手臂位置對采用容積調(diào)制弧光療法進行胸腔立體定向放療的影響

王建軍，劉 邦，劉 偉

（北京腫瘤醫(yī)院放療科，北京 100142）

1 前 言

自20世紀(jì)末后期在臨床常規(guī)治療中引入調(diào)強放射治療（IMRT）以來，放射治療（RT）技術(shù)的快速發(fā)展成為其特征，為放射腫瘤學(xué)家提供了更新的技術(shù)[1]。實際上，與三維適形放療（3D-CRT）相比，IMRT，螺旋體層攝影療法，強度調(diào)制弧光療法（IMAT）和容積調(diào)制弧光療法（VMAT）能夠更好地達到目標(biāo)體積的輻射劑量[2]。而且，這些技術(shù)是各種復(fù)雜的基于計算機的優(yōu)化算法的基礎(chǔ)，這些技術(shù)允許傳遞不均勻的輻射束強度，以獲得高度適形的劑量分布，從而有可能導(dǎo)致RT劑量升級到靶點并改善癌癥控制。此外，他們還允許同時遞送增強免疫（SIB）的技術(shù)，該技術(shù)允許使用不同劑量的處方安全治療數(shù)個體積，從而減少對周圍放射敏感的正常組織的劑量并改善毒性。在這種情況下，VMAT代表了最新的RT技術(shù)，并且可以提供其他優(yōu)勢，例如，與傳統(tǒng)的靜態(tài)IMRT相比，治療時間縮短了[3]。實際上，在VMAT交付中，場形，劑量率和機架旋轉(zhuǎn)速度可能會同時變化。這些額外的自由度提高了有關(guān)IMAT的光束強度調(diào)制的能力?；趭W托（Otto）的VMAT算法，瓦里安（Varian）實現(xiàn)了IMAT的單弧形式，并將其命名為RapidArcTM?系統(tǒng)[4-5]。Elekta和飛利浦也發(fā)布了旋轉(zhuǎn)IMRT解決方案，分別稱為VMAT?和SmartArcTM?。由于不同供應(yīng)商對這些不同形式的IMRT輪換進行臨床實施，因此已廣泛探索了將該新穎的遞送技術(shù)應(yīng)用于不同癌癥部位的可行性。理論研究和大量治療計劃研究已廣泛解決了VMAT，3D-CRT，IMRT和螺旋斷層掃描之間的差異。

2 材料與方法

收集我院患有肺癌的患者的所有數(shù)據(jù)，并回顧分析接受VMAT治療的患者，對120位患有肺部腫瘤的患者進行了胸腔SABR的治療，這些患者在下臂位置使用VMAT進行治療，并在數(shù)字化去除了同側(cè)臂后通過重新優(yōu)化在上臂位置模擬了相同的治療方法。為了評估下臂計劃對手臂位置可變性的敏感性，在將水密度分配給同側(cè)手臂，然后數(shù)字地將手臂向前偏移2.5 cm之后，重新計算所有數(shù)據(jù)，而無需重新優(yōu)化。數(shù)據(jù)用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

一些異質(zhì)性臨床研究已經(jīng)調(diào)查了在胸腔腫瘤中使用VMAT的情況（表1）。在上臂和下臂位置之間，在以下參數(shù)上發(fā)現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)上顯著差異：平均目標(biāo)體積最大劑量，處方劑量的2.3%的差異（P=.049）；平均中等劑量一致性指數(shù)，差異為0.27（P=.012）；接受最小10 Gy，20 Gy和30 Gy（V10，V20和V30）的中位數(shù)肺體積百分比，相差分別為0.5%，0.2%和0.1%（P=.040，.007和.001）;與脊髓中位最大劑量之差為33.5 cGy（P=.017）。同樣，在下臂和上臂之間，發(fā)現(xiàn)中值肺V20和V30的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但臨床上無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者差異均為0.0%（通過配對分析，P=.034和.016）。

表1 胸腔腫瘤中的VMAT

4 討 論

很少有文獻系統(tǒng)評價VMAT技術(shù)在癌癥治療中的臨床療效。在2011年，回顧了VMAT治療各種腫瘤部位的當(dāng)前文獻和臨床應(yīng)用，這些部位包括前列腺，下消化道，婦科，頭頸，胸部，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和乳腺。顯然，由于時間限制，這項研究在劑量學(xué)問題上非常完備，而很少報告有關(guān)臨床結(jié)果的臨床數(shù)據(jù)。多年來，VMAT在放射腫瘤學(xué)中的使用有所增加，但仍在探索其在臨床結(jié)果中的作用。實際上，在7年的時間里，只有37項研究報告了結(jié)果和毒性方面的臨床結(jié)果。有趣的是，大多數(shù)論文都是具有前瞻性的，反映出對該問題的研究興趣日益濃厚。但是，已發(fā)表的系列在研究設(shè)計，放射線設(shè)置，劑量，伴隨的化學(xué)療法以及對結(jié)果和毒性的評估方面似乎不均一。此外，目前尚無隨機研究，在這項研究中，由于是回顧分析獲得了相關(guān)數(shù)據(jù)，因此毒性可能被低估了。

5 結(jié) 論

將VMAT用于肺癌胸腔立體定向放療，上臂和下臂定位可達到臨床等效的質(zhì)量，并且下臂對手臂位置相對較大的變化不敏感