增加脆性1型糖尿病患者的飲食量對(duì)血糖波動(dòng)的影響

王德平 孫毓晗 金慧鵬 朱海夫 李思甌 連續(xù)

[摘要] 目的 通過(guò)增加年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者的飲食量觀察其對(duì)血糖波動(dòng)的影響。 方法 對(duì)30例年齡<30歲、BMI<18.5 kg/m2脆性1型糖尿病患者先后進(jìn)行糖尿病飲食及飽餐飲食治療，采用CGMS監(jiān)測(cè)血糖，觀察增加飲食前后患者的血糖波動(dòng)及控制情況。 結(jié)果 與糖尿病飲食相比較，飽餐飲食2周后，SDBG、MAGE、LAGE、MBG及MODD、PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），血糖達(dá)標(biāo)率大幅改善（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05）。繼續(xù)飽餐治療至3個(gè)月，與飽餐治療2周時(shí)相比，BMI繼續(xù)增加（P<0.05），但血糖的波動(dòng)情況未見(jiàn)改善（P>0.05），血糖達(dá)標(biāo)率維持之前的水平（P>0.05）。 結(jié)論 通過(guò)增加年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者的飲食量可有效控制血糖，改善血糖的波動(dòng)。

[關(guān)鍵詞] 1型糖尿病;脆性糖尿病;血糖波動(dòng);糖尿病飲食;飽餐飲食

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0047-04

Effect of increasing food intake on blood glucose fluctuations in patients with fragile type 1 diabetes

WANG Deping1? ?SUN Yuhan2? ?JIN Huipeng3? ?ZHU Haifu1? ?LI Si'ou1? ? LIAN Xu1

1.Department of Endocrinology and Metabolism， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157100， China; 2.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157100， China; 3.Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157100， China

[Abstract] Objective To observe its effect on blood glucose fluctuations by increasing the diet of young， wasting， fragile type 1 diabetic patients. Methods Thirty fragile type 1 diabetes patients with age <30 years old and BMI <18.5 kg/m2 were successively treated with diabetes and full diet. CGMS was used to monitor blood glucose， and blood glucose fluctuations and control were observed before and after increasing diet. Results Compared with those of the diabetic diet， SDBG， MAGE， LAGE， MBG and MODD， PT10.0 and PT3.9 all decreased after full diet for 2 weeks（P<0.05）， and the blood glucose compliance rate improved significantly（P<0.05）. There was an increase in BMI（P<0.05）. After continued full treatment for 3 months， BMI continued to increase compared with that of the full diet for 2 weeks（P<0.05）， but blood glucose fluctuations did not improve（P>0.05）. And the blood glucose compliance rate was maintained before the level （P>0.05）. Conclusion By increasing the diet of young patients with fragile type 1 diabetes， blood sugar can be effectively controlled and blood glucose fluctuations can be improved.

[Key words] Type 1 diabetes; Fragile diabetes; Blood sugar fluctuations; Diabetic diet; Full diet

脆性糖尿病又稱為不穩(wěn)定型糖尿病，主要見(jiàn)于1型糖尿病和一些病程長(zhǎng)、胰島功能近衰竭的晚期2型糖尿病患者，由于患者對(duì)外源性胰島素特別敏感，故血糖晝夜波動(dòng)大，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩級(jí)分化的現(xiàn)象，給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)諸多困難[1]。

目前脆性糖尿病治療的方法主要集中以下幾個(gè)方面：①胰島素泵的臨床應(yīng)用[2];②長(zhǎng)短效胰島素及口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用[3，4];③心理干預(yù)和健康教育[5];④中醫(yī)的治療[6];⑤胰腺移植及胰島移植[7]。但是其研究深度不夠，缺乏高技術(shù)含量的治療手段，且療效十分有限。如何使脆性糖尿病患者血糖穩(wěn)定已成為臨床醫(yī)生比較棘手的一個(gè)難題。以往強(qiáng)調(diào)糖尿病飲食對(duì)糖尿病患者血糖控制的重要性，但本研究采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)證實(shí)了飽餐飲食較糖尿病飲食更有助于改善脆性1型糖尿病患者血糖波動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年8月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的30例脆性1型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～30歲，體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第2版《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》[8]中脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每日空腹血糖（FPG）波動(dòng)5.55 mmol/L以上;②經(jīng)常出現(xiàn)酮癥及低血糖發(fā)作;③日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)11.11 mmol/L以上，無(wú)明確誘因[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者;②伴有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、癡呆者。其中男18例，女12例;谷氨酸脫羧酶抗體（GADA抗體）陽(yáng)性20例，陰性10例;病程22～60個(gè)月，平均（38.89±10.21）個(gè)月;入院時(shí)空腹血糖（9.5～18.4）mmol/L，平均（10.98±9.86）mmol/L;糖化血紅蛋白7.8%～16.9%，平均（10.60±3.25）%。此外，所有入選患者空腹C肽水平均低于0.2 mmol/L。以上患者均簽署知情同意書(shū)，且本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

入院的30例患者均停用口服降糖藥及胰島素，先后進(jìn)行兩種治療方法：①糖尿病飲食治療法：即患者在入院的1～14 d采用皮下注射4次胰島素（三餐前諾和銳+睡前來(lái)得時(shí)）加用糖尿病飲食治療2周。②飽餐飲食治療法：即在入院后的第15～28天進(jìn)行皮下注射4次胰島素（三餐前諾和銳+睡前來(lái)得時(shí)）加用飽餐飲食治療2周。其中每種治療方法的最后3 d采用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)血糖，觀察糖尿病飲食及飽餐飲食兩種方法中的體重指數(shù)（BMI）、尿酸、血脂、血糖波動(dòng)及控制情況差異。而后將此30例患者繼續(xù)飽餐飲食治療至3個(gè)月（入院的第84天），與飽餐飲食治療2周相比較體重指數(shù)（BMI）、血糖波動(dòng)及控制情況的變化。采用德國(guó)羅氏血糖儀監(jiān)測(cè)患者每日7次血糖（三餐前+三餐后2 h+睡前），根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)。血糖達(dá)標(biāo)后，可每周監(jiān)測(cè)1～2 d全天指尖血糖，根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果與醫(yī)生溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)? 日內(nèi)血糖平均波動(dòng)幅度（MAGE）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、平均血糖水平（MBG），日間血糖平均絕對(duì)差（MODD），血糖>10.0 mmol/L的時(shí)間百分率（PT 10.0）及血糖<3.9 mmol/L時(shí)間百分率（PT 3.9）。

1.3.2 血糖控制情況評(píng)價(jià)指標(biāo)? 空腹血糖達(dá)標(biāo)率及餐后血糖達(dá)標(biāo)率。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)2011ADA指南[9]：空腹血糖（FPG）在（3.9～7.2）mmol/L，餐后2 h血糖（PPG-2 h）在10 mmol/L以下。血糖達(dá)標(biāo)率為每種方法最后一日的空腹血糖及三餐后2 h血糖分別能夠達(dá)到上述血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的比率，分別記作空腹血糖達(dá)標(biāo)率和餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率。其中餐后血糖達(dá)標(biāo)率包括早餐后2 h血糖（早PPG-2 h）達(dá)標(biāo)率、中餐后2 h血糖（中PPG-2 h）達(dá)標(biāo)率和晚餐后2 h血糖（晚PPG-2 h）達(dá)標(biāo)率。

1.3.3 血脂評(píng)價(jià)指標(biāo)? 甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1飽餐飲食治療2周后兩種方法血糖波動(dòng)情況比較

與傳統(tǒng)糖尿病飲食方法相比，飽餐飲食2周后的日內(nèi)血糖波動(dòng)指標(biāo)（SDBG、MAGE、LAGE、MBG），日間血糖波動(dòng)指標(biāo)（MODD），PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），胰島素用量相對(duì)減少（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05），但血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

注：與糖尿病飲食治療相比較，*P<0.05

2.2 飽餐飲食治療前后血糖控制情況比較

給予脆性糖尿病患者飽餐飲食治療2周，與傳統(tǒng)糖尿病飲食方法相比較，其空腹血糖達(dá)標(biāo)率及三餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率均有所提高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 飽餐飲食治療3個(gè)月患者的血糖波動(dòng)情況

繼續(xù)采用飽餐飲食治療至3個(gè)月，與飽餐飲食2周時(shí)相比較，雖然患者的BMI增加（P<0.05），但血糖的波動(dòng)情況未見(jiàn)改善（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 飽餐飲食治療3個(gè)月患者的血糖控制情況

給予脆性糖尿病患者飽餐飲食治療至3個(gè)月，與飽餐飲食2周時(shí)相比較，患者的空腹血糖達(dá)標(biāo)率及三餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率未見(jiàn)進(jìn)一步改善（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅包括短期血糖波動(dòng)，即日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，還包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng)，即HbA1c變異性[10]。正常人的血糖波動(dòng)幅度為2～3 mmol/L，頻次為每天5次，而脆性糖尿病患者的血糖波動(dòng)范圍及幅度增大，形成了一種慢性病理性波動(dòng)狀態(tài)。以往在臨床上采用糖化血紅蛋白作為評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究認(rèn)為其不能完全準(zhǔn)確反映患者血糖波動(dòng)情況，即使糖化血紅蛋白水平相同的患者，其發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的情況也有所不同[11]。越來(lái)越多的研究顯示，在糖尿病患者中波動(dòng)的高血糖是血管內(nèi)皮損害及心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素[12，13]。波動(dòng)的高血糖也導(dǎo)致了糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[14-18]，且與患者的認(rèn)知障礙存在相關(guān)性[11]，甚至加劇了糖尿病妊娠患者的不良結(jié)局。有研究顯示妊娠期糖尿病患者血糖波動(dòng)是剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能更好的評(píng)價(jià)糖尿病患者的血糖波動(dòng)情況[11]。通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度來(lái)間接反映血糖水平，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所檢測(cè)到的高血糖和低血糖，其中MAGE、SDBG、LAGE均是反映血糖波動(dòng)的有效指標(biāo)[20]。

本研究選取了年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者作為研究對(duì)象，其基本資料顯示患者的C肽水平低、胰島功能差，平素這部分患者血糖波動(dòng)大、血糖控制差。通過(guò)采取經(jīng)典“三短一長(zhǎng)”四針皮下注射胰島素及飽餐飲食治療2周，再根據(jù)患者的血糖值調(diào)整胰島素用量，與傳統(tǒng)糖尿病飲食相比較，其日內(nèi)血糖波動(dòng)指標(biāo)（MAGE、SDBG、LAGE、MBG）及日間血糖波動(dòng)指標(biāo)MODD均降低，PT10.0和 PT3.9時(shí)間有所減少，提示飽餐飲食較糖尿病飲食更有助于改善血糖波動(dòng)，且低血糖發(fā)生率更低。另外，通過(guò)飽餐飲食，患者無(wú)論空腹血糖率及餐后血糖達(dá)標(biāo)率都大幅提升，且胰島素的用量有所降低，提示飽餐飲食較糖尿病飲食能夠大幅改善患者的血糖控制情況，但是血糖達(dá)標(biāo)率僅為50%左右，這需要繼續(xù)探索其他治療方法。

王平等[21]在血糖波動(dòng)相關(guān)因素研究中顯示，性別、糖化血紅蛋白、BMI、血脂與糖尿病患者的血糖波動(dòng)水平有關(guān)，而年齡、病程、尿酸與血糖的波動(dòng)水平無(wú)關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，血糖的波動(dòng)與體重指數(shù)有關(guān)，低體重指數(shù)的患者血糖波動(dòng)大[22]。低體重指數(shù)是糖尿病低血糖的保護(hù)因素，即低體重指數(shù)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，消瘦型糖尿病患者在降糖治療中更容易發(fā)生低血糖[23]。故本研究比較飽餐飲食前后患者血脂、尿酸及體重指數(shù)的變化差異。本研究通過(guò)對(duì)脆性1型糖尿病患者先后進(jìn)行糖尿病飲食及飽餐飲食治療各2周，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)及其達(dá)標(biāo)率得到改善的同時(shí)僅體重指數(shù)有所增加，而尿酸及血脂水平的變化無(wú)明顯差異，提示糖尿病患者的血糖波動(dòng)改善可能與其體重指數(shù)增加所致有關(guān)。本研究繼續(xù)給予患者飽餐飲食治療至3個(gè)月，雖然此時(shí)患者的體重指數(shù)進(jìn)一步增加，但患者的血糖波動(dòng)及達(dá)標(biāo)率未再進(jìn)一步改善。故我們做出推斷：患者體重指數(shù)的增加可能與其血糖控制改善有關(guān)，而不是體重指數(shù)的增加改善了患者的血糖波動(dòng)及其控制情況，認(rèn)為其可能與肝臟糖原儲(chǔ)備增加有關(guān)。飽餐飲食后患者的糖原儲(chǔ)備增加，當(dāng)血糖偏低時(shí)，糖原動(dòng)員增加，增加血清中血糖水平，緩解血糖的急劇降低，故血糖波動(dòng)得到改善。本研究大膽的做出了另一種推斷：飽餐飲食的確是通過(guò)增加患者體重指數(shù)來(lái)改善血糖波動(dòng)及其控制情況，而當(dāng)體重指數(shù)增加到一定程度后，對(duì)血糖波動(dòng)及其控制情況的改善就會(huì)變得不明顯。本研究中給予脆性1型糖尿病患者飽餐飲食治療2周，血糖波動(dòng)及達(dá)標(biāo)率得到了改善，但此時(shí)由于體重指數(shù)增加到了特定范圍，所以繼續(xù)飽餐飲食治療，即使患者體重指數(shù)進(jìn)一步增加，血糖波動(dòng)及達(dá)標(biāo)率也不會(huì)進(jìn)一步改善。由于本研究?jī)H觀察了脆性1型糖尿病患者飽餐飲食3個(gè)月的血糖波動(dòng)情況，其后長(zhǎng)時(shí)間飽餐飲食對(duì)體重指數(shù)及血糖波動(dòng)情況的影響尚需要進(jìn)一步的研究。

平時(shí)工作中一直強(qiáng)調(diào)糖尿病飲食的重要性，但通過(guò)本實(shí)驗(yàn)要清楚的認(rèn)識(shí)到不是所有的糖尿病患者都適合糖尿病飲食，對(duì)于年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者，飽餐飲食相對(duì)于糖尿病飲食更有助于改善血糖波動(dòng)，增加血糖達(dá)標(biāo)率。

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（收稿日期：2019-11-06）