即發(fā)現(xiàn)，位于四肢的色素痣直徑超過(guò)2.0 cm的往往無(wú)法一次性全部切除，可稱為大面積色素痣[5，6]。如何修復(fù)大面積色素痣切除后的皮膚缺損，一直以來(lái)都是困擾兒童整形外科的一個(gè)問(wèn)題。分次切除僅適用于皮膚較松弛部位的色素痣治療，對(duì)于四肢活動(dòng)部位皮膚張力較大，經(jīng)常出現(xiàn)一期手術(shù)切口瘢痕增寬明顯，且殘留色素痣會(huì)隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致剩余色素痣無(wú)法繼續(xù)切除。皮片移植有較好的修復(fù)效果，但受供皮區(qū)有限且同時(shí)將遺留永久性瘢痕組織。皮膚軟組織擴(kuò)張器用于大面積色素痣的治療，術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍正常組織相近，明顯優(yōu)于植皮，可達(dá)到功能和美學(xué)的雙重效果。

有文獻(xiàn)將擴(kuò)張器應(yīng)用于兒童先天性面部巨痣，效果可靠[7，8]。四肢受皮膚血運(yùn)及活動(dòng)等的影響是擴(kuò)張器感染發(fā)生率最高的部位，所以擴(kuò)張器在四肢的應(yīng)用相對(duì)較少[9，10]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，一旦擴(kuò)張區(qū)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛等癥狀，即為感染早期表現(xiàn)，此時(shí)需及時(shí)停止擴(kuò)張，必要時(shí)可回抽出部分?jǐn)U張囊內(nèi)液體，保持?jǐn)U張皮膚為松弛狀態(tài)，患兒口服或靜脈應(yīng)用抗生素，必要時(shí)給予局部換藥或經(jīng)外置導(dǎo)管口行囊腔沖洗可有效控制感染，待感染消退后繼續(xù)注水?dāng)U張治療，不影響治療效果[11,12]。且注射壺外置可明顯減輕注水時(shí)患兒的疼痛不適感[13]。本組30例患兒，共34個(gè)擴(kuò)張部位，其中10個(gè)于擴(kuò)張期間發(fā)生感染，經(jīng)局部處理及全身應(yīng)用抗生素后6個(gè)感染消退，其中4個(gè)擴(kuò)張器感染加重導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)擴(kuò)張而中途取出。分析原因與患兒身體情況及家庭衛(wèi)生條件等明顯相關(guān)，同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)患兒上呼吸道感染時(shí)擴(kuò)張區(qū)容易出現(xiàn)感染，所以患兒上呼吸道感染癥狀較重或肺炎等時(shí)需要暫停注水?dāng)U張，考慮可能與上呼吸道感染期患兒抵抗力較低有關(guān)[14]。

嬰幼兒期四肢埋置擴(kuò)張器，家長(zhǎng)往往比較擔(dān)心會(huì)不會(huì)造成患兒四肢骨骼的永久性凹陷或彎曲。本研究中對(duì)年齡較小患兒進(jìn)行擴(kuò)張器埋入前及取出后X線光片檢查，大部分僅造成埋置區(qū)肌肉或骨頭的局部暫時(shí)性凹陷，一般在擴(kuò)張器取出后半年到1年凹陷均可恢復(fù)正常，未見(jiàn)因擴(kuò)張器壓迫導(dǎo)致四肢骨骼彎曲現(xiàn)象(圖3)。

3a、3b：擴(kuò)張囊注水前左小腿脛腓骨正側(cè)位圖；3c、3d：注水完成之后左小腿脛腓骨正側(cè)位圖(該患兒3個(gè)月，注水時(shí)間為13周，注水后未出現(xiàn)脛腓骨彎曲變形現(xiàn)象)

兒童因皮膚薄、皮下軟組織少，配合性差、術(shù)后不易制動(dòng)等問(wèn)題導(dǎo)致并發(fā)癥較成人多，且四肢是全身各處并發(fā)癥最高的部位，如何最大程度的降低并發(fā)癥一直是我們臨床工作的重點(diǎn)，除了嚴(yán)格篩選適當(dāng)?shù)牟±?，術(shù)前合理設(shè)計(jì)擴(kuò)張部位、擴(kuò)張器型號(hào)、數(shù)量，術(shù)中精細(xì)操作，盡量減少出血，分離層次清楚，注射壺沿皮下潛行一段后穿出皮膚之外，術(shù)后家長(zhǎng)細(xì)心看護(hù)，避免磕碰、搔抓等同樣重要[15，16]。

綜上所述，我們將外置型擴(kuò)張器應(yīng)用于兒童四肢大面積色素痣安全、可行性強(qiáng)，術(shù)后配合外涂藥物、激光、加壓等綜合抗瘢痕治療，可最大限度減輕瘢痕，美容修復(fù)效果良好。