兩種植骨方式在Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折術后療效比較

章明剛

跟骨骨折是臨床較為常見的跗骨骨折，占總跗骨骨折的60%～65%，多表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈、腫脹及瘀斑，且不能站立、行走及跟骨壓痛，對患者正常生活造成嚴重影響[1-2]。因跟骨及其周圍的解剖結構、幾何形態(tài)較為復雜，且跟骨骨折多塌陷并合并關節(jié)內(nèi)移位骨折，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折常伴有較嚴重的骨折粉碎，治療困難，預后較差，后遺癥多，致殘率較高[3]。目前，手術切開復位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的重要手段，大部分患者術后足部功能恢復良好[4]。此外，術中植骨對塌陷關節(jié)面復位的支撐以及對骨缺損的填補在促進骨折愈合中亦具有十分重要的作用[5]。人工骨、自體骨均是臨床常用的植骨材料，本研究特對比二者在復雜跟骨骨折手術切開復位異形鋼板內(nèi)固定術中的應用效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院骨傷科2016 年1 月—2019 年1 月收治的70 例復雜跟骨骨折患者采用隨機數(shù)字表分組法分為人工骨組與自體骨組，各35 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 均為新鮮閉合性跟骨骨折[6]，Sanders 分型[7]為Ⅲ～Ⅳ型；術中骨缺損＞2cm，具有明顯植骨指征；患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 開放性骨折、陳舊性骨折；合并有踝關節(jié)骨折或跗骨骨折者；有足踝部外傷史；傷前有患肢足踝部功能異常者；因骨原發(fā)腫瘤、骨瘤樣病變、囊性病損及骨轉移癌等致病理性骨折者；神經(jīng)或精神疾患者。

1.4 手術治療 兩組均采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)植物生產(chǎn)廠家為捷邁（上海）醫(yī)療有限公司，型號為Ti-6A1-4V。腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側臥位。在跟骨外側取“L”形切口，跟腱及腓骨中間實施縱形切口，足背側及足底側的皮膚交界處實施橫行切口，跟骰關節(jié)處的切口實施略向背側傾斜。手術直接切至骨面，少用電刀（一般止血用），將皮膚到骨膜軟組織瓣翻開（勿分離皮下軟組織）。將軟組織翻開到距下關節(jié)面，使腓骨長肌肌腱有效暴露，然后將3 枚克氏針打入距骨用以阻擋皮瓣而輔助顯露；將外側壁掀開使塌陷距下關節(jié)面顯露出來，在距下后關節(jié)面實施90°以上翻轉，對關節(jié)面塌陷骨片進行撬撥而使其復位，促成跟骨交叉角（Gissane 角）恢復；中距下關節(jié)面必要時可剔除跗骨竇內(nèi)脂肪加以顯露，前距下關節(jié)面難以實現(xiàn)完全暴露；在跟骨結節(jié)處橫穿1 枚斯氏針并向下牽引，促成跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bo hler 角）恢復，然后沿跟骨軸穿1 枚斯氏針進行撬撥，促使跟骨高度恢復，且直接打入距骨內(nèi)，進行復位且縱向對跟骨外側壁實施擠壓以恢復跟骨寬度；術中C 型臂下觀測Bhler 角，以達30°為宜；關節(jié)復位后，人工骨組在骨折骨質缺損處植入磷酸鈣人工骨，而自體骨組植入自體髂骨，復位良好后均選擇大小合適的可塑形鋼板在跟骨外側壁處貼附，且前方螺釘需打入至載距突內(nèi)。拔出復位斯氏針，徹底止血，放置引流管，縫合切口并加壓包扎。

術后處理：兩組術后均抬高患肢，常規(guī)預防性使用抗生素48h，術后24～48h 鼓勵患者行足趾伸屈活動，術后48h 內(nèi)拔除引流管；術后2～3 周去除石膏托；兩組術后常規(guī)X 線檢查，術后4 周行踝關節(jié)漸進、增強、主動功能鍛煉，6～8 周不負重下地功能鍛煉，8～12 周骨折愈合后開始逐漸負重活動。

1.5 觀察指標 （1）記錄兩組手術時間、術中出血量、術后切口干燥時間及拆線時間。（2）根據(jù)X 線及CT 檢查結果，觀察術前及術后3 個月Bhler 角及Gissane 角變化情況。（3）觀察術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術中局部皮神經(jīng)損傷、術后傷口感染、皮膚邊緣壞死、創(chuàng)傷性距下骨關節(jié)炎等，統(tǒng)計總并發(fā)癥發(fā)生率。（4）觀察患足功能恢復情況：術后均隨訪5～15個月，末次隨訪時，采用Maryland 評分系統(tǒng)[9]對患者足功能恢復情況進行評價，該評分系統(tǒng)包含疼痛（45分）、活動度（45 分）、步態(tài)行走距離（10 分）、外觀（10分）、踝（5 分）、穩(wěn)定度（4 分）、支撐（4 分）、跛行（4分）、鞋（10 分）、上下樓梯（4 分）、地形（4 分），評分≥90 分為優(yōu)，評分＜90 且≥75 分為良，評分＜75 且≥50分為可，評分＜50 分為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（） 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，若理論頻數(shù)≥1 且≤5，則組間計數(shù)資料用校正檢驗，等級計數(shù)資料用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 人工骨組男24 例，女11例，年齡21～64（38.76±6.35）歲，骨折至手術時間3～8（5.15±0.62）天，左側19 例，右側16 例，Sanders 分型[7]：Ⅲ型21 例，Ⅳ型14 例；致傷原因：車禍傷7 例，高處墜落傷28 例；自體骨組男26 例，女9 例，年齡23～60（38.54±6.23）歲，骨折至手術時間3～11（5.01±0.56）天，左側20 例，右側15 例，Sanders 分型：Ⅲ型19 例，Ⅳ型16 例；致傷原因：車禍傷10 例，高處墜落傷25 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術時間及術中出血量及切口干燥、拆線時間比較 人工骨組手術時間明顯短于自體骨組（P＜0.05），人工骨組術中出血量明顯少于自體骨組（P＜0.05），人工骨組術后切口干燥時間及拆線時間與自體骨組比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.4 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況 人工骨組術后有3 例出現(xiàn)傷口淺表感染（換藥后愈合），1 例局部皮膚邊緣壞死（換藥后愈合），術后總并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（4/35）；自體骨組術后有1 例傷口淺表感染（換藥后均愈合），另有1 例術中出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷，術后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；人工骨組總并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組比較無明顯差異（χ2=1.447，P=0.213）。

表1 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術患者手術時間、術中出血量及切口干燥、拆線時間比較（）

表1 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術患者手術時間、術中出血量及切口干燥、拆線時間比較（）

表2 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術患者Bo hler 角及Gissane 角變化情況比較（）

表2 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術患者Bo hler 角及Gissane 角變化情況比較（）

注：Gissane 角為跟骨交叉角；Bhler 角為跟骨結節(jié)關節(jié)角；與本組術前比較，aP＜0.05

2.5 患足功能恢復情況 術后均隨訪5～15（10.07±2.27）個月，末次隨訪時，兩組患足功能恢復優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術患者患足功能恢復情況比較

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落導致足跟部遭受垂直撞擊引起，其可導致跟骨縮短、增寬及高度降低，且可促使距下關節(jié)塌陷移位、Bhler 角減小或消失甚至負角、Gissane 角縮小或增大等，進而導致足部變形及影響其正常功能，降低患者生活質量[8-9]。因此，選擇合適及有效的治療方法以恢復足部正常外形、距下關節(jié)對位關系、Bhler 角及Gissane 角正常角度等，進而促進患者骨折預后及關節(jié)功能恢復改善顯得非常重要。切開復位異形鋼板內(nèi)固定術已在跟骨骨折的臨床治療中得以廣泛應用，且取得滿意效果，但存在嚴重缺損部位患者術中常需植入自體骨或人工骨[10]。本研究特就人工骨與自體骨在跟骨骨折手術治療中的應用效果展開探討。

研究結果發(fā)現(xiàn)，人工骨組與自體骨組術后切口干燥時間及拆線時間相當（P＞0.05），但人工骨組手術時間較自體骨組明顯縮短（P＜0.05），人工骨組術中出血量較自體骨組明顯減少（P＜0.05），提示在復雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術中采用人工骨的術后切口愈合速度與自體骨相當，但人工骨的使用可減少術中出血量及縮短手術時間。自體植骨，特別是自體髂骨，雖生物相容性良好及具有成骨誘導力強等優(yōu)點，但易導致二次損傷，增加出血量及延長手術時間[11]。而使用人工骨則避免了對患者取自體骨的創(chuàng)傷，有利于減少術中出血量及縮短手術時間；另人工骨修復材料具有與天然骨組織相似的理化性質，生物相容性較好，并能夠在體內(nèi)進行生物降解，且排斥反應小，未延長術后切口干燥、愈合時間[12-13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，人工骨組總并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組無明顯差異（P＞0.05），提示與使用自體骨相比較，在復雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術中采用人工骨并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，在復雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術中，采用人工骨與自體骨在促進骨折恢復方面具有相當?shù)男Ч叶咝g后切口干燥時間及拆線時間接近，但人工骨可減少術中出血量、縮短手術時間，且人工骨并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。