基于積極心理學視角的乳腺癌術后患者創(chuàng)傷后成長縱向調(diào)查

王建麗 周毅娟 夏伶俐 王新艷

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008

乳腺癌作為世界女性最高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率仍在以3%的幅度遞增，中國也成為乳腺癌發(fā)病率增長最快的地區(qū)之一[1]。乳腺癌患者在治療過程中承受著身體形象改變的壓力和心理方面的痛苦體驗。乳腺癌的診斷及乳房的手術切除，對患者來說，是重大的惡性應激事件，使患者處于負性情緒中，影響患者對疾病的應對。近幾年積極心理學逐漸興起，積極心理學的重心將關注人的問題行為轉移到探究人的成長發(fā)展及自我價值的實現(xiàn)上，充分挖掘人的積極品質(zhì)和心理動力[2]。創(chuàng)傷后成長由TEDESCHI等提出，而后被逐漸引入到癌癥患者領域，研究發(fā)現(xiàn)，重大應激性事件帶給個體身體、精神方面沖擊的同時，個體在應對這一創(chuàng)傷性事件或與其抗爭的過程中，也能獲得精神、心理方面的積極變化和成長，即創(chuàng)傷后成長[2](post-traumatic growth，PTG)。研究顯示[3]，患者具有高水平PTG時，能夠更加積極地接受與應對疾病。本研究通過對乳腺癌手術后乳房缺失患者各個階段應對方式和創(chuàng)傷后成長水平進行跟蹤調(diào)查，掌握PTG在自然狀態(tài)下的動態(tài)變化軌跡，分析兩者的關系，為乳腺癌患者術后乳房缺失的心理干預提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1．1研究對象采用便利抽樣法，選取2019-04—2019-12在河南省腫瘤醫(yī)院住院治療的180例乳腺癌患者。納入標準：確診乳腺癌；行乳房切除手術的女性患者；年齡20～60歲，小學及以上文化程度；無復發(fā)轉移；知情同意。排除標準：文盲或語言理解障礙者；參加其他臨床研究者；患精神疾病不宜配合者；合并其他嚴重的軀體疾病者。符合納入標準并且完成4次調(diào)查的病例共計167例，均行乳房切除手術治療，詳細資料見表1。

1．2研究工具

1．2．1 一般人口學和疾病相關信息資料：根據(jù)乳腺癌的疾病特點，研究者查閱相關文獻，設計一般人口學和疾病相關信息問卷，主要內(nèi)容有：患者年齡、受教育程度、婚姻情況、工作、家庭收入水平、費用來源、宗教信仰、患病時間、治療方案、手術方式。

1．2．2 醫(yī)學應對方式量表：1987年，F(xiàn)EIFEL[5]編制醫(yī)學應對方式量表(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，共包含19個條目。2000年中國學者對其進行漢化修訂，修訂后量表包含20個條目，3個分量表：面對、回避和屈服，該量表采用Likert 4級評分法，因每個分量表條目數(shù)不同，將各維度得分除以該維度最高分進行標準化，標準化得分最高的維度即為患者傾向采取的應對方式。該量表具有良好的信效度，分量表回避應對、面對應對、屈服應對的 Cronbach’ s α系數(shù)分別為 0.60、0.69、0.76，重測信度分別為 0.85、0.64、0.67。

1．2．3 創(chuàng)傷后成長評定量表：1996年，TEDESCHI[6]和Calhoun制定創(chuàng)傷后成長量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)。通過翻譯漢化為適合中國人群使用的中文量表，該量表已被廣泛用于評估癌癥患者創(chuàng)傷后成長水平，了解患者的積極心理改變。該量表包含5個分量表，包括與他人關系、人生感悟、個人力量、自我轉變及新的可能性，共21個條目。每個條目根據(jù)程度以“完全沒有”到 “非常多”分別賦值1～5分，最高分為105分，分值越高表明患者的創(chuàng)傷后成長水平越高。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.926，各分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.817～0.862。

表1 研究對象的一般資料 (n=167)Table 1 General information of the researchobject (n=167)

1．3研究方法將上述研究工具以問卷調(diào)查形式發(fā)放給患者，由研究者統(tǒng)一指導患者填寫，個人資料由其患者自行填寫，當場收回并檢查資料的完整性。醫(yī)學資料由研究者依據(jù)病案資料獲取。問卷發(fā)放分別在手術后第3天(3 d)、術后1個月(3 d+30 d)、術后3個月(3 d+90 d)、術后6個月(3 d+180 d)進行四次調(diào)查，每次調(diào)查前電話與患者預約時間地點。第1次的調(diào)查資料收集完整共180份，因患者失約或問卷丟失，第2次回收有效調(diào)查問卷178份，第3次調(diào)查資料回收175份，第4次調(diào)查問卷回收167份。

2 結果

2．1乳腺癌患者術后4個時間點在應對方式和創(chuàng)傷后成長量表得分比較本組患者應對方式總分和各維度得分4次調(diào)查情況差異無統(tǒng)計學意義、創(chuàng)傷后成長總分和其各維度得分在4個不同時段差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

2．2乳腺癌患者應對方式與創(chuàng)傷后成長的相關性分析乳腺癌患者應對方式與創(chuàng)傷后成長的相關性分析結果顯示，面對應對與創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分呈正相關(r=0.241～0.410)；回避應對與創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分呈正相關(r=0.166～0.259)；屈服應對與創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分呈負相關(r=-0.324～-0.486)。見表4。

表2 乳腺癌患者不同時段應對方式得分比較 (n=167)Table 2 Comparison of coping style scores of breast cancerpatients at different periods (n=167)

表3 乳腺癌患者不同時段創(chuàng)傷后成長得分比較 (n=167)Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores of breast cancer patients at different periods (n=167)

表4 乳腺癌患者應對方式與創(chuàng)傷后成長的相關性分析 (n=167)Table 4 Correlation analysis of coping style and post-traumatic growth of breast cancer patients (n=167)

3 討論

3．1乳腺癌患者應對方式的動態(tài)變化應對方式是個體用來處理面臨的各種應激狀況的心理行為，調(diào)查結果顯示，乳腺癌患者術后回避與屈服的分值較高，可能與乳腺癌患者手術切除乳房，不接受自我形象的改變有關[9]，患者產(chǎn)生更多對社交生活的回避行為[10]。此時段患者多難以積極應對乳腺癌疾病和乳房缺失，更需要醫(yī)護人員給予幫助與支持[11]。第3次調(diào)查面對維度有提升，可能是患者在治療過程中，隨著對疾病知識的了解，初步做了內(nèi)心的自我調(diào)整，逐步開始接受事實，隨著患病時間的延長，乳腺癌患者的應對方式逐步穩(wěn)定，在沒有外力的干預下，其應對方式變化不明顯。因此，針對乳腺癌患者術后乳房缺失，需要從積極心理學角度，探索幫助患者運用內(nèi)在心理力量應對疾病的干預方法。

3．2乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長各維度及總分的動態(tài)變化1998年，SELIGMAN提出積極心理學的概念，并倡導探討個體積極的心理品質(zhì)，關注人類的和諧發(fā)展、健康幸福[12]。積極心理學研究的重點在于探究個體存在的正面價值上，發(fā)掘人的潛能而實現(xiàn)自我價值[13]。創(chuàng)傷后成長主張幫助患者從不同視角看待應激性事件，將創(chuàng)傷性事件看作一次契機，從困境中尋找積極的意義，實現(xiàn)正性心理改變，增強個體自我能量[14]。研究顯示乳腺癌患者手術后至術后1、3、6個月的時間段創(chuàng)傷后成長水平差異無統(tǒng)計學意義，與SOO等[15]研究結果一致。乳腺癌診斷的確定，特別是術后乳房缺失對患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。乳腺癌患者在手術后經(jīng)歷創(chuàng)傷成長水平處于低谷。資料顯示術后1個月，患者創(chuàng)傷后成長水平有下降又處于低谷期，可能緣于化療帶來的不良反應及身體的不適，如消化道反應、乏力、疼痛、失眠、手指麻木等，增加了患者的軀體不適感。另外，體像的改變，如乳房缺失、脫發(fā)、皮膚色素沉著、體質(zhì)量增加等，影響患者的情緒。從這一變化軌跡也提示我們，此時期應給予相應的心理支持，或采取相應的護理措施，減輕患者對痛苦癥狀的深度體驗。隨著治療的持續(xù)，患者的創(chuàng)傷后成長水平有所提升并保持相對穩(wěn)定，與LIU等[16]研究一致。穩(wěn)定期患者的接受度提高，便于我們采取團體心理干預及其他利于患者成長的活動，來提高患者的創(chuàng)傷后成長水平，以提升患者的健康水平[17]。

3．3乳腺癌患者應對方式對創(chuàng)傷后成長的影響乳腺癌術后患者的創(chuàng)傷后成長水平與應對方式的積極維度(面對、回避)呈正相關，與屈服維度呈負相關，與ZHANG等[18]研究結果一致。屈服作為消極的應對方式很難使患者獲得創(chuàng)傷后成長水平的提高?！懊鎸Α睉獙κ且环N積極的應對方式，有利于患者正視疾病，積極配合治療；“回避”是一種本能的防御反應，是在重大創(chuàng)傷性事件的重壓下，難以面對而采取的通過轉移注意力來緩解痛苦的應對方式，是短暫維持自己內(nèi)在情緒穩(wěn)定的策略，但對患者的身心健康不利，部分文獻[19]認為回避是消極的應對方式，也有文獻認為回避具有積極因素，本研究可見，部分乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長水平提升，是通過回避式應對產(chǎn)生的，對于患者長期的心理健康或者獲得穩(wěn)定性的創(chuàng)傷后成長高水平是不利的[20]。研究顯示，積極性質(zhì)的應對方式對創(chuàng)傷后成長具有顯著預測作用[21]，當患者能用積極的應對方式面對乳腺癌這一重大疾病時，患者能在疾病的治療中獲得心理成長，提示患者能提高應對方式的干預手段，同時能提高患者創(chuàng)傷后成長水平，可能成為有效策略。那么，探索尋求有效的提升患者應對方式的干預方法，進一步提升乳腺癌術后患者的創(chuàng)傷后成長水平，將是今后深入研究的方向。

本研究基于積極心理學視角，對乳腺癌術后乳房缺失患者的創(chuàng)傷后成長水平進行縱向調(diào)查，掌握患者積極心理因素的內(nèi)在資源，以便于為今后實施干預研究、形成系統(tǒng)的干預模式，提供充分的依據(jù)。研究不足之處在于調(diào)查的樣本量較少，對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的縱向調(diào)查缺乏更長期的研究。