中藥熱奄包治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察及對患者血清TNF-α、IL-1β的影響*

★ 曹端廣 楊鳳云 夏漢庭 楊文龍 楊佛 李威 王書豪（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨面退變及繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要臨床表現(xiàn)的慢性膝關(guān)節(jié)病變，多見于中老年人，膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動不利甚至喪失活動能力是其主要的癥狀，病情發(fā)展嚴(yán)重時可致膝關(guān)節(jié)明顯畸形［1-2］，多與勞損、創(chuàng)傷、增齡等因素有關(guān)。有流行病學(xué)研究顯示［3］，人群中15～24歲膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為10%，55歲以上達(dá)88%。隨著人口老齡化的加重，患病率呈上升趨勢。現(xiàn)代對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要為口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、物理治療及基因治療等方式，但均有不同程度的毒副作用，而中醫(yī)藥在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中取得了較好的療效，且不良反應(yīng)較小。由國家編撰的《中醫(yī)疾病診療術(shù)語》中將膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名稱規(guī)定為“膝痹”［4］，本次研究采用中藥外敷法，通過隨機(jī)對照試驗以比較中藥熱奄包外敷對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清中TNF-α、IL-1β的影響及臨床上的治療效果，以對膝骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行深入的探討，并對中藥熱奄包外敷的治療效果進(jìn)行有效評價?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 納入病例：診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國類風(fēng)濕協(xié)會在 2006 年度頒布的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中將膝骨性關(guān)節(jié)炎病定義為：1）患者膝關(guān)節(jié)疼痛的時間在1個月內(nèi)（超過14 d）；2）患者膝關(guān)節(jié)在活動時有明顯的摩擦感；3）患者膝關(guān)節(jié)晨僵時間在 30 min以內(nèi)；4）患者年齡在40歲以上；5）患者的膝關(guān)節(jié)有骨膨大，關(guān)節(jié)畸形。符合前面總的標(biāo)準(zhǔn)中的4項或其中1）、2）、5）項或其中1）、4）、5）項，就可以臨床確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有不是本類型的膝骨性關(guān)節(jié)炎；2）患者是嚴(yán)重的過敏體質(zhì)或?qū)χ委煹乃幬锍霈F(xiàn)過敏的病人；3）合并有心、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病及患者具有精神疾病而不能有效的配合治療者；4）有明顯的膝關(guān)節(jié)畸形者；5）患者膝關(guān)節(jié)在X線上的表現(xiàn)為Ⅲ期（嚴(yán)重期）或Ⅳ期（末期）。

臨床資料：選取自2016年4月—2017年4月112例就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院部的112例符合上述標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病的患者。將患者按隨機(jī)分為觀察組和對照組，男性75例，女性37例 ，患者平均年齡為（51.2±10.4）歲，患者病程平均為（13.8±4.2）個月，患者的資料及膝關(guān)節(jié)病情比較無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法 對照組：于患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 mL，每周進(jìn)行1次，總共持續(xù)5周。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包外敷以溫通經(jīng)絡(luò)止痛治療。中藥熱奄包的藥物組成有：蘇木20 g、千年健30 g、白芥14 g、細(xì)辛12 g、麻黃9 g、制川烏9 g、透骨草9 g、全蟲6 g、丁香5 g。備齊藥材后將其用布袋包好蒸煮20 min，隨即取出裝有藥物的布袋，并外敷于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)上，注意覆蓋衣物以保溫，防止熱包散熱過快。兩組均在連續(xù)治療5周后進(jìn)行療效觀察。

患者血清TNF-α、IL-1β水平的檢測：抽取患者于入院前和治療后的外周靜脈血2 mL，2 000轉(zhuǎn)/min，離心10 min，收集血清，置1.5 mL EP管中，保存在-80℃左右的溫度中，治療完成后進(jìn)行統(tǒng)一的水平檢測。

1.3 療效評價 采用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的VAS評分和WOMAC指數(shù)作為臨床實驗患者治療療效的觀察指標(biāo)，觀察兩組療效及癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 錄入Excel表格后使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，療效比較采用獨(dú)立樣本等級資料的秩和檢驗，患者于治療前及治療后的TNF-α的IL-1β水平用t檢驗分析，顯著性水平設(shè)置為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果的比較 VAS，即視覺模擬評分法，該法靈敏。其是劃一條10 cm左右的橫線，橫線的一頭為10，另一頭為0，中間是程度不同的疼痛，兩頭分別為無痛或者劇痛。WOMAC評分從患者膝關(guān)節(jié)的疼痛和關(guān)節(jié)活動功能來評價分析膝關(guān)節(jié)。WOMAC評分能準(zhǔn)確地反映出患者在接受治療前后的恢復(fù)情況。通過兩組的分析比較，觀察組的治療效果要顯著的優(yōu)于對照組，見表1。

表1 觀察組與對照組治療的效果比較（n=56） 例

2.2 TNF-α、IL-1β水平比較 不同組之間血清TNF-α、IL-1β表達(dá)情況，見表2。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意，TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平隨患者中藥熱奄包的加入而有顯著的降低。

表2 對照組與觀察組TNF-α、IL-1β水平 μg·mL-1

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見關(guān)節(jié)疾病，是致殘的主要原因之一，中醫(yī)稱為“膝痹”“不通則痛，不榮則痛”，多為氣血運(yùn)行不暢、勞損、腎虛筋脈失養(yǎng)所致，其西醫(yī)患病機(jī)制還未完全闡明。有醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為［5-6］，膝骨性關(guān)節(jié)炎是無菌性炎性的疾病，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)炎性改變，炎癥因子的分泌增長，作用于軟骨的細(xì)胞和基質(zhì)，導(dǎo)致基質(zhì)的破壞改變，而使軟骨凋亡繼發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎。孫銀鐵等［7］將30只SD大鼠隨機(jī)分為6組，制作膝骨性關(guān)節(jié)炎模型，于干預(yù)不同時間段處死取膝關(guān)節(jié)軟骨標(biāo)本，行骨組織病理評分，檢測軟骨中NOD2、NLRP3的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)NOD2、NLRP3的表達(dá)與病理變化程度成正相關(guān)，其可能是細(xì)胞凋亡促進(jìn)了病理進(jìn)展。有研究表明，血清中IL-1β可調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡引起膝骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者TNF-α的研究也發(fā)現(xiàn)，其可促進(jìn)前列腺素E的合成，使軟骨細(xì)胞發(fā)生過氧化的反應(yīng)，對膝關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞造成慢性炎癥傷害［8-9］。季衛(wèi)鋒等［10］將180只SD大鼠隨機(jī)分為6組，膝關(guān)節(jié)注射木瓜蛋白醇制作大鼠膝骨性關(guān)節(jié)炎模型，中藥補(bǔ)腎法、活血法及補(bǔ)腎活血法干預(yù)給藥，處死大鼠后取膝關(guān)節(jié)滑膜及軟骨，行免疫組化及反轉(zhuǎn)錄-多聚酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）測定，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎法與活血法可降低大鼠膝骨性關(guān)節(jié)炎中TNF-α、IL-1β含量從而起治療作用。因而，對膝骨性關(guān)節(jié)炎研究的重點(diǎn)可以從關(guān)節(jié)的慢性炎癥入手，進(jìn)一步探求臨床上治療膝骨性關(guān)節(jié)炎更多更確切有效的防治方法。

本實驗中，中藥熱奄包觀察組膝骨性關(guān)節(jié)炎的VAS評分及WOMAC指數(shù)均在對照組之上，觀察組患者血清中TNF-α、IL-1β含量與對照組比較有明顯的降低，具有顯著性差異（P＜0.05）。考慮是利用熱包的熱機(jī)理及藥物本身的治療作用，熱敷藥物成分直接達(dá)膝關(guān)節(jié)病變灶的所在的部位，促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥，緩解疼痛。本文中除驗證中藥熱奄包在輔助治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效外，還證實其可以有效降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清中TNF-α、IL-1β的含量，說明其具有抑制體內(nèi)慢性炎癥反應(yīng)的作用，在早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮療效。

膝骨性關(guān)節(jié)炎要實現(xiàn)最終的臨床治愈是要通過行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，但人工膝關(guān)節(jié)置換的價格昂貴，置換后的假體也容易脫出，有一定的使用年限，且若干年后需要行再次置換，對病人的身心均是巨大考驗。對膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期防治顯得尤其重要，中醫(yī)中藥在治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎方面有非常多的臨床經(jīng)驗，包括用推拿、針刺、艾灸等來緩解病人的臨床癥狀，操作簡便、經(jīng)濟(jì)實用、療效確切的中醫(yī)中藥治療方法也成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)探究的熱門。本文對中醫(yī)藥在膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床中的應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義，利于廉價、療效確切、操作簡單的中藥熱奄包的推廣。