床旁超聲指導(dǎo)重癥膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

韓佳濱 岳桂芳 王立新 弭曉丹

[摘要] 目的 探討床旁超聲指導(dǎo)重癥膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 將2018年4月～2019年12月收治的98例重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照液體復(fù)蘇治療期間相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的不同分為對(duì)照組（49例）和觀察組（49例）。所有患者均接受液體復(fù)蘇治療，對(duì)照組以脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測(cè)患者的血容量指數(shù)，觀察組在液體復(fù)蘇期間應(yīng)用床旁超聲對(duì)患者的下腔靜脈內(nèi)徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)比兩組患者中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈血氧飽和度（Systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）指標(biāo)水平的變化，并比較兩組患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量、肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率。 結(jié)果 治療前兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)水平對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;液體復(fù)蘇6 h、12 h后兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)水平對(duì)比也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率在液體復(fù)蘇6 h、24 h、36 h的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組液體復(fù)蘇用量少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組血管活性藥物用量少于對(duì)照組，但對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組液體復(fù)蘇期間肺水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者28 d病死率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 重癥膿毒癥患者在行早期液體復(fù)蘇期間采用床旁超聲作為參考，能改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高液體復(fù)蘇的效果，減少復(fù)蘇時(shí)間和液體、藥物用量，應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 重癥膿毒癥;液體復(fù)蘇;床旁超聲;血流狀態(tài);腎臟替代療法

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0101-03

Analysis of clinical application value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis

HAN Jiabin1? ?YUE Guifang2? ?WANG Lixin1? ?MI Xiaodan1

1.Department of Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou 256600， China; 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou? ?256600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis. Methods A total of 98 patients with severe sepsis admitted from April 2018 to December 2019 were taken as the research object， and were divided into a control group（49 cases） and an observation group（49 cases） according to the different relevant indicators monitoring during the fluid resuscitation treatment. All patients received fluid resuscitation. The pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） was used to monitor the patient's blood volume index in the control group. The bedside ultrasound was used to monitor the inner diameter of the patient's inferior vena cava during fluid resuscitation in the observation group. The changes of central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure（MAP）， and central venous oxygen saturation（ScvO2） indexes were compared between the two groups. The standard rate of fluid resuscitation， the dosage of fluid resuscitation， the dosage of vasoactive drugs， the incidence of pulmonary edema and the 28 day mortality were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the CVP， MAP， ScvO2 index levels between the two groups before treatment（P>0.05）. And there was no statistically significant difference in the CVP， MAP， and ScvO2 index levels of the two groups after 6 and 12 hours of fluid resuscitation（P>0.05）. The compliance rate of the fluid resuscitation of the observation group was higher than that of the control group at 6 h， 24 h and 36 h of fluid resuscitation， with significant difference（P<0.05）. The amount of fluid resuscitation in the observation group was less than that in the control group（P<0.05）. The amount of vasoactive drugs in the observation group was less than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of pulmonary edema in the observation group during fluid resuscitation was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in 28 day mortality between the two groups（P>0.05）. Conclusion The use of bedside ultrasound as a reference during early fluid resuscitation in patients with severe sepsis can improve the patient's hemodynamic indicators， improve the effect of fluid resuscitation， reduce the recovery time and the amount of fluid and drugs， and has high application value.

[Key words] Severe sepsis; Fluid resuscitation; Bedside ultrasound; Blood flow status; Renal replacement therapy

重癥膿毒癥患者的治療首先是予以充分的液體復(fù)蘇糾正膿毒性休克，目的使患者的血容量得到補(bǔ)充，以保障各個(gè)臟器最基本的血流灌注[1]。因此早期液體復(fù)蘇是治療重癥膿毒癥的關(guān)鍵，在液體復(fù)蘇期間臨床通常會(huì)通過PICCO監(jiān)測(cè)CVP、ScvO2等指標(biāo)來明確患者的血容量，但PICCO置管難度較大，耗時(shí)較長(zhǎng)，且在置管后可能出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥。由于治療的目標(biāo)群體是重癥膿毒癥患者，因上述并發(fā)癥的影響，患者的病情可能會(huì)加重，增加治療的難度。下腔靜脈（Inferior vena cave，IVC）毗連右心房，可在一定程度上反映血容量，而通過床旁超聲系統(tǒng)能以無創(chuàng)的方式對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，極大降低了血容量的監(jiān)測(cè)難度。本次研究以我院接收的98例患者為觀察對(duì)象，探討床旁超聲在液體復(fù)蘇指標(biāo)監(jiān)測(cè)中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2018年4月～2019年12月收治的98例重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照液體復(fù)蘇期間指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法的差異分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]中的診斷者;②患者家屬同意參與本次研究;③治療期間相關(guān)資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PICCO置管禁忌或無法使用超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)者;②合并惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重不全等嚴(yán)重疾病者。對(duì)照組中，男31例，女18例;年齡44～78歲，平均（61.41±5.72）歲;APACHE Ⅱ評(píng)分15～26分，平均（21.44±2.12）分。觀察組中，男30例，女19例;年齡42～81歲，平均（61.55±5.80）歲;APACHE Ⅱ評(píng)分15～26分，平均（21.35±2.20）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在確診為重癥膿毒癥伴膿毒性休克后，立即選擇早期液體復(fù)蘇治療以及其他常規(guī)對(duì)癥治療。（1）對(duì)照組以PICCO置管監(jiān)測(cè)患者的CVP、血容量指數(shù)（Intrathoracic blood volume index，ITB-VI）、肺血管通透指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）等指標(biāo)，通過上述指標(biāo)指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇的管理。（2）觀察組以床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)患者的IVC、心尖四瓣等進(jìn)行掃描，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)、心臟排血量。此外在M模式下設(shè)定取樣標(biāo)線，測(cè)量呼氣及吸氣IVC的內(nèi)徑，得出IVC呼吸變異率。以IVC內(nèi)徑變化、變異率等指標(biāo)完成液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇目標(biāo)：MAP>65 mmHg，靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%，尿量>0.5 mL/（h·kg）[3]，以保障患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡（包括水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡、免疫平衡等），糾正患者的膿毒性休克。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者液體復(fù)蘇期間的CVP、MAP、ScvO2水平，對(duì)比時(shí)間節(jié)點(diǎn)為治療前、液體復(fù)蘇6 h、液體復(fù)蘇12 h。

（2）對(duì)比兩組患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，對(duì)比的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇為液體復(fù)蘇6 h、液體復(fù)蘇24 h、液體復(fù)蘇36 h。

（3）對(duì)比患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量。

（4）對(duì)比兩組患者的肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇期間CVP、MAP、ScvO2水平比較

治療前兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;液體復(fù)蘇6 h、12 h后兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)水平對(duì)比，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較

觀察組患者的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率在液體復(fù)蘇6 h、24 h、36 h的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較

觀察組液體復(fù)蘇用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組血管活性藥物用量少于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率比較

觀察組液體復(fù)蘇期間肺水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者28 d病死率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

重癥膿毒癥患者的一大表現(xiàn)是膿毒性休克，予以此類患者早期液體復(fù)蘇，提高患者機(jī)體的血流灌注是治療的關(guān)鍵[4-5]。在液體復(fù)蘇的過程中需要對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)[6-8]。既往多選擇PICCO置管，通過對(duì)肺部溫度稀釋、動(dòng)脈脈搏曲線分析的方式將血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以壓力監(jiān)測(cè)的方法轉(zhuǎn)化為容量監(jiān)測(cè)，該方法能夠獲取較為準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。同時(shí)相關(guān)研究已證明通過PICCO置管指導(dǎo)液體復(fù)蘇的執(zhí)行過程符合重癥膿毒癥患者的治療需要[9-11]。但也有報(bào)道指出，PICCO置管的操作復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)，重癥膿毒癥患者的治療可能被耽誤，此外還有氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。床旁超聲也可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過下腔靜脈等完成對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的估算，相較于PICCO置管的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)便，且是無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法[12-15]。

本次研究中兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)在液體復(fù)蘇6 h、12 h的對(duì)比中均未見明顯差異，說明兩種監(jiān)測(cè)方式均能夠滿足指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的需要，均能夠使患者的CVP、MAP、ScvO2指標(biāo)得到改善，保障機(jī)體臟器的血流灌注。但在液體復(fù)蘇6 h、24 h、36 h的對(duì)比中，觀察組存在明顯優(yōu)勢(shì)，表明床旁超聲更能夠滿足患者達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)水平，推測(cè)這可能與床旁超聲是無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式相關(guān)，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)體內(nèi)在影響更小，而PICCO置管對(duì)機(jī)體有一定損傷。該情況也表現(xiàn)在兩組患者液體復(fù)蘇用量的對(duì)比中，觀察組患者更早的達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)水平，相應(yīng)的液體用量也更少，患者的液體需求也更少。本次研究結(jié)果還提示，通過床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇患者的肺水腫發(fā)生率低于PICCO置管，表明無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式安全性更高，對(duì)降低并發(fā)癥有明顯意義。但兩組患者的28 d病死率對(duì)比無明顯差異，這說明兩種監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇的方式均能夠滿足治療需要，也患者的最終治療效果無明顯關(guān)系。

床旁超聲與PICCO置管均能夠滿足指導(dǎo)重癥膿毒癥患者的早期液體復(fù)蘇的需要，但床旁超聲作為無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式在并發(fā)癥、減少液體復(fù)蘇用量等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，因此更建議采用床旁超聲進(jìn)行液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。

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（收稿日期：2020-02-07）