腦卒中病人出院準備度評估量表的編制

劉晨星，張文光，李 瑤，李曉俞

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

腦卒中是我國最常見的慢性病[1]，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點[2],約75%的腦卒中幸存者伴有偏癱、失語、認知障礙等后遺癥[3]，且這些功能障礙在6 個月或更長時間內(nèi)無法完全恢復(fù)[4]。“健康中國2030”規(guī)劃綱要中規(guī)定的病人平均住院日僅為10.2 d[5]，病人出院時尚未做好充足準備，易導(dǎo)致病人出院后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等不良后果。出院準備度是由Fenwick[6]于1979 年首次提出，指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理和社會等方面進行評估，進而判斷病人離開醫(yī)院、回歸社會和進一步康復(fù)的能力。而后隨著多角度、多層次的研究，其內(nèi)涵也不斷深化和拓展，Galvin 等[7]通過歸納法得出出院準備度的主要內(nèi)容包括生理穩(wěn)定、心理自我管理、社會支持、知識掌握和解決問題等方面，它不僅是病人對是否做好出院準備的感知，同時也能在一定程度上預(yù)測病人過渡期是否安全，是一項表明病人可以安全出院的評價指標[8]。由病人出院分為出院評估、出院計劃制定、出院計劃實施、隨訪4 個主要步驟，可以看出出院準備度評估是出院準備服務(wù)中的一項重要內(nèi)容。研究表明，充分評估病人出院準備度可避免病人過早出院，使再入院率減低6～9 倍[9?10]。國外學者對出院準備度進行了系列研究并開發(fā)出不同類型出院準備度量表，包括普適性量表[11]和?？萍膊×勘韀12?14]。國內(nèi)對出院準備度研究起步較晚，評估工具多為漢化量表。而對于腦卒中病人出院準備度的評估多使用普適性量表，缺乏針對性，不能較好地體現(xiàn)腦卒中病人出院準備情況。因此，迫切需要研制適合評估腦卒中病人出院準備度的工具。德爾菲法是一種匿名的專家調(diào)查法，該方法的原理是通過匿名的方式尋求相關(guān)專家建議，并根據(jù)相關(guān)專家的專業(yè)知識、豐富經(jīng)驗和個人建議對研究內(nèi)容反復(fù)進行修改、整理，最終得出可靠結(jié)果，該方法已在多個領(lǐng)域使用[15]。其主要步驟包括選擇專家、聯(lián)系專家、專家給出意見、根據(jù)專家反饋進行修改，如此反復(fù)多輪直至意見趨于一致，最后對專家建議進行統(tǒng)計學分析并做出報告[16]，該方法具有嚴謹性和科學性。本研究在文獻回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上采用德爾菲法研制腦卒中病人出院準備度評估量表，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 課題小組由5 名成員組成，包括主任護師1 人，副主任護師1 人，研究生3 人。由小組成員初步制定腦卒中病人出院準備度評估量表，選擇咨詢專家，制作專家咨詢表，對專家評分結(jié)果進行統(tǒng)計分析并整理專家意見，修改量表。

1.2 腦卒中病人出院準備度評估量表初始條目池的確定 以過渡理論為理論依據(jù)，通過文獻回顧，參考腦卒中相關(guān)量表，并對病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談，收集整理量表條目，形成初始量表條目池。過渡理論認為病人由醫(yī)院轉(zhuǎn)出時應(yīng)該具有生理穩(wěn)定性、心理上實現(xiàn)自我管理、能夠獲得足夠的指導(dǎo)和社會支持[17]。以該理論內(nèi)容為核心，設(shè)計初始量表的維度和條目，包括生理狀態(tài)（14個條目）、心理狀態(tài)（12個條目）、健康指導(dǎo)質(zhì)量（12個條目）、社會支持（9個條目）4個維度，共47個條目。

1.3 專家咨詢

1.3.1 選擇咨詢專家 選擇在本課題研究領(lǐng)域中具有權(quán)威性和代表性的22 名專家發(fā)放問卷，按時完成問卷20 人。專家入選標準：從事腦血管疾病臨床和護理、護理科研、護理管理和護理教育、公共衛(wèi)生工作10年及以上；本科及以上學歷；中級及以上職稱；具有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3.2 實施方法 共進行了2 輪專家咨詢，間隔2 周，2 輪專家一致，均為20 人。課題小組專人負責問卷的發(fā)放和回收，問卷發(fā)放以電子郵件和面對面的方式進行。專家咨詢問卷主要由問卷主體和專家一般情況調(diào)查表組成。問卷主體根據(jù)Likert 5 級評分法將專家重要性程度分為5 個等級，5 分為非常重要，4 分為重要，3分為一般，2 分為不重要，1 分為非常不重要。每個條目后設(shè)置修改意見欄，表格最后一行設(shè)置為條目增刪欄，方便專家給出開放性意見。專家一般情況調(diào)查表由兩部分組成：①專家基本情況調(diào)查表，包括專家年齡、性別、學歷、職務(wù)、職稱、專業(yè)領(lǐng)域工作年限等。②專家權(quán)威程度自評表，包括專家熟悉程度自評表和專家判斷依據(jù)自評表。專家熟悉程度自評表分為5 個層次并進行賦值，即很熟悉（0.9 分）、比較熟悉（0.7 分）、一般熟悉（0.5 分）、不太熟悉（0.3 分）、很不熟悉（0.1分）[18]。專家判斷依據(jù)自評表包括理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、直觀感覺4 個維度，根據(jù)專家受影響程度可將每個維度分為大、中、小3 個層次，分別賦值為理論分析（0.5 分、0.4 分、0.3 分）、工作經(jīng)驗（0.2分、0.2 分、0.1 分）、參考國內(nèi)外文獻（0.2 分、0.1 分、0.1分）、直觀感覺（0.1 分、0.1 分、0.1 分）[19]。

1.4 條目篩選標準 采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)篩選條目，客觀篩選標準為：重要性均數(shù)<3.5分，變異系數(shù)>0.25 的條目予以刪除[20]；主觀篩選標準為：課題組綜合分析討論專家文字意見決定條目是否保留。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010 和SPSS 20.0 軟件對原始數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）來表示。專家意見離散程度采用變異系數(shù)和Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)，多個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗用來對協(xié)調(diào)系數(shù)進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 20 名專家來自全國的9 個省份，基本覆蓋了中、西、南、北大部分地區(qū)，其中女19 人，男1 人；年齡36～58（46.4±5.7）歲；學歷：本科10 人，碩士研究生7 人，博士研究生3 人；臨床護理專家10 人，臨床醫(yī)學專家3 人，護理科研專家2 人，護理管理專家2人，護理教育專家2 人，公共衛(wèi)生專家1 人。專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2 專家積極性 采用專家咨詢問卷的有效回收率表示專家的積極性，一般認為有效回收率>70%表示專家積極性較高[21]。本研究第1輪專家咨詢發(fā)放問卷22份，回收有效問卷20份，有效回收率為90.9%，20人均給出文字意見；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%，其中3人給出意見。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度（Cr）作為評估和預(yù)測結(jié)果精度的重要指標，由判斷依據(jù)和熟悉程度共同決定。判斷依據(jù)用判斷系數(shù)（Ca）表示,熟悉程度用熟悉程度系數(shù)（Cs）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[22]，一般認為Cr≥0.7[23]表示專家權(quán)威程度較高。本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由Kendall's W 系數(shù)表示，專家意見集中程度由重要性均值和變異系數(shù)表示，分別見表3、表4。

表3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

表4 腦卒中病人出院準備度評估量表條目函詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢專家對4 個維度沒有異議，根據(jù)重要性均值、變異系數(shù)和滿分比篩選指標，刪除“感覺精力充沛”等5 個條目并根據(jù)專家意見對初始條目做出如下修改：①專家認為“沒有感覺疼痛”與腦卒中疾病特征不相符，小組討論認為疼痛并不是腦卒中病人特有的體征且出現(xiàn)較少，故將此條目刪除；此外，專家認為“在遇到困難時，他人會主動給予幫助”與“在遇到困難時，家人或朋友愿意共同努力解決問題”語義重復(fù)且“他人”指代不明，小組討論認為腦卒中照顧者主要為家人或朋友，故將這一條目刪除。②專家認為評估病人生理狀態(tài)的條目不完整，故增加“手指活動能力已恢復(fù)或逐漸增強”等4 個條目；此外，專家指出病人血壓、血糖、血脂和體重較難在住院期間恢復(fù)醫(yī)學正常范圍，經(jīng)討論采納專家意見，將“正常范圍內(nèi)”改為“合理范圍內(nèi)或逐漸好轉(zhuǎn)”。③對于心理狀態(tài)中的“我能適應(yīng)在家中的角色轉(zhuǎn)變”，專家認為病人不能理解“角色轉(zhuǎn)變”一詞，小組意見為腦卒中病人可能無法理解較專業(yè)的詞語，故將其改為“能夠適應(yīng)發(fā)病后成為被照顧者的轉(zhuǎn)變”。④專家認為作為一個病人自評量表，健康指導(dǎo)質(zhì)量中的條目應(yīng)立足于病人角度，才能反映病人真實情況，故統(tǒng)一改為“能掌握......方面的知識”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢結(jié)果 第2 輪專家意見分歧較小，建議修改個別條目措辭，說明一致性良好，統(tǒng)計分析各條目重要性均值均>3.5 分，變異系數(shù)<0.25，保留所有條目。最終形成4 個維度、44 個條目的腦卒中病人出院準備度評估量表，包括生理狀態(tài)（16 個條目）、心理狀態(tài)（10 個條目）、健康指導(dǎo)質(zhì)量（11 個條目）、社會支持（7 個條目）。

3 討論

3.1 腦卒中病人出院準備度評估量表的可靠性分析 本研究通過統(tǒng)計分析專家代表性、積極程度、權(quán)威系數(shù)、重要性均值和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)來衡量德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性[23]。研究所選專家在腦卒中護理和量表研制上具有豐富經(jīng)驗，涵蓋了臨床、科研、管理和教育方面的護理專家，其中以臨床專家為主。專家學歷均為本科及以上，職稱均為中級及以上，證明專家代表性較好。第1 輪專家函詢問卷有效回收率為90.9%，且專家均給出修改意見，2 名專家雖未能在規(guī)定時間內(nèi)完成問卷，但表示本研究具有重要意義，第2輪專家咨詢問卷有效回收率為100.0%，無專家退出，專家意見趨于一致，兩輪專家咨詢積極性均>70%，表明專家積極性較高。一般認為，隨著專家權(quán)威程度增加，其預(yù)測精度也增高，本研究兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84 和0.87，均高于0.7，處于較高水平，故認為本研究專家權(quán)威性較高，可達到一定的預(yù)測精度。本研究采用專家協(xié)調(diào)程度和集中程度指標來判斷其一致性，包括變異系數(shù)和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)[24]。第2 輪專家咨詢后，各條目變異系數(shù)均小于0.25，2 輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，最終量表總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.322，說明專家意見趨于一致。

3.2 腦卒中病人出院準備度評估量表研制的意義

隨著我國醫(yī)療政策的改革，平均住院日的縮短，病人在出院時身心護理知識掌握尚不充分[25]，尤其是腦卒中病人，在醫(yī)院接受急性治療后，出院時仍需要專業(yè)規(guī)范的健康管理知識。因此，腦卒中病人出院準備度越來越受到關(guān)注，醫(yī)護人員只有在病人出院前準確評估病人出院準備程度，才能針對病人較薄弱的方面制定個性化、最優(yōu)化的出院干預(yù)方案，使病人從醫(yī)院安全過渡到家庭，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病人康復(fù)[26]。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)專門針對腦卒中病人的出院準備度評估工具。本研究以過渡理論為依據(jù)，結(jié)合文獻回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談初步建立腦卒中病人出院準備度評估量表條目池，該量表與臨床常用腦卒中功能評價量表相比，不僅能評估病人生理情況，而且也能從病人心理、獲得的疾病指導(dǎo)和社會支持3 個方面全面評估病人出院時整體準備情況。因此，本研究研制的量表具有重要的臨床實用價值，可為醫(yī)護人員評估病人出院準備情況，制定實際可行方案提供依據(jù)。由于專家咨詢存在主觀性，故本研究的下一步將進行大樣本現(xiàn)場調(diào)查，評價腦卒中病人出院準備度評估量表的信度和效度，使其成為方便、客觀評價腦卒中病人出院準備情況及出院后進一步康復(fù)能力的測量工具。