中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜術(shù)后雌激素不同給藥途徑的治療效果分析

李玉華，韓立薇，舒小妹，李艷秋，黃麗艷，蘇 蕓

（廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所婦科，廣東 廣州 510600）

宮腔粘連是由于各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底出現(xiàn)受損，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生月經(jīng)異常、流產(chǎn)及不孕等臨床癥狀，嚴(yán)重危害了女性的生殖健康，而宮腔粘連還伴有薄型子宮內(nèi)膜疾病，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療該病，但是在中重度宮腔粘連經(jīng)過手術(shù)治療后再粘連發(fā)生率比較高，因此，在術(shù)后預(yù)防再粘連是臨床關(guān)注的要點[1]。目前臨床上常采用雌激素，降低術(shù)后再粘連發(fā)生率，雖然目前雌激素對于子宮內(nèi)膜修復(fù)其有效性得到了證實，但臨床上對于補充雌激素的途徑，哪種方法更有效，研究及報導(dǎo)資料很少。目前對薄型子宮內(nèi)內(nèi)膜的研究仍處在一個探索階段，部分治療方法及治療效果均有待于證實。本研究希望在臨床實踐中可以探索不同給藥途徑，或未來聯(lián)合給藥途徑，以其獲得更優(yōu)的治療方案，及實現(xiàn)個體化的治療，降低雌激素長期使用帶來的不良反應(yīng)，有效地增長子宮內(nèi)膜，達到妊娠的最終目的。因此，本文選取了99例患者作為研究對象，分析了中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜在術(shù)后雌激素不同給藥途徑的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月我院收治的中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜術(shù)后患者99例，隨機分成三組，三組各33例，對照1組患者年齡23～37歲，平均年齡(31.6±3.3)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者17例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者16例。對照2組患者年齡22～38歲，平均年齡(31.8±3.1)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者16例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者17例。研究組患者年齡24～39歲，平均年齡(32.3±2.9)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者18例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者15例。三組患者均知情并同意簽署本研究，患者的年齡等資料無明顯差異（P＞0.05），經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，在術(shù)后均采用雌激素進行治療。

對照1組：患者術(shù)后第1天開始口服補佳樂E2V 2 mg/次，3次/天，用藥至第17天加用達芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。待月經(jīng)來潮第1天或者停藥后第8天無月經(jīng)來潮，重復(fù)上述用藥，連續(xù)3個月。

對照2組：患者術(shù)后第1天開始使用雌二醇凝膠（愛斯妥，17β-E2V，含E2V 0.06%）用法：5 g經(jīng)皮給藥，2次/天，連續(xù)21天，用藥第17天加用達芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。連續(xù)使用3個月，如果停藥后未出現(xiàn)月經(jīng)，則在停藥后第8天重復(fù)上述用藥。（具體方法：溫水洗凈肘窩及周圍皮膚。根據(jù)測量后，將藥物涂抹在右肘窩處，按摩2 min，直至藥物進行充分吸收）。

研究組：患者術(shù)后第1天開始使用芬嗎通雌激素片，陰道上藥（1 mg/次，2次/天）用藥至第17天，加用達芙通（10 mg/次，2次/天），21天后停藥?；颊咴陆?jīng)來潮第1天口服芬嗎通雌激素片（1 mg/次，2次/天），經(jīng)期過后改為陰道上藥，其余方法同前。如果停藥后未出現(xiàn)月經(jīng)，患者則于停藥后第8天重復(fù)上述用藥。連續(xù)使用3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

患者月經(jīng)恢復(fù)效果：記錄患者月經(jīng)情況（比較術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時間，衛(wèi)生巾數(shù)量及衛(wèi)生巾濕透面積）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過治療患者月經(jīng)恢復(fù)正常（1周期月經(jīng)量達20～60 ml左右）；好轉(zhuǎn)：相比術(shù)前來說患者的月經(jīng)量增多，但是未達到正常月經(jīng)量；無效：月經(jīng)術(shù)后與術(shù)前相比無顯著改善。

子宮形態(tài)恢復(fù)情況。按照Mark分類評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估。輕度：累及宮腔小于1/4，粘連帶菲薄，輸卵管開口或者宮腔上端病變部位很輕。中度：累及1/4～3/4的宮腔，僅存在粘連形成，而沒有出現(xiàn)宮壁粘連，患者的輸卵管開口或者宮腔上端出現(xiàn)部分閉鎖。重度：累及宮腔大于3/4，宮壁粘連或粘連帶情況肥厚，輸卵管開口或?qū)m腔上端呈現(xiàn)閉鎖。所有患者均簽署知情同意書。

子宮內(nèi)膜厚度。術(shù)前沒有閉經(jīng)患者在經(jīng)前1周進行測量子宮內(nèi)膜厚度，閉經(jīng)患者則隨機取3次測量結(jié)果的平均值，患者在第2個周期加服孕激素前進行測量子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用S P S S 1 8.0進行分析，其中計數(shù)進行x2（%）檢驗，計量進行t檢測（±s）檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

研究組月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照1組33例，治愈14例，好轉(zhuǎn)12例，無效7例，有效率78.8%。研究組33例，治愈17例，好轉(zhuǎn)11例，無效5例，有效率84.8%。對照2組33例，治愈15例，好轉(zhuǎn)11例，無效7例，有效率78.8%。研究組子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照1組33例，治療前（3.6±0.5），治療后（6.4±1.3）。研究組33例，治療前（3.5±0.6），治療后（6.9±1.4）。對照2組33例，治療前（3.5±0.7），治療后（6.6±1.5）。研究組子宮形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組優(yōu)于對照2組（P＜0.05），具體見表1。

表1 三組患者子宮形態(tài)恢復(fù)結(jié)果對比[n（%）]

3 討 論

隨著接受人工流產(chǎn)及宮腔操作人數(shù)的增加，IUA伴薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等嚴(yán)重影響婚姻及家庭。宮腔粘連受多種因素影響，主要是因為子宮內(nèi)膜基底層出現(xiàn)損傷而造成宮腔肌壁或?qū)m頸管出現(xiàn)相互粘連，隨著社會的發(fā)展，環(huán)境、生活等都發(fā)生改變，使人們患病的機率越來越高，尤其是盆腔疾病、人工流產(chǎn)等因素的增加，從而使宮腔粘連的發(fā)病率在逐年上升[2]。女性因為婦科炎癥、流產(chǎn)刮宮、胎停育等情況，讓患者在發(fā)生宮腔粘連的同時還存在著薄型子宮內(nèi)膜，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)進行治療中重度宮腔粘連，但是使用該方法在術(shù)后容易出現(xiàn)再粘連情況，尤其是對于一些中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者，而多次手術(shù)就會讓患者的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生多次傷害，研究發(fā)現(xiàn)低劑量外源性雌激素可以使子宮內(nèi)膜維持在較薄的抑制狀態(tài)，加入大劑量的雌激素可以誘發(fā)排卵，延長卵泡期，使子宮內(nèi)膜有足夠的時間生長。有研究顯示雌激素作用時間依賴性的機制是因為雌激素需要卵泡誘導(dǎo)子宮ER，PR合成之后，才能進行結(jié)合，讓內(nèi)膜進行增殖，ER、PR的生成會隨時間增長而逐漸增加，因此導(dǎo)致了雌激素作用也呈現(xiàn)出時間依賴性。因此對于中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者進行輔助用藥，能夠降低患者發(fā)生再粘連機率。而在臨床上主要是通過雌激素輔助術(shù)后治療。

之前對于宮腔粘連及薄型子宮內(nèi)膜的研究，都認為子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)細胞均表達ER（estrogen receptor,ER）及ESR1和ESR2。雌激素主要作用在ESR1，促進內(nèi)膜細胞的有絲分裂和內(nèi)膜腺體、間質(zhì)細胞及血管進行增殖，這種作用還能夠隨著雌激素水平的升高而逐漸顯著。并且雌激素能刺激子宮內(nèi)膜殘留干細胞的增殖[3]。因此在修復(fù)子宮腔結(jié)構(gòu)上使用適量的雌激素來刺激干細胞的增殖能夠治療薄型子宮內(nèi)膜或中重度宮腔粘連，有利于恢復(fù)患者的子宮內(nèi)膜的功能。雌激素不同給藥途徑對中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜術(shù)后來說，治療的效果是不同的。本研究顯示，研究組月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組子宮形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組優(yōu)于對照2組（P＜0.05）。說明患者進行陰道途徑給藥治療效果顯著。分析原因可能是，雖然口服和皮膚給藥途徑有一定的治療效果，但是仍然存在生物利用度低、增加肝臟負擔(dān)等缺點，能夠增加患者患有血栓的風(fēng)險?；颊哧幍烙盟幠軌蚴咕植筐つさ玫轿?，而且還能夠作用于子宮。將雌激素放置于陰道后能夠全部吸收，同時隨著用藥時間的不斷增加，雌激素對于子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用也在不斷地加強。只有讓育齡期女性進行安全避孕，才能從根本上避免中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生，讓女性患者減少人工流產(chǎn)，在人工流產(chǎn)后進行休養(yǎng)，才能降低術(shù)后出現(xiàn)感染的情況。

綜上所述，患者在術(shù)后雌激素陰道給藥途徑優(yōu)于口服和皮膚給藥途徑能可改善月經(jīng)量、增加子宮內(nèi)膜厚度，具有顯著的治療效果，值得臨床上大力推廣。