中醫(yī)情志療法對(duì)銀屑病患者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)臨床研究

蔣睦圓 鄭益志 周東來(lái) 陳春鳳

目前認(rèn)為銀屑病是一種身心疾病，多數(shù)患者表現(xiàn)出抑郁、焦慮等心理障礙，并且與皮損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1]。去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)作為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)中的重要成分，本課題組前期研究已證明，其在銀屑病患者外周血中的水平明顯高于健康對(duì)照組，是銀屑病發(fā)病的可能物質(zhì)基礎(chǔ)[2]?；诖耍狙芯坷^續(xù)將中醫(yī)情志療法應(yīng)用于銀屑病臨床治療中，探討其對(duì)患者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 抽取2014 年9 月—2015 年9 月于浙江省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診的尋常型銀屑病患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組，各30例。本研究經(jīng)浙江省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合趙辨主編的《臨床皮膚病學(xué)》（第3 版）中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡18～65 周歲；（3）皮疹形態(tài)以斑塊型為主；（4）近1 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行銀屑病的相關(guān)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑病；（2）妊娠及哺乳期婦女；（3）合并心、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物治療：鹵米松軟膏（澳能，香港澳美制藥，1g：0.5mg，批號(hào)1403552、1502547），1 天2 次，外用；卡泊三醇軟膏（達(dá)力士，丹麥利奧制藥，15g：0.75mg，批號(hào) A05235、A25918），1天2 次，外用；復(fù)方甘草酸苷片（美能，日本米諾發(fā)源制藥，批號(hào)1406504、1503504），50mg，1 天3 次，口服。四周為1 療程，共觀察3 個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)情志療法。根據(jù)患者病情分別個(gè)體化采用“言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法”、“移情易性法”、“以情勝情法”等，每次治療30min，每周1 次。（1）言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法：對(duì)于初次患病、對(duì)疾病缺乏認(rèn)知的患者，應(yīng)向其科普銀屑病的基礎(chǔ)知識(shí)，消除患者的疑慮，鼓勵(lì)其積極面對(duì)并建立起克服疾病的信心。（2）移情易性法：對(duì)于心態(tài)消極、過(guò)度關(guān)注病情的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其多參加社交活動(dòng)，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，建立興趣愛(ài)好，以逐漸轉(zhuǎn)移注意力。（3）以情勝情法：對(duì)于焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重的患者，運(yùn)用中醫(yī)七情、五行相克的原理，合理運(yùn)用情志干預(yù)。如悲勝怒，焦慮患者應(yīng)多看悲劇、聽(tīng)悲傷的音樂(lè)；喜勝悲憂，用幽默的語(yǔ)言和患者交流，安排患者觀看喜劇作品等。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 皮損面積和嚴(yán)重指數(shù)（PSAI）評(píng)分[4]從皮損形態(tài)、皮損面積及瘙癢程度三個(gè)方面，計(jì)算兩組患者治療前后的PSAI 評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

2.2.2 情志改善情況評(píng)價(jià) 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]，對(duì)兩組患者治療前后的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁情緒越重。

2.2.3 血清NPY、皮質(zhì)醇及IL-2 水平檢測(cè) 所有患者在治療前后均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血10mL，室溫靜置30min，以3000rmp/min 離心15min后收集血清，-20℃保存待測(cè)。采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者血清神經(jīng)肽Y（NPY）、皮質(zhì)醇（Cor）及白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平，酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自杭州西博生物有限公司（批號(hào)20150401、20150171、20150632）。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合實(shí)際臨床工作，將療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為以下4 個(gè)等級(jí)，（1）臨床治愈：皮疹全部消退，PSAI 評(píng)分下降≥90%；（2）顯效：皮疹大部分消退，60%≤PSAI 評(píng)分下降＜90%；（3）有效：皮疹部分消退，20%≤PSAI 評(píng)分下降＜60%；（4）無(wú)效：皮疹消退不明顯，PSAI 評(píng)分下降＜20%?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組尋常型銀屑病患者一般資料比較 治療組30 例，男16 例，女14 例，年齡（38.00±17.63）歲，病程（9.66±6.51）年。對(duì)照組30 例，男13 例，女17 例，年齡（37.00±12.28）歲，病程（7.88±4.97）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組尋常型銀屑病患者治療前后PASI 評(píng)分比較 治療前，兩組患者PASI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.670，P＞0.05）。治療后，治療組與對(duì)照組患者PASI 評(píng)分均有不同程度的下降（t=9.135、4.605，P＜0.05），但治療組比對(duì)照組下降更明顯（t=6.805，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組尋常型銀屑病患者治療前后PASI 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組尋常型銀屑病患者治療前后PASI 評(píng)分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)西藥+中醫(yī)情志療法；對(duì)照組予常規(guī)西藥治療；PASI評(píng)分為面積和嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組尋常型銀屑病患者治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較 治療前，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.500、0.173，P＞0.05）。治療后，兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分均降低（HAMA：t=7.812、t=1.998，P ＜0.05；HAMD：t=7.067、2.111，P＜0.05），且治療組下降更明顯（t=5.518、6.446，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.4 兩組尋常型銀屑病患者治療前后血清NPY、皮質(zhì)醇、IL-2 水平比較 治療前，兩組患者血清NPY、皮質(zhì)醇、IL-2 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.262、0.142、0.204，P＞0.05）。治療后，兩組上述血清學(xué)指標(biāo)均下降（NPY：t=8.519、4.001，P＜0.05；皮質(zhì)醇：t=11.367、5.048，P＜0.05；IL-2：t=14.480、8.299，P＜0.05），且治療組下降更明顯（t=5.250、6.753、7.040，P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組尋常型銀屑病患者治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組尋常型銀屑病患者治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)西藥+中醫(yī)情志療法；對(duì)照組予常規(guī)西藥治療；HAMA 為漢密爾頓焦慮量表；HAMD 為漢密爾頓抑郁量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表3 兩組尋常型銀屑病患者治療前后NPY、皮質(zhì)醇、IL-2水平比較（ng/L，）

表3 兩組尋常型銀屑病患者治療前后NPY、皮質(zhì)醇、IL-2水平比較（ng/L，）

注：治療組予常規(guī)西藥+中醫(yī)情志療法；對(duì)照組予常規(guī)西藥治療；NPY為神經(jīng)肽Y；IL-2 為白細(xì)胞介素-2；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.5 兩組尋常型銀屑病患者臨床療效比較 治療組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=7.200，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組尋常型銀屑病患者臨床療效比較

4 討論

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到銀屑病的發(fā)生不僅有單純生物因素，而且與心理、社會(huì)因素密切相關(guān)，故將其歸屬于心身疾病范疇[7]。Verhoeven 等[8]的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，日常應(yīng)激是銀屑病發(fā)生及加重的因素之一。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有78.9%的銀屑病患者合并抑郁癥，76.7%患者有焦慮傾向，半數(shù)患者有明顯壓力感，且皮損嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與負(fù)面情緒呈顯著正相關(guān)性[9]。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)也明確指出，39%～94%的銀屑病誘發(fā)及加重與心因性相關(guān)，因此，將生物反饋療法用于銀屑病的治療，可以達(dá)到理想的效果[10]。本研究結(jié)果顯示，采用中醫(yī)情志療法聯(lián)合常規(guī)西藥治療12 周，可明顯減輕患者焦慮、抑郁情緒，并緩解皮損情況（P＜0.05）。

由于情志因素刺激，患者體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的自我穩(wěn)態(tài)被打破，從而導(dǎo)致皮損發(fā)生。在各種心理社會(huì)應(yīng)激下，緊張情緒作用于大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)肽類物質(zhì)（包括NPY、P 物質(zhì)、血管活性腸肽）分泌，其中NPY 可以調(diào)節(jié)多種促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生、刺激肥大細(xì)胞釋放、影響皮膚微血管舒張通透性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，同時(shí)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)激素的分泌，導(dǎo)致皮膚的免疫和炎癥反應(yīng)，從而發(fā)生銀屑病[11-12]。

此外，應(yīng)激可刺激交感神經(jīng)興奮，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）系統(tǒng)，引起血漿皮質(zhì)醇含量增多，促炎因子大量釋放，導(dǎo)致銀屑病加重[12-13]。同時(shí)，由于HPA 軸過(guò)度激活，下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素大量分泌，刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，淋巴細(xì)胞增殖活化，IL-2 受體在淋巴細(xì)胞中的表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致免疫性炎癥反應(yīng)加劇，其中IL-2 又可作用于HPA 軸的各個(gè)部位，從而促進(jìn)皮質(zhì)醇產(chǎn)生[14-15]。隨著皮質(zhì)醇分泌增多，機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖而誘發(fā)銀屑病。神經(jīng)系統(tǒng)和HPA 軸可影響免疫功能，它們之間的相互聯(lián)系，構(gòu)成了精神因素致病的物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。

中醫(yī)在情志治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如《素問(wèn)·移精變氣論》：“古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已”。移情易性法即從祝由演變而來(lái)?！鹅`樞·師傳》言：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎?！睂?duì)言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法的治療方法和機(jī)理作了原則性的闡述。《呂氏春秋》載名醫(yī)文摯以“怒勝思”治愈齊王的病例，是中國(guó)古代情志相勝療法的最早記錄。研究顯示，中醫(yī)情志療法用于臨床治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、腦卒中后抑郁、乳腺增生等疾病，取得滿意療效[17-19]。本研究顯示，中醫(yī)情志療法可有效緩解銀屑病患者焦慮、抑郁情緒，降低血清NPY、皮質(zhì)醇、IL-2水平，明顯改善皮損，從而提高治療效果。（本研究病例資料為第一作者于浙江省中醫(yī)院實(shí)習(xí)期間收集。）