支架精顯技術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)中的應(yīng)用

劉偉麗， 廉哲勛， 李大成， 張 巖， 徐美玲， 孟 真， 綦俊輝， 楊 紅，譚好飛， 李燕超， 付軍樺

冠狀動(dòng)脈支架問世以來，臨床醫(yī)師在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）中主要通過冠狀動(dòng)脈造影時(shí)視覺評估法確定支架定位和支架膨脹情況［1］。然而，隨著藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈支架小梁設(shè)計(jì)得越來越薄，使支架在X線下的顯影越來越差，不能予以精確顯示，給術(shù)者帶來很大困難［2］。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查能夠精確測定血管直徑，是目前公認(rèn)的評估支架植入金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但其應(yīng)用明顯增加手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此未廣泛應(yīng)用于臨床。支架精顯（StentViz）技術(shù)是近年問世的一種增強(qiáng)支架可視性的新技術(shù)，能夠高質(zhì)量顯示支架和導(dǎo)絲細(xì)節(jié)，實(shí)時(shí)評價(jià)支架膨脹情況。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈造影定量分析（QCA）、StentViz和IVUS等3種技術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)中評價(jià)支架可視性和膨脹性的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年5月至2018年11月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院并接受StentViz和IVUS檢查的PCI患者30例。其中男20例，女10例，年齡41～84（67.2±8.3）歲；共植入支架33枚（左冠狀動(dòng)脈主干3枚、左冠狀動(dòng)脈前降支18枚、左冠狀動(dòng)脈回旋支5枚、右冠狀動(dòng)脈7枚；5%為A型病變，29%為B型病變，34%為B2型病變，32%為C型病變。33枚支架植入術(shù)后血管造影均顯示心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分級為3級。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影、StentViz、IVUS檢測

采用Innova 2100 DSA系統(tǒng)（美國通用公司）行冠狀動(dòng)脈造影，多體位造影清晰顯示狹窄病變。PCI術(shù)后即刻至少在2個(gè)垂直投造體位行StentViz檢查，評價(jià)支架植入情況，自動(dòng)邊緣檢測算法作相關(guān)參數(shù)檢測；具體操作過程：將帶有標(biāo)記點(diǎn)的球囊置于支架內(nèi)，曝光幀數(shù)設(shè)置為30幀/s，不注入對比劑空踩曝光1 s，選取中間一幀圖像作為計(jì)算蒙片，經(jīng)StentViz技術(shù)處理獲得2幅支架精顯影像（一幅支架內(nèi)可見導(dǎo)絲，一幅去除支架內(nèi)導(dǎo)絲）；StentViz檢測后即行IVUS檢測，采用iLabTM操作系統(tǒng)（美國Boston 科技公司）， 導(dǎo)管為 OptiCrossTM（3.0 F，40 MHz），自動(dòng)回撤速度0.5 mm/s，圖像采集速度30幀/s。

1.3 數(shù)據(jù)檢測和處理

分別測量每枚支架在 QCA、StentViz、IVUS圖像上最小直徑、最大直徑，并計(jì)算支架偏心指數(shù)，支架偏心指數(shù)＝（最大支架直徑－最小支架直徑）/最大支架直徑。每項(xiàng)數(shù)據(jù)均由2名醫(yī)師獨(dú)立測量同一體位圖像并取平均數(shù)獲取。2名臨床工作10年以上心血管介入醫(yī)師對33枚支架共143幅StentViz影像作圖像質(zhì)量分析。根據(jù)支架可視性評分系統(tǒng)主觀判斷支架可視性［4］：支架小梁結(jié)構(gòu)和導(dǎo)絲精確顯示為優(yōu)，評分為4分；支架小梁結(jié)構(gòu)和導(dǎo)絲精確顯示為良，評分為2～3分；支架小梁結(jié)構(gòu)和導(dǎo)絲精確顯示為差，影響術(shù)者判斷，評分為0～1分，最終結(jié)果以2名醫(yī)師協(xié)商一致為準(zhǔn)，見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)性分析法分析QCA、StentViz、IVUS測量的最小支架直徑相關(guān)性，GraphPad Prism 5.0軟件計(jì)算并繪制Bland-Altman圖，完成3種方法一致性分析。

2 結(jié)果

2.1 3種方法定量檢測數(shù)據(jù)

QCA測量的支架最小直徑、最大直徑均顯著大于 StentViz、IVUS 測量（P＜0.05），支架偏心指數(shù)均顯著小于 StentViz、IVUS 測量（P＜0.05）；StentViz測量的支架最小直徑、最大直徑、支架偏心指數(shù)與IVUS測量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 StentViz指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈左主干開口部支架植入術(shù)

表1 支架最小直徑、最大直徑和支架偏心指數(shù)比較 x±s

2.2 3種方法相關(guān)性和一致性分析

QCA與IVUS測量的支架最小直徑散點(diǎn)圖見圖2①，Pearson 相關(guān)性分析顯示 r=0.776，P＜0.001；StentViz與IVUS測量的支架最小直徑散點(diǎn)圖見圖2②，r=0.956，P＜0.001；QCA 與 StentViz 測量的支架最小直徑散點(diǎn)圖見圖 2③，r=0.746，P＜0.001。StentViz與IVUS測量的支架最小直徑相關(guān)性，優(yōu)于QCA與IVUS測量的相關(guān)性。

QCA與IVUS測量的支架最小直徑Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖3①，偏倚為0.146，95%一致性界限為－0.527～0.819；StentViz與 IVUS測量的支架最小直徑Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖3②，偏倚為0.032，95%一致性界限為－0.278～0.341；StentViz測量的支架最小直徑與QCA測量相比，同IVUS測量具有更好的一致性。

圖2 3種方法測量支架最小直徑散點(diǎn)圖

圖3 支架最小直徑Bland-Altman散點(diǎn)圖

圖4 StentViz對冠狀動(dòng)脈支架可視性顯示

2.3 StentViz圖像質(zhì)量評價(jià)

StentViz影圖像質(zhì)量分析顯示，143幅圖像中支架可視性顯示為優(yōu)82.1%，評分為4分（圖4①）；良15.3%，評分為2～3分（圖4②）；差2.6%，影響術(shù)者判斷，評分為0～1分（圖4③）。

3 討論

已有研究表明，即使在藥物洗脫支架時(shí)代，支架擴(kuò)張不全或貼壁不良仍為支架內(nèi)再狹窄或血栓形成的重要危險(xiǎn)因素［5-6］。心臟介入醫(yī)師渴望在X線透視下精確判斷支架定位和支架膨脹情況，然而新型藥物洗脫支架厚度越來越薄，材料不透X線性弱，傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)不能充分顯影支架，易導(dǎo)致支架定位不準(zhǔn)確和高估支架擴(kuò)張情況。IVUS是一種結(jié)合超聲技術(shù)和導(dǎo)管技術(shù)的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，不僅可反映管腔形態(tài)、管壁結(jié)構(gòu)和管壁病變性質(zhì)，對支架顯示也較準(zhǔn)確，被公認(rèn)為評價(jià)冠狀動(dòng)脈支架是否膨脹完全、是否貼壁的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。然而由于IVUS需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作，專屬配置醫(yī)用耗材費(fèi)用較高，使得患者醫(yī)療成本提高，PCI手術(shù)時(shí)間增加，且IVUS檢查過程中可能會引起相應(yīng)冠狀動(dòng)脈痙攣和血栓栓塞等并發(fā)癥［7-8］，目前國內(nèi)很多醫(yī)院未廣泛應(yīng)用IVUS。StentViz技術(shù)是美國通用公司推出、近年發(fā)展的可對支架結(jié)構(gòu)及其與周圍關(guān)系增強(qiáng)顯影的介入影像新技術(shù)。主要通過對球囊標(biāo)志點(diǎn)和導(dǎo)絲的雙識別矯正X線透視顯影，一次采集可同時(shí)獲得一幅帶有導(dǎo)絲的支架精顯影像和一幅去除導(dǎo)絲偽影的支架精顯影像。StentViz可顯著提高冠狀動(dòng)脈支架的可視性，成像快速、簡單，不需要再次推注對比劑，且不增加患者費(fèi)用。報(bào)道顯示支架精顯技術(shù)不會明顯增加手術(shù)時(shí)間［9-10］，對患者輻射劑量僅增加 3.7%［11］。

本研究通過QCA、StentViz與IVUS對比顯示，QCA測量的支架最小直徑、最大直徑明顯大于StentViz、IVUS測量，支架偏心指數(shù)明顯小于StentViz和IVUS，表明QCA過高估計(jì)了支架膨脹性。支架偏心指數(shù)用于評價(jià)支架的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)對稱性和擴(kuò)張程度［12］。支架小梁和支架內(nèi)不規(guī)則，可導(dǎo)致QCA 測量的支架內(nèi)直徑偏大［13］。 Blasini等［14］報(bào)道分析225例植入支架患者，發(fā)現(xiàn)QCA測量的支架最小直徑比IVUS測量平均大0.4 mm，經(jīng)高壓球囊后擴(kuò)張，QCA和IVUS測量數(shù)值趨于接近，提示單純依靠QCA很難判斷支架擴(kuò)張不全。然而本研究顯示，StentViz測量的支架最小直徑、最大直徑及支架偏心指數(shù)與IVUS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，StentViz與IVUS測量的支架最小直徑具良好相關(guān)性（r=0.956，P＜0.001），且明顯優(yōu)于 QCA與 IVUS相關(guān)性（r=0.776， P＜0.001）。 這與 Mishell等［15］應(yīng)用飛利浦支架增強(qiáng)顯影技術(shù)StentBoost與IVUS所作分析類似，即StentBoost與IVUS相關(guān)性明顯優(yōu)于QCA與IVUS。本研究StentViz與IVUS測量的支架最小直徑相關(guān)性優(yōu)于 Mishell等報(bào)道（r=0.75，P＜0.001）。

對QCA、StentViz與IVUS測量的支架最小直徑Bland-Altman一致性分析顯示，QCA與IVUS偏倚明顯大于 StentViz與 IVUS（0.146對 0.032），QCA與IVUS 95%一致性界限為－0.527～0.819，StentViz與IVUS 95%一致性界限為－0.278～0.341，表明StentViz測量的支架最小直徑與QCA相比，同IVUS測量的結(jié)果具有更好的一致性，可相互替代。Davies 等［16］報(bào)道顯示 StentBoost與 IVUS 也具有較好的一致性，本研究結(jié)果與之類似。

StentViz可明顯提高支架的可視性，增強(qiáng)支架小梁精確顯示，這有助于指導(dǎo)支架精確定位、支架擴(kuò)張和貼壁情況評價(jià)。本研究采用主觀判斷支架可視性評分系統(tǒng)評價(jià)143幅支架圖像，結(jié)果82.1%支架顯示為優(yōu)，評分4分，15.3%顯示為良，評分2～3分，2.6%顯示為差，評分0～1分，即97.4%支架圖像可滿足臨床要求，能為手術(shù)醫(yī)師提供精確的支架影像。本研究中有4例串聯(lián)支架，支架間重疊過長或過短均會增加支架內(nèi)再狹窄或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此支架間重疊部分精確定位對支架可視性要求極高。StentViz技術(shù)可較好地用于指導(dǎo)串聯(lián)支架植入。

本研究以IVUS為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示StentViz測量的支架直徑與IVUS無顯著性差異，兩種方法具有較高的相關(guān)性和一致性，97.4%StentViz圖像可滿足手術(shù)醫(yī)師要求。此外StentViz成像快，不明顯增加手術(shù)時(shí)間，不增加患者醫(yī)療成本，適合作為PCI重要輔助技術(shù)，指導(dǎo)是否需行支架內(nèi)高壓球囊后擴(kuò)張，有望在不具備IVUS應(yīng)用情況下代替IVUS。關(guān)于StentViz指導(dǎo)下PCI術(shù)能否降低支架內(nèi)再狹窄，提高靶病變重建率，降低主要心臟不良事件發(fā)生率，還有待于進(jìn)一步研究。