快速康復(fù)外科在老年踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用效果

范 新

踝關(guān)節(jié)骨折是老年人常見的骨折類型之一，隨著人口老齡化和全民健身運(yùn)動(dòng)的興起，發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[1]。鑒于損傷機(jī)制的復(fù)雜多樣和常合并存在不同程度的骨質(zhì)疏松，目前對(duì)于不穩(wěn)定、移位明顯的老年踝關(guān)節(jié)骨折，多主張行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以獲得良好的骨折復(fù)位和正常的踝穴結(jié)構(gòu)。老年患者圍手術(shù)期更容易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥。因此如何降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量，是老年踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床護(hù)理及治療的重點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科是指采用一系列經(jīng)

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的理論方法和手段對(duì)圍手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥，加速康復(fù)并獲得更好的預(yù)后[2]。快速康復(fù)外科已經(jīng)在外科、骨科等相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可[3-4]。快速康復(fù)外科理念在老年人骨關(guān)節(jié)手術(shù)治療中主要體現(xiàn)在降低圍術(shù)期并發(fā)癥和提供積極有效的康復(fù)指導(dǎo)。我院2016年12月—2018年12月對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理模式治療，獲得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年12月我院收治的80例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折；（2）年齡≥65歲；（3）無合并關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶斷裂；（4）身體狀況良好能耐受手術(shù)治療；（5）認(rèn)知正常，能進(jìn)行良好的溝通并具備良好的理解能力；（6）患者均簽署治療知情同意書，同意參加本組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折、陳舊性骨折和病理性骨折；（2）存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)治療者；（3）合并有嚴(yán)重視聽、精神障礙和老年癡呆者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將本組80例分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男19例，女21例；年齡65～78平均（71.62±5.63）歲。致傷原因：高處墜落傷7例，扭傷22例，交通傷11例。損傷部位：左踝25例，右踝15例。Danis-Weber骨折分型[5]：Weber A型6例，B型23例，C型11例，傷后至手術(shù)時(shí)間（5.82±1.63）天。對(duì)照組中男18例，女 22例；年齡 66～77歲，平均（71.88±5.73）歲。致傷原因：高處墜落傷8例，扭傷23例，交通傷9例。損傷部位：左踝24例，右踝16例。Danis-Weber骨折分型[5]：Weber A型6例，B型24例，C型10例，傷后至手術(shù)時(shí)間（5.79±1.65）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后經(jīng)?？撇轶w和輔助進(jìn)行CT掃描，明確軟組織損傷情況及骨折類型，完善術(shù)前相關(guān)檢查，根據(jù)患者自身情況擬定手術(shù)時(shí)機(jī)。在腰麻或全身麻醉下進(jìn)行骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后留置切口負(fù)壓引流，常規(guī)予預(yù)防感染和消腫等治療。對(duì)照組患者實(shí)施術(shù)前宣教、石膏固定、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前禁食8～12 h,禁水4 h）、術(shù)后對(duì)癥鎮(zhèn)痛管理及康復(fù)鍛煉等傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理模式。觀察組患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理模式，主要包括：（1）術(shù)前干預(yù)：①利用宣傳手冊(cè)向患者和家屬告知住院流程、手術(shù)方式、手術(shù)流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)計(jì)住院時(shí)間，術(shù)后的治療及康復(fù)鍛煉、出院后的隨訪及注意事項(xiàng)。②入院后在有效鎮(zhèn)痛下行骨折常規(guī)手法整復(fù)、高分子夾板固定和局部冷敷處理，并全面評(píng)估皮膚軟組織損傷情況。③進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，口服塞來昔布膠囊0.2 g，每日2次；當(dāng)VAS評(píng)分＞4分時(shí)，可選擇帕瑞昔布針40 mg，靜脈推注，每日1次。④進(jìn)行基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)聯(lián)合多科會(huì)診。⑤術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前2 h囑患者口服適量碳水化合物(約200 mL)或靜脈滴注平衡液500 mL。（2）術(shù)中干預(yù)：手術(shù)室室溫控制在25℃左右，使用巾單覆蓋患者軀體保暖，麻醉時(shí)減少患者皮膚的暴露，術(shù)中定時(shí)檢測(cè)體溫。根據(jù)患者檢測(cè)指標(biāo)補(bǔ)液，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。（3）術(shù)后干預(yù)：①有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后48 h內(nèi)運(yùn)用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）聯(lián)合帕瑞昔布針40 mg，靜脈推注，每日1次，獲得有效鎮(zhèn)痛。同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬正確運(yùn)用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）的使用方法。術(shù)后48 h之后口服塞來昔布0.2 g，每天2次，并定時(shí)進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度。②傷口護(hù)理：密切觀察傷口滲血情況，妥善固定切口引流管，同時(shí)記錄引流的量和性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在活動(dòng)性出血情況；引流量小于30 ml/d時(shí)應(yīng)盡早拔除引流管，以免發(fā)生管道逆行感染。全程關(guān)注傷口愈合、關(guān)節(jié)腫脹及肢端血運(yùn)情況，合理應(yīng)用抗生素及低分子肝素鈉預(yù)防切口感染和下肢深靜脈血栓。③營(yíng)養(yǎng)支持：每周采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)追蹤復(fù)評(píng)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（NRS≥3分），協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者個(gè)體情況制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。④康復(fù)功能鍛煉:術(shù)后1～2周，主要進(jìn)行足踝部關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，達(dá)到減輕組織腫脹、預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用。足踝部關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)主要包括足背伸、足跖屈、足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)頻率為20～30次/min，根據(jù)患者的耐受程度，每次練習(xí)3～5 min，每天2～3次。術(shù)后3～4周，重點(diǎn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸、內(nèi)外翻練習(xí)和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的柔韌性和穩(wěn)定性。運(yùn)動(dòng)頻率為15～20次/min，根據(jù)患者的耐受程度，每次練習(xí)3～5 min，每天2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者AOFAS踝-后足功能評(píng)分：于術(shù)后第3個(gè)月在門診復(fù)查時(shí)由主管醫(yī)生根據(jù)美國(guó)足踝外科AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能：總分100分，優(yōu)(90～100分 )，良 (75～89分 ),一般 (50～74分 ),差 (＜50分 )。其中包括疼痛(40分)、功能：(50分)及力線情況(10分)3方面。（2）比較兩組患者住院時(shí)間。（3）比較兩組患者出院滿意度：所有患者出院當(dāng)日填寫我院自制的《住院患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查問卷表》，評(píng)分結(jié)果按每份調(diào)查問卷實(shí)得總分/總分的比值進(jìn)行劃分，≥ 90%為滿意、70%～90%為基本滿意、＜70%為不滿意，總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較 觀察組的AOFAS踝-后足功能總評(píng)分及疼痛、功能、力線評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意率（92.50%）明顯高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較 觀察組患者住院時(shí)間為（10.23±1.06）天，少于對(duì)照組的（13.56±1.25）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.264,P＜0.05）。

3 討論

快速康復(fù)外科近年來已廣泛應(yīng)用于骨科、普通外科、婦科等學(xué)科。需要包括麻醉師、外科醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)師等多學(xué)科人員的密切合作[7]，通過對(duì)患者圍手術(shù)期應(yīng)用多模式的干預(yù)措施如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、多模式鎮(zhèn)痛、康復(fù)指導(dǎo)等，以減少圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速病人術(shù)后功能康復(fù)。老年患者由于身體機(jī)能衰退加之合并有較多基礎(chǔ)疾病，骨折后創(chuàng)傷應(yīng)激及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更加突出[8]。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，要達(dá)到最大限度降低并發(fā)癥和促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，必須需要多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化臨床路徑[9]。

本研究將快速康復(fù)外科理念貫穿至老年踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療中，獲得良好的效果，主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）骨折后老年患者術(shù)前更容易出現(xiàn)常焦慮、緊張情緒，對(duì)手術(shù)多產(chǎn)生恐懼感，并擔(dān)心手術(shù)預(yù)后。因此術(shù)前宣教快速康復(fù)理論的應(yīng)用，讓患者對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期治療有充分認(rèn)知，有效緩解了患者及其家屬的負(fù)面情緒，贏得良好的配合。（2）有效的鎮(zhèn)痛和早期功能鍛煉是快速康復(fù)外科應(yīng)用于老年踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)。疼痛不僅會(huì)給患者帶來強(qiáng)烈的不適感，而且會(huì)導(dǎo)致發(fā)生不良的應(yīng)激反應(yīng)，如消化道應(yīng)激潰瘍、譫妄、心腦血管意外等，并延長(zhǎng)住院時(shí)間[10-11]。因此多模式、個(gè)體化的有效鎮(zhèn)痛，不僅可降低不良應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)和縮短住院時(shí)間，而且也是順利進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的重要前提。研究發(fā)現(xiàn)，年齡過大和康復(fù)鍛煉時(shí)間過晚是影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素[12]。因此，對(duì)于老年患者而言，早期進(jìn)行系統(tǒng)的、漸近性的關(guān)節(jié)功能鍛煉可以有效地改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。而疼痛是影響進(jìn)行早期功能鍛煉的主要因素，只有在無痛或接近無痛狀態(tài)下，患者才能積極配合進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究觀察組患者接受超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，最大程度緩解了患者疼痛，使患者在接近無痛狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)了患者積極參與到功能鍛煉的意愿和信心，獲得了事半功倍的作用,而且縮短了住院時(shí)間。（3）從入院宣教、術(shù)前禁食飲時(shí)間、術(shù)中保暖、營(yíng)養(yǎng)支持、有效鎮(zhèn)痛、傷口管理、關(guān)節(jié)功能康復(fù)指導(dǎo)等多方面入手進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，不僅充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷理念，提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)同感，而且縮短了住院時(shí)間、節(jié)約了住院費(fèi)用和醫(yī)療資源。本研究通過快速康復(fù)理念干預(yù)的患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)組，住院時(shí)間也明顯縮短。

綜上所述，結(jié)合本組研究結(jié)果表明快速康復(fù)外科護(hù)理有助于促進(jìn)老年壞踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，提高了患者滿意度和生活質(zhì)量。