負(fù)壓傷口療法聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏在燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面床臨床應(yīng)用

徐松濤 楊賢金 鄭 艷 劉江宏 王 超

深Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面由于壞死組織占位、滲出物聚集且常常伴有細(xì)菌感染，導(dǎo)致創(chuàng)面加深，常規(guī)換藥治療效果不佳，植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。十四味連黃燒傷軟膏是南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院傳統(tǒng)制劑，具有快速脫腐生肌作用，可以促使較大壞死組織顆粒物分解液化、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，但是存在壞死液化物聚集、引流效果差、不易排出體外等不足。負(fù)壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）在創(chuàng)面滲出液引流、清除燒傷創(chuàng)面壞死組織方面療效良好，但單純應(yīng)用該技術(shù)易發(fā)生較大壞死組織顆粒物堵塞負(fù)壓材料微孔導(dǎo)致創(chuàng)面引流不暢，影響植皮創(chuàng)面床準(zhǔn)備，而且負(fù)壓材料與創(chuàng)面接觸易粘連滲血[1-2]。近年來筆者嘗試?yán)肗PWT 技術(shù)與傳統(tǒng)的十四味連黃燒傷軟膏能互補(bǔ)的特點(diǎn)，將它們聯(lián)合應(yīng)用于燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備，達(dá)到預(yù)期效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年3 月—2019 年8 月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的深度燒傷創(chuàng)面患者107 例，其中男76 例、女31 例，年齡25～62（39.2±10.7）歲，燒傷總面積1%～10%體表總面積（total body surface area，TBSA）。創(chuàng)面附著壞死組織，部分創(chuàng)面可見肉芽組織開始形成，創(chuàng)基有黏稠滲出物。根據(jù)不同的治療方式和患者意愿，將患者分為十四味連黃燒傷軟膏治療組36 例、單純NPWT治療組36 例、聯(lián)合治療組35 例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）致傷原因均為熱力燒傷，燒傷總面積1%～10%TBSA；（2）燒傷深度為深Ⅱ度～Ⅲ度（燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《燒傷治療學(xué)》[3]，由2 名主治醫(yī)師共同判斷）；（3）傷后2 周尚未手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神障礙、癲癇病史；（2）有糖尿病及血糖異常的代謝病史；（3）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾病史；（4）重度營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）過敏體質(zhì)者及妊娠期、哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 三組患者入院后，取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，盡量清除創(chuàng)面壞死組織及滲出物，常規(guī)碘伏消毒。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物輔助治療。十四味連黃燒傷軟膏治療組：應(yīng)用十四味連黃燒傷軟膏（本院研制，批號(hào)160201、170701、181201）涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療，依據(jù)創(chuàng)面滲出物多寡每天或隔天換藥1 次，直至變性壞死組織完全脫落，肉芽組織基本覆蓋創(chuàng)面床。遂行皮片移植封閉創(chuàng)面。單純NPWT 治療組：采用美國(guó)KCI 公司生產(chǎn)的封閉負(fù)壓吸引（VAC）負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)，聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，外用半透密封貼膜封閉，貼膜的覆蓋范圍包括距創(chuàng)緣4cm 范圍內(nèi)的皮膚，外置引流管連接VAC 治療儀，負(fù)壓值為-16.6kPa（-125mmHg），模式采用持續(xù)式負(fù)壓吸引。依據(jù)創(chuàng)面附著壞死組織的情況持續(xù)負(fù)壓治療13～15天。若使用過程中出現(xiàn)治療儀堵塞報(bào)警情況則提示堵塞嚴(yán)重引流不暢，及時(shí)更換負(fù)壓材料。療程完成后行皮片移植。聯(lián)合治療組：創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布，其上覆蓋聚氨酯泡沫材料，再用半透密封貼膜封閉，引流管連接VAC 治療儀行NPWT，具體操作步驟同前。使用過程中如果引流始終保持通暢，未出現(xiàn)治療儀堵塞報(bào)警情況，則無需更換泡沫材料，9～10 天后打開負(fù)壓材料，即行皮片移植封閉創(chuàng)面。

2.2 觀察指標(biāo) （1）植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：記錄三組患者清創(chuàng)后至植皮前創(chuàng)面治療所需時(shí)間。（2）創(chuàng)面完全愈合時(shí)間：以完全上皮化為創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)三組患者清創(chuàng)后至創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。（3）更換負(fù)壓材料次數(shù)或者換藥次數(shù)：記錄三組患者清創(chuàng)后至植皮前創(chuàng)面更換負(fù)壓材料次數(shù)或者換藥次數(shù)。（4）創(chuàng)面細(xì)菌清除效果：清創(chuàng)前和治療后分別取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)治療前后細(xì)菌檢出情況。（5）移植皮片成活率：創(chuàng)面移植皮片全部成活標(biāo)準(zhǔn)：皮片顏色紅潤(rùn)，與創(chuàng)面基底貼附緊密，無皮下積液。計(jì)算移植皮片成活率（移植皮片全部成活面積/總植皮面積×100%）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，進(jìn)行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較 三組深度燒傷創(chuàng)面患者的性別、年齡、創(chuàng)面總面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較（）

表1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較（）

注：十四味連黃燒傷軟膏治療組為應(yīng)用十四味連黃燒傷軟膏涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療；單純NPWT 治療組為采用封閉負(fù)壓吸引（VAC）負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)，聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，外用半透密封貼膜封閉，持續(xù)負(fù)壓治療。聯(lián)合治療組為創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布，覆蓋聚氨酯泡沫材料，半透密封貼膜封閉，持續(xù)負(fù)壓治療；NPWT 為負(fù)壓傷口療法；NPWT 為負(fù)壓傷口療法；TBSA 為體表總面積

3.2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較 聯(lián)合治療組患者植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間較十四味連黃燒傷軟膏治療組及單純NPWT 治療組明顯縮短（P 均＜0.01）；聯(lián)合治療組患者更換負(fù)壓材料次數(shù)明顯少于十四味連黃燒傷軟膏治療組及單純NPWT 治療組（P 均＜0.01）；聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面移植皮片成活率明顯高于十四味連黃燒傷軟膏治療組（P＜0.01），與單純NPWT 治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3.3 三組深度燒傷創(chuàng)面患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出情況比較清創(chuàng)前，十四味連黃燒傷軟膏治療組、單純NPWT治療組、聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出分別有36、36、35 處；治療后，十四味連黃燒傷軟膏治療組、單純NPWT 治療組、聯(lián)合治療組患者分別有18、5、5 處創(chuàng)面檢出細(xì)菌。三組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01）。單純NPWT 治療組、聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除效果明顯優(yōu)于十四味連黃燒傷軟膏治療組（P 均＜0.01），聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除效果與單純NPWT 治療組相近（P＞0.05）。見表2。典型病例見插頁(yè)圖1。

4 討論

深度燒傷創(chuàng)面難以自行愈合，一旦失去早期切削痂手術(shù)時(shí)機(jī)，后期往往需創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行皮膚移植修復(fù)。植皮成活率與創(chuàng)面床肉芽組織新鮮程度密切相關(guān)，臨床上常于手術(shù)徹底清創(chuàng)后應(yīng)用NPWT 培育肉芽組織，顯著提高了植皮成活率[4]。但對(duì)于不愿接受手術(shù)清創(chuàng)或存在麻醉禁忌證（比如近期感冒或肺炎、腦血管意外處于活動(dòng)期、嚴(yán)重高血壓或嚴(yán)重貧血等）的患者，目前常用的植皮創(chuàng)面床準(zhǔn)備措施包括常規(guī)創(chuàng)面換藥、中藥脫痂療法、單純NPWT 等，均有治療效果，但每項(xiàng)技術(shù)的單獨(dú)使用各有其不足，主要表現(xiàn)為植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)和植皮成活率不高。本臨床研究顯示，NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏處理深度燒傷創(chuàng)面，能達(dá)到兩種創(chuàng)面處理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為創(chuàng)面修復(fù)快速提供新鮮良好的植皮創(chuàng)面床。

十四味連黃燒傷軟膏由當(dāng)歸、川芎、白蘞、白芷、白及、虎杖、地龍、紫草、黃連、大黃炭、地榆炭、赤石脂、爐甘石、冰片及麻油、蜂白蠟組成。其中黃連、虎杖為主藥，具有清熱燥濕、解毒抑菌的功效；白芷、赤石脂、地龍、紫草有活血通絡(luò)、去腐生肌、清熱消腫的作用；大黃炭、地榆炭、白蘞、白及收斂清腫、生肌止痛，具有吸濕抗?jié)B出作用；當(dāng)歸、川芎調(diào)血活血、減輕局部淤血、改善微循環(huán)；爐甘石、冰片收濕止癢、清熱止痛，抑菌抗炎抗過敏。臨床上主要應(yīng)用于Ⅱ度燒傷創(chuàng)面尤其是深Ⅱ度創(chuàng)面溶痂期，有快速祛除壞死組織的功效[5]。但是單用十四味連黃燒傷軟膏處理創(chuàng)面，易發(fā)生壞死液化物聚集、引流效果差不易排出體外等問題，是導(dǎo)致植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。

表2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較（）

表2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較（）

注：十四味連黃燒傷軟膏治療組為應(yīng)用十四味連黃燒傷軟膏涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療；單純NPWT 治療組為采用封閉負(fù)壓吸引（VAC）負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)，聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，外用半透密封貼膜封閉，持續(xù)負(fù)壓治療。聯(lián)合治療組為創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布，覆蓋聚氨酯泡沫材料，半透密封貼膜封閉，持續(xù)負(fù)壓治療；NPWT 為負(fù)壓傷口療法；“-”表示無此統(tǒng)計(jì)量值；與十四味連黃燒傷軟膏治療組比較，aP＜0.01；與單純NPWT 治療組比較，bP＜0.01

NPWT 最早應(yīng)用于開放性骨折，近年來被用于治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面取得良好效果，現(xiàn)已成為燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備的常用方法[6-7]。筆者在實(shí)踐中觀察到在深度燒傷溶痂創(chuàng)面單純應(yīng)用NPWT 治療，能清除創(chuàng)面壞死組織和細(xì)菌，加速肉芽組織生長(zhǎng)，但也存在如下不足：易發(fā)生壞死組織顆粒物、菌落、血凝塊等異物堵塞負(fù)壓材料微孔，造成局部吸力下降，表現(xiàn)為創(chuàng)面引流不暢，降低NPWT 的作用，嚴(yán)重時(shí)負(fù)壓消失，創(chuàng)面膿性分泌物浸漬，出現(xiàn)感染，甚至全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致負(fù)壓治療失??；負(fù)壓材料與基底肉芽組織粘連緊密，分離時(shí)廣泛滲血，造成創(chuàng)面二次損傷。而更換負(fù)壓材料會(huì)給患者帶來更多的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)延長(zhǎng)植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。本研究顯示，聯(lián)合治療組患者植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均明顯短于其他兩組?？赡茉蛟谟?，十四味連黃燒傷軟膏促使較大壞死組織顆粒物快速分解液化，克服NPWT 負(fù)壓材料微孔易堵塞的不足；NPWT 即時(shí)引流壞死液化物，保持創(chuàng)面引流通暢，克服十四味連黃燒傷軟膏引流效果差的不足。二者產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)了創(chuàng)面床受皮條件的成熟。本研究亦顯示，三組患者創(chuàng)面細(xì)菌經(jīng)治療后均明顯減少，且聯(lián)合治療組創(chuàng)面細(xì)菌清除效果明顯優(yōu)于十四味連黃燒傷軟膏治療組，表明聯(lián)合NPWT 治療能夠顯著增加創(chuàng)面細(xì)菌清除效率，減少創(chuàng)面細(xì)菌定植。同時(shí)本研究觀察到聯(lián)合治療組創(chuàng)面移植皮片成活率明顯高于十四味連黃燒傷軟膏治療組，亦可能與創(chuàng)面細(xì)菌載量下降有關(guān)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。相比單純NPWT，聯(lián)合治療組更換創(chuàng)面負(fù)壓材料次數(shù)明顯減少，表明十四味連黃燒傷軟膏能夠加速創(chuàng)面壞死組織分解液化，減輕負(fù)壓材料微孔引流的堵塞發(fā)生，提升了NPWT 的療效。由此可見聯(lián)合利用NPWT 技術(shù)與十四味連黃燒傷軟膏可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮負(fù)壓治療效果，提高植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備效率的作用。

初步分析NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏在深度燒傷準(zhǔn)備植皮創(chuàng)面床中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，主要為以下幾點(diǎn)。（1）封閉濕潤(rùn)的創(chuàng)面環(huán)境有利于中藥有效成分加速分解壞死組織，同時(shí)物理隔離阻止外來細(xì)菌入侵；（2）NPWT 具有自動(dòng)清創(chuàng)的作用[8]，可以促使壞死組織脫落，負(fù)壓下中藥緊密接觸創(chuàng)面，藥力滲透促使較大壞死組織分解成細(xì)小顆粒物，快速液化；（3）NPWT 在創(chuàng)面滲出液引流及改善創(chuàng)面循環(huán)方面有良好效果[9]，持續(xù)負(fù)壓下壞死液化物、炎癥介質(zhì)24h 不間斷被抽吸清除，減輕創(chuàng)面水腫，創(chuàng)面保持清潔；（4）負(fù)壓在創(chuàng)面形成剪切力導(dǎo)致細(xì)胞形變并在創(chuàng)周組織中形成低氧梯度，促進(jìn)細(xì)胞的募集、增殖、分化，并最終促進(jìn)血管形成和肉芽組織增生[10]，而多種中藥成分活血生肌，協(xié)同作用下肉芽組織血管化發(fā)育加速；（5）抑菌抗炎作用，NPWT 單向負(fù)壓下細(xì)菌無法定植和侵襲[11]，黃連有效成分小檗堿抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，而爐甘石、紫草抗炎抗變態(tài)反應(yīng)可明顯減少濕疹等常見不良反應(yīng)；（6）十四味連黃燒傷軟膏涂布置于創(chuàng)面與負(fù)壓材料之間，避免負(fù)壓材料直接粘連創(chuàng)面，阻止肉芽組織長(zhǎng)入負(fù)壓材料中，去除負(fù)壓材料時(shí)損傷小出血少，并且不會(huì)有創(chuàng)面殘留。

綜上所述，NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏可快速清除深度燒傷創(chuàng)面壞死組織和細(xì)菌，負(fù)壓引流堵塞發(fā)生率低，縮短植皮創(chuàng)面床術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間，減少患者換藥痛苦，臨床療效優(yōu)于單純NPWT 或十四味連黃燒傷軟膏治療，是一種較佳的準(zhǔn)備植皮創(chuàng)面床的方法。適用于不愿接受手術(shù)清創(chuàng)或存在麻醉禁忌證的患者。本研究對(duì)于負(fù)壓值的設(shè)置為-16.6kPa（-125mmHg），是根據(jù)VAC 負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)設(shè)定，目前認(rèn)為嚴(yán)重污染、水腫創(chuàng)面起始治療時(shí)應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓值[12]，因本研究患者數(shù)有限，缺少對(duì)照，對(duì)于壞死組織較多的創(chuàng)面及特殊部位仍需進(jìn)一步探尋合適的負(fù)壓值設(shè)置，以便更安全的應(yīng)用于臨床。