基于TRSC評(píng)估的醫(yī)護(hù)協(xié)作改善肺癌病人化療相關(guān)性癥狀的效果

何 琴，韓燕紅，許 珂，柳麗娜，吳曉燕

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022）

腫瘤放化療容易引起各種化療相關(guān)性癥狀，影響病人的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人無法完成預(yù)期治療[1?7]。病人對(duì)化療相關(guān)性癥狀存在認(rèn)知偏差，Stone等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人認(rèn)為承擔(dān)化療相關(guān)性癥狀理所當(dāng)然，52%的病人從不向醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提及疲乏癥狀，已經(jīng)主訴疲乏的病人有33% 未得到有效處理。Curt 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，40%的醫(yī)生不知道如何緩解腫瘤病人的疲乏癥狀。對(duì)化療相關(guān)性癥狀進(jìn)行管理可以避免治療延遲、化療藥物劑量偏倚及再次住院等[10]。但臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)腫瘤病人化療相關(guān)性癥狀的評(píng)估、記錄及管理不夠。Youngblood 等[11]發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人病歷上記錄的平均癥狀是1.5 種，然而病人自身感受并反映的平均癥狀數(shù)是11.0 種。何亞平等[12]報(bào)告，臨床醫(yī)生在問診肺癌病人或?yàn)槠渲贫ㄖ委煼桨笗r(shí)，傾向于依據(jù)親眼觀察到或借助醫(yī)療器械檢查得到的客觀體征，對(duì)病人主觀癥狀關(guān)注不夠。準(zhǔn)確、系統(tǒng)的癥狀評(píng)估是癥狀管理的前提和依據(jù)，但醫(yī)務(wù)人員往往低估腫瘤病人疲乏、疼痛等癥狀[13?14]，甚至病人的家庭照顧者對(duì)癥狀的描述與病人主觀感知的癥狀也有差別[15]。Bateman等[16]倡導(dǎo)使用病人自陳式量表評(píng)估病人經(jīng)歷并希望優(yōu)先控制的癥狀?；熛嚓P(guān)性癥狀列表（therapy?related symptoms checklist,TRSC）是一種特異性的腫瘤治療引起的癥狀測(cè)評(píng)工具，評(píng)估病人迫切希望優(yōu)先采取措施緩解的癥狀[17]。本研究探索基于TRSC 評(píng)估的醫(yī)護(hù)協(xié)作緩解肺癌病人化療相關(guān)性癥狀的效果，旨在為腫瘤病人癥狀管理提供參考，減輕病人的癥狀困擾。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后，2017 年1 月—11 月選取武漢市某教學(xué)醫(yī)院胸部腫瘤病區(qū)住院的非小細(xì)胞肺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011 版）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2009 年頒布的第7 版肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)目前肺癌分期為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③接受以順鉑為基礎(chǔ)的雙藥化療，且至少需要連續(xù)化療4 個(gè)周期；④化療途徑為經(jīng)靜脈給藥；⑤已完成1個(gè)周期化療，此次入院擬行第2 個(gè)周期化療；⑥預(yù)計(jì)生存期大于3 個(gè)月；⑦無認(rèn)知功能障礙；⑧知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小細(xì)胞肺癌病人；②Ⅰ期肺癌；③同步放化療或序貫放化療病人；④以卡鉑為基礎(chǔ)的化療病人；⑤口服化療者；⑥既往有精神疾病診斷史；⑦伴有其他終末期疾病或肺結(jié)核者；⑧保護(hù)性醫(yī)療者。將2017 年1 月—6 月符合標(biāo)準(zhǔn)的36 例病人作為對(duì)照組，2017 年7 月—11 月符合標(biāo)準(zhǔn)的37 例病人作為觀察組。在11 周的干預(yù)隨訪過程中，對(duì)照組2 例未完成4個(gè)周期化療，2 例不愿完成測(cè)問卷調(diào)查；觀察組1 例在研究期間死亡，1 例未完成4 個(gè)周期化療，最終對(duì)照組32 例和觀察組35 例全程完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組均嚴(yán)格按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2016 版）為病人選擇適宜的化療方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，每個(gè)化療周期21 d。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)化療及化療護(hù)理。醫(yī)生根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）設(shè)定化療藥物劑量。住院化療期間，管床醫(yī)生常規(guī)詢問病人治療引起的不良反應(yīng)，于化療前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)檢查結(jié)果及病人主訴的癥狀嚴(yán)重程度針對(duì)性地使用藥物控制癥狀，必要時(shí)酌情調(diào)整化療方案或化療藥物劑量。出院后病人聯(lián)系主管醫(yī)生咨詢處理癥狀的措施，并預(yù)約下個(gè)周期化療。護(hù)士給予常規(guī)化療護(hù)理及隨訪，首次化療時(shí)責(zé)任護(hù)士告知病人化療會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，主要解釋消化道反應(yīng)及飲食護(hù)理方法，若病人主訴非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，責(zé)任護(hù)士告知已知的緩解方法，主要報(bào)告主管醫(yī)生，并執(zhí)行針對(duì)性的醫(yī)囑。首次化療出院后，責(zé)任護(hù)士電話隨訪，了解病人出院后的情況及其不良反應(yīng)，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用TRSC 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，醫(yī)護(hù)協(xié)作管理化療相關(guān)性癥狀，具體如下。

1.2.2.1 成立癥狀管理小組 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及研究者組成。研究者負(fù)責(zé)每次系統(tǒng)評(píng)估及干預(yù)前后測(cè)評(píng)，在首次評(píng)估時(shí)進(jìn)行癥狀自我護(hù)理的相關(guān)健康教育和指導(dǎo)，告知病人化療引起的癥狀是可以預(yù)防和控制的。主管醫(yī)生根據(jù)每次TRSC 評(píng)估結(jié)果,必要時(shí)針對(duì)性用藥控制及預(yù)防癥狀，調(diào)整化療方案或藥物劑量。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究過程的協(xié)調(diào)和管理。

1.2.2.2 化療相關(guān)性癥狀評(píng)估 病人入院準(zhǔn)備行第2個(gè)、第3 個(gè)和第4 個(gè)周期化療的當(dāng)天，經(jīng)病人簽署知情同意書后，研究者采用TRSC 對(duì)病人上個(gè)周期化療引起的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及分析。每次評(píng)估結(jié)束后解答病人的相關(guān)疑問。

1.2.2.3 管理方法 ①護(hù)士健康教育及指導(dǎo)。研究前期采用緩解癥狀自理方法量表(Symptom Alleviation:Self?Care Methods Tool,SA:SCM)[18]在收集的400 多種病人認(rèn)為能有效緩解各種癥狀的自理方法的基礎(chǔ)上，研究者通過文獻(xiàn)查證，并咨詢中醫(yī)科臨床專家，制作了化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表（見表2），打印成正反兩頁。第1 次進(jìn)行TRSC 評(píng)估后，研究者針對(duì)表格內(nèi)容對(duì)病人逐一進(jìn)行擴(kuò)充和講解，囑病人相應(yīng)的中藥及處方藥必須在咨詢醫(yī)生及醫(yī)囑的前提下使用。將緩解方法表交給病人，出現(xiàn)各種癥狀時(shí)可以借鑒。研究者同時(shí)告知病人聯(lián)系方式，任何時(shí)候可以電話咨詢。②醫(yī)生治療。每次對(duì)病人進(jìn)行TRSC 評(píng)估和分析后，研究者將分析結(jié)果及原始調(diào)查問卷交給主管醫(yī)生。對(duì)照前1 次評(píng)估結(jié)果及本次癥狀的嚴(yán)重程度，綜合考慮各項(xiàng)檢查結(jié)果，嚴(yán)格參考美國NCCN 非小細(xì)胞肺癌指南（2016 版）及中國CSCO 原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2016 版），小組討論后對(duì)癥狀評(píng)分為“嚴(yán)重”及“非常嚴(yán)重”病人的化療方案（如以順鉑為基礎(chǔ)改為以卡鉑為基礎(chǔ)的兩藥化療）或者化療藥物劑量（化療藥劑量減少1/4）進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行治療性用藥或預(yù)防性用藥，必要時(shí)可查閱藥理及癥狀管理的相關(guān)資料。醫(yī)生尤其重視癥狀群的病因治療，注意癥狀間的相互影響及一種治療對(duì)其他癥狀的影響，盡量選擇具有協(xié)同作用的藥物治療。③監(jiān)督及質(zhì)量控制。病人每個(gè)周期化療結(jié)束出院后1 周時(shí)，研究者電話聯(lián)系病人詢問此次化療后出現(xiàn)的癥狀及其嚴(yán)重程度、病人自主采取的緩解措施及其有效性，針對(duì)性地為病人推薦安全、適宜的自我護(hù)理方法，并囑病人借鑒化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表控制各種癥狀。

表2 化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表

（續(xù)表）

1.3 評(píng)價(jià)方法 于病人入院準(zhǔn)備進(jìn)行第2 個(gè)周期化療前（干預(yù)前）及完成4 個(gè)周期化療后1 個(gè)月病人入院復(fù)查時(shí)或需要維持化療的病人在入院進(jìn)行第5 個(gè)周期化療前（干預(yù)后）對(duì)兩組病人采用TRSC 中文版[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)。TRSC 用于測(cè)量腫瘤病人治療引起的癥狀，共25 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分，由無癥狀到非常嚴(yán)重的癥狀依次計(jì)0～4 分?？偡譃闂l目評(píng)分之和，評(píng)分越高表示治療引起的癥狀越嚴(yán)重。TRSC 中文版內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.83，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、同時(shí)效度及區(qū)分效度均較好[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。干預(yù)前后兩組TRSC 總分經(jīng)球形檢驗(yàn)，P>0.05，不拒絕球形檢驗(yàn)，故進(jìn)行單樣本t 檢驗(yàn)對(duì)兩組干預(yù)前后分別進(jìn)行比較；兩組各癥狀干預(yù)前后比較采用Kruskal?Wallis 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

P 例數(shù)32 35 t 值?3.313?0.328 0.002 0.745組別對(duì)照組觀察組t 值P干預(yù)前17.44±7.94 17.69±6.33?0.142 0.887干預(yù)后21.53±5.97 18.09±7.04 2.150 0.035

2.2 兩組干預(yù)前后化療相關(guān)性癥狀得分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后各種化療相關(guān)性癥狀得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后各種化療相關(guān)性癥狀得分比較（±s） 單位：分

癥狀 時(shí)間 對(duì)照組（n=32） 觀察組(n=35) Z 值 P味覺改變食欲下降惡心嘔吐體重下降干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1.13±1.10 1.50±0.92 1.56±0.91 1.84±0.85 1.34±1.04 1.88±0.87 1.06±1.01 1.84±0.68 1.00±0.84 0.94±0.84 1.21±1.19 1.00±0.73 1.94±1.11 1.14±0.81 1.54±1.22 1.17±0.75 1.37±1.29 1.03±0.82 1.20±1.13 1.26±1.17?0.099?2.422?1.451?2.985?0.585?3.561?0.825?3.722?0.466?0.963 0.921 0.015 0.147 0.003 0.559 0.000 0.409 0.000 0.641 0.336

（續(xù)表）

3 討論

腫瘤病人承擔(dān)著較嚴(yán)重的化療相關(guān)性癥狀困擾[1?6]，且晚期肺癌病人比其他腫瘤病人經(jīng)歷著更嚴(yán)重的癥狀負(fù)荷[19]。Siefert 等[7]呼吁腫瘤病人的癥狀管理是腫瘤醫(yī)務(wù)人員需要優(yōu)先解決的問題之一。Paice[20]提出，腫瘤病人有效的癥狀預(yù)防和管理必須以準(zhǔn)確全面的癥狀評(píng)估作為前提，因此,護(hù)士在腫瘤病人化療相關(guān)性癥狀的系統(tǒng)、準(zhǔn)確評(píng)估方面承擔(dān)重要的責(zé)任，并且在腫瘤病人癥狀的團(tuán)隊(duì)管理中承擔(dān)著越來越重要的角色[21]。腫瘤病人疼痛[22]、疲乏[23]、便秘[24]等癥狀的管理已取得較好的效果，管理多個(gè)癥狀及癥狀群具有更重要的意義[21]。Williams 等[25]在腫瘤病人每次門診就診當(dāng)天與預(yù)約醫(yī)生就診前對(duì)病人進(jìn)行TRSC 評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果交給預(yù)約就診的醫(yī)生，隨訪10 個(gè)月，結(jié)果干預(yù)后干預(yù)組門診病歷記錄并管理的癥狀數(shù)多于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，但TRSC 總分低于對(duì)照組,說明使用TRSC 進(jìn)行評(píng)估對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、病人安全及結(jié)局產(chǎn)生重要影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后TRSC 總分低于對(duì)照組（P<0.05）,表明觀察組的癥狀管理方法有利于緩解肺癌病人化療相關(guān)性癥狀?？赡茉?yàn)椋孩儆^察組病人被告知化療相關(guān)性癥狀是可以預(yù)防和控制的，糾正了病人對(duì)化療相關(guān)性癥狀的認(rèn)知偏差[8]，能夠積極主動(dòng)預(yù)防和控制癥狀。②TRSC是一種測(cè)量腫瘤化療相關(guān)性癥狀的特異性評(píng)估工具[17]，觀察組采用TRSC 評(píng)分有利于量化化療引起的癥狀，反映病人最關(guān)注且希望優(yōu)先采取措施控制的癥狀，利于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握病人化療引起的癥狀，并針對(duì)性地管理癥狀[25]。③將前期研究收集的病人認(rèn)為能緩解化療相關(guān)性癥狀的方法傳授給病人，多項(xiàng)研究表明這些替代療法(complementary and alternative medicine,CAM)是腫瘤病人控制癥狀效果較好的自我護(hù)理方法[1?4]，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差及患病后繼續(xù)工作的病人[25]。④癥狀具有動(dòng)態(tài)性，在每個(gè)周期治療前動(dòng)態(tài)評(píng)估病人，醫(yī)護(hù)協(xié)作有利于醫(yī)生統(tǒng)籌考慮癥狀群，選擇具有協(xié)同作用的藥物控制癥狀。臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)癥狀管理進(jìn)展的相關(guān)知識(shí)，在進(jìn)行治療時(shí)綜合考慮癥狀管理的原則有利于緩解化療相關(guān)性癥狀[26]。⑤有利于醫(yī)務(wù)人員與病人建立良好的關(guān)系，提高病人的治療依從性，從而提高癥狀管理效果。多項(xiàng)研究顯示，參與癥狀檢測(cè)及管理的腫瘤病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員就癥狀管理的相關(guān)溝通互動(dòng)更多，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度更高，并且不覺得對(duì)其反復(fù)進(jìn)行癥狀評(píng)估是一種負(fù)擔(dān)，尤其使用如TRSC 評(píng)估的病人感覺較好[25,27]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后味覺改變、食欲下降、惡心、嘔吐及感覺疲乏得分小于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。相關(guān)研究均表明這5 種癥狀是腫瘤病人經(jīng) 歷較多且相對(duì)更嚴(yán)重的癥狀[1?3,5?6,18]，根 據(jù)不悅癥狀理論[28]分析，這5 種癥狀嚴(yán)重程度高則對(duì)病人的干擾程度也較嚴(yán)重，故病人更加關(guān)注，能夠主動(dòng)采取措施緩解各種癥狀，故這幾種相對(duì)嚴(yán)重的化療相關(guān)性癥狀干預(yù)效果明顯。其他癥狀無差異也可能與干預(yù)及觀察時(shí)間較短（11 周）有關(guān)，以后相關(guān)研究可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)行干預(yù)并對(duì)不同嚴(yán)重程度的癥狀及承擔(dān)不同嚴(yán)重程度癥狀困擾的病人進(jìn)行分層分析，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

4 小結(jié)

早期識(shí)別并干預(yù)化療相關(guān)性癥狀是護(hù)士的重要職責(zé)，腫瘤病人有效的癥狀預(yù)防和管理必須以準(zhǔn)確全面的癥狀評(píng)估作為前提，而癥狀測(cè)量量表是準(zhǔn)確評(píng)估癥狀的關(guān)鍵[20,29]。本研究在病人每個(gè)化療周期前采用TRSC 進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果醫(yī)護(hù)協(xié)作進(jìn)行癥狀管理，結(jié)果顯示能有效減輕病人化療相關(guān)性癥狀。但本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)且取樣地點(diǎn)僅為1 所醫(yī)院的胸部腫瘤科，對(duì)干預(yù)結(jié)果的因果關(guān)系解釋不夠，擬開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證干預(yù)效果；本研究采用的緩解癥狀的方法源自前期研究收集的方法，可能還有更多基于循證的替代療法，擬收集整合后進(jìn)一步開展干預(yù)研究。