麻黃堿與甲氧明對(duì)穩(wěn)定老年下肢手術(shù)松止血帶患者心率和血壓的影響

周麗敏，陳 軍，陳娟娟，程 晨

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院，上海 201306)

氣囊止血帶廣泛應(yīng)用于骨科四肢手術(shù)中，其優(yōu)點(diǎn)是能保證術(shù)野清晰，也是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證[1].有研究[2-3]顯示：下肢骨科手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶過(guò)程中，在松止血帶時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)容易出現(xiàn)波動(dòng)，特別是老年患者循環(huán)代償功能較差，術(shù)中麻醉后容易出現(xiàn)低血壓情況，止血帶在充氣前后和松止血帶過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，因此，維持患者手術(shù)期間HR和血壓穩(wěn)定對(duì)確保手術(shù)效果至關(guān)重要.麻黃堿是臨床常用的擬交感類升壓藥物，甲氧明是外周血管α腎上腺素受體激動(dòng)劑.有研究[4-5]指出：這兩種藥物對(duì)骨科下肢手術(shù)患者麻醉期間具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，但在老年患者中的應(yīng)用相關(guān)研究報(bào)道較少.本研究主要分析這兩種藥物對(duì)穩(wěn)定老年下肢骨科手術(shù)松止血帶患者HR和血壓的應(yīng)用價(jià)值.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年1月—2017年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院骨科行單側(cè)下肢手術(shù)且術(shù)中使用止血帶的老年患者450例按照術(shù)中用藥情況分為3組：麻黃堿組、甲氧明組及對(duì)照組，每組150例.其中，麻黃堿組男79例，女71例，年齡62～78歲，平均(68.7±7.2)歲，ASA Ⅰ級(jí)64例，ASA Ⅱ級(jí)86例，BMI(20.8±1.6)kg/m2，收縮壓90～148 mmHg，平均(125.8±10.4)mmHg，舒張壓63～90 mmHg，平均(78.6±7.7)mmHg；甲氧明組男77例，女73例，年齡61～79歲，平均(69.1±7.6)歲，ASA Ⅰ級(jí)68例，ASA Ⅱ級(jí)82例，BMI(21.3±1.7)kg/m2，收縮壓95～150 mmHg，平均(128.4±11.6)mmHg，舒張壓65～90 mmHg，平均(81.2±7.5)mmHg；對(duì)照組男80例，女70例，年齡64～79歲，平均(70.3±7.7)歲，ASA Ⅰ級(jí)66例，ASA Ⅱ級(jí)84例，BMI(20.7±1.8)kg/m2，收縮壓92～147 mmHg，平均(124.6±11.2)mmHg，舒張壓63～92 mmHg，平均(80.8±6.9)mmHg.3組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.

排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅲ級(jí)及以上者；合并有嚴(yán)重心血管疾病、甲亢、惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；HR≤60次/min及血壓異常者；對(duì)麻黃堿、甲氧明及麻醉藥物過(guò)敏及禁忌椎管內(nèi)麻醉者等.

1.2 方 法

所有患者均按常規(guī)要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)，均采用仰臥位進(jìn)行手術(shù)，監(jiān)護(hù)生命體征及血氧飽和度，在上肢建立靜脈通道，按8～10 mL/(kg·h)速率輸注乳酸林格氏液維持血容量.采用腰-硬聯(lián)合麻醉(0.75%丁哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖溶液1 mL)并留置硬膜外導(dǎo)管，用于術(shù)中視情況追加麻醉藥物，使麻醉平面控制在T10水平.麻醉滿意后，在術(shù)側(cè)大腿上1/3處纏繞充氣式止血帶，設(shè)置充氣壓力為2倍收縮壓，壓力范圍為250～350 mmHg，術(shù)中每90 min松止血帶休息，15 min 后可再次充止血帶，繼續(xù)手術(shù).術(shù)中當(dāng)患者收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或者低于90 mmHg時(shí)，均給予升壓藥物進(jìn)行處置.

為觀察麻黃堿或甲氧明的效果，本研究?jī)H將第一次松止血帶前后的HR、血壓變化情況作為分析指標(biāo).按照分組情況，分別在松止血帶時(shí)靜脈注射相應(yīng)藥物，即麻黃堿組注射麻黃堿 10 mg(1 mL)、甲氧明組注射甲氧明2 mg(1 mL)、對(duì)照組注射生理鹽水1 mL.

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者在松止血帶前(T0)、即刻(T1)、1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)時(shí)HR和血壓情況，并觀察患者有無(wú)煩躁、心悸、胸悶、寒顫、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生情況.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的HR變化情況

與同組T0時(shí)比較，對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí)，麻黃堿組在T2、T3時(shí)HR均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T1、T2時(shí)波動(dòng)最為明顯.與對(duì)照組比較，麻黃堿組和甲氧明組在T1、T2、T3、T4時(shí)HR均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與麻黃堿組比較，甲氧明組在T1、T2、T3、T4時(shí)HR明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 3組患者的HR變化情況

2.2 3組患者血壓變化情況

與同組T0時(shí)比較，3組患者在松止血帶后各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T1和T2時(shí)波動(dòng)最為明顯，其后逐漸恢復(fù)穩(wěn)定.與對(duì)照組比較，麻黃堿組和甲氧明組在T1、T2、T3時(shí)的收縮壓和舒張壓均更高，即下降幅度均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麻黃堿組和甲氧明組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表2.

表2 3組患者的血壓變化情況

2.3 并發(fā)癥情況

對(duì)照組松止血帶后出現(xiàn)血壓明顯降低并使用升壓藥物的患者有11例，輕度心悸4例，煩躁5例，心動(dòng)過(guò)緩1例，發(fā)生率為14.0%(21/150)；麻黃堿組患者出現(xiàn)輕度心悸2例，煩躁2例，發(fā)生率為2.7%(4/150)；甲氧明組出現(xiàn)輕微胸悶2例，寒顫1例，發(fā)生率為2.0%(3/150).對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于麻黃堿組和甲氧明組(P<0.05)，麻黃堿組和甲氧明組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

3 討 論

麻醉是行下肢手術(shù)必不可少的環(huán)節(jié)，研究[6-7]顯示：麻醉后患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能往往會(huì)受到麻醉藥物的廣泛抑制，進(jìn)而使外周循環(huán)中的血管阻力下降，回心血量明顯減少，加之老年患者的循環(huán)代償能力減弱，因而發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高，是下肢骨科手術(shù)中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一.并發(fā)低血壓可進(jìn)一步導(dǎo)致大腦缺血缺氧引發(fā)更多的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?，因此，老年患者在腰麻后?yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)確保圍手術(shù)期的安全至關(guān)重要[8-10].

氣囊止血帶是應(yīng)用于骨科四肢手術(shù)中的常規(guī)止血方法，在下肢骨科手術(shù)中，松止血帶后患者容易出現(xiàn)心率波動(dòng)、血壓下降幅度過(guò)大，進(jìn)而引發(fā)各類并發(fā)癥，探討有效方法以保持患者血壓和HR在松止血帶過(guò)程中穩(wěn)定，可確保手術(shù)安全和減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12].既往研究[13]表明：患者的血流動(dòng)力學(xué)在松止血帶前后的波動(dòng)最為明顯，由此引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高.本研究中，3組患者的血壓和HR均在T1、T2時(shí)刻波動(dòng)最為明顯，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的結(jié)果基本一致.

麻黃堿和甲氧明都是臨床常用的升血壓藥物，其中麻黃堿對(duì)腎上腺素受體具有直接和間接的激動(dòng)作用，收縮內(nèi)臟、皮膚及黏膜的血管，減少這些臟器和部位的血流量，同時(shí)還可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，使其血流量增加.麻黃堿可以增強(qiáng)患者的心臟收縮力，增加心臟血輸出量，使患者血壓升高，脈壓差增大[14].而甲氧明是α1受體激動(dòng)劑，可使外周和內(nèi)臟器官的小動(dòng)脈收縮并增加外周血管的阻力，使收縮壓和舒張壓同時(shí)升高，而且甲氧明無(wú)興奮心臟的效應(yīng)，加上患者血壓上升使HR反射性減慢，在一定程度上具有心臟保護(hù)作用[15].由于血壓降低可引起HR反射性增快，血壓劇烈波動(dòng)可引起HR的劇烈波動(dòng)，因此，維持血壓穩(wěn)定，有助于HR穩(wěn)定，從而更有利于保護(hù)心臟功能.在本研究中，3組患者的血壓變化趨勢(shì)基本一致，均在松止血帶即刻(T1)時(shí)出現(xiàn)明顯下降，而與對(duì)照組比較，麻黃堿組和甲氧明組的血壓T1時(shí)出現(xiàn)了較為明顯的波動(dòng)，其后血壓保持穩(wěn)定，且下降幅度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05).在HR變化方面，對(duì)照組患者在松止血帶后HR明顯增快，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而麻黃堿組和甲氧明組的變化幅度較小，且持續(xù)時(shí)間較短，均小于對(duì)照組(P<0.05)；本研究還發(fā)現(xiàn)：松止血帶后，甲氧明組的HR波動(dòng)小于麻黃堿組(P<0.05).對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為14.0%，明顯高于麻黃堿組(2.7%)和甲氧明組(2.0%).結(jié)果提示：滴注麻黃堿或甲氧明均可有效預(yù)防松止血帶后的低血壓反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，甲氧明更有利于保護(hù)患者的心臟.

綜上所述，下肢骨科手術(shù)患者在松止血帶時(shí)滴注麻黃堿或甲氧明，有利于維持HR和血壓穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生.若患者心功能不佳，選擇甲氧明更為合適.