中國腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2020版）

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)

目前全世界范圍內(nèi)腫瘤的新發(fā)病率呈明顯增長趨勢，手術(shù)是絕大多數(shù)早中期實(shí)體腫瘤治療的首選方式。接受手術(shù)的腫瘤患者中，約四分之三的患者術(shù)后疼痛為中度、重度疼痛，僅少部分患者的術(shù)后疼痛得到了充分緩解。疼痛可引起全身應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度，術(shù)后恢復(fù)也受到明顯影響［1］。許多圍術(shù)期的干預(yù)措施可用于減少術(shù)后疼痛。急性疼痛的有效管理不但可以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者圍手術(shù)期安全性，預(yù)防術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化，同時(shí)對腫瘤患者術(shù)后康復(fù)也具有重大意義。

1 圍術(shù)期疼痛與機(jī)體的抗腫瘤免疫

機(jī)體抗腫瘤免疫主要通過細(xì)胞免疫介導(dǎo)，其中，自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）、1 型CD4+輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th1 細(xì)胞）、CD8+細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（CTL）承擔(dān)著抗腫瘤免疫的主要功能［2］。而2型CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞（Th2 細(xì)胞）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）、髓源抑制細(xì)胞（MDSC），CD4+調(diào)節(jié)性淋巴細(xì)胞（Treg 細(xì)胞）則通過對細(xì)胞免疫的抑制作用，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。此外，促炎性細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α 等，能激活腫瘤細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄因子3（STAT3），抑制癌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖［3］。環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）通路的產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）能加速腫瘤生長，使腫瘤細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）增加；同時(shí)，PGE2 能夠抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Th1 細(xì)胞和NK 細(xì)胞功能，加強(qiáng)Treg細(xì)胞功能，而不利于抗腫瘤免疫［4］。手術(shù)創(chuàng)傷在術(shù)野局部引發(fā)的急性炎性反應(yīng)，疼痛向中樞傳導(dǎo)后激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA），血漿兒茶酚胺、激素、乙酰膽堿等物質(zhì)濃度升高，進(jìn)而抑制NK 細(xì)胞活性，使細(xì)胞免疫向Th2 漂移，導(dǎo)致抗腫瘤免疫功能紊亂［5］。而常用于治療術(shù)后急性疼痛的藥物和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)可通過直接或間接作用對抗腫瘤免疫和腫瘤細(xì)胞的遷移侵襲能力產(chǎn)生影響［3］。腫瘤患者圍術(shù)期的疼痛管理既要保證良好的鎮(zhèn)痛效果又要兼顧保護(hù)患者抗腫瘤免疫功能［6］。

2 圍術(shù)期疼痛評估

2.1 術(shù)前評估

推薦：術(shù)前進(jìn)行充分的疼痛評估，包括生理和心理疾病、慢性疼痛病史、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認(rèn)知狀態(tài)等，并做好術(shù)前疼痛宣教。

建議臨床醫(yī)生進(jìn)行詳盡的術(shù)前評估，包括軀體和精神疾病情況、伴隨的藥物治療情況、慢性疼痛史、藥物濫用情況等。對于藥物濫用史，除了阿片類藥物外，還應(yīng)確定是否存在酒精成癮或?yàn)E用苯二氮卓類藥物、可卡因和其他可能影響疼痛管理的精神類藥品［7］。依據(jù)病史、體格檢查和具體的手術(shù)創(chuàng)傷大小或手術(shù)部位制定個(gè)性化的疼痛管理方案。方案的制訂還應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體因素，包括年齡、認(rèn)知狀態(tài)、手術(shù)史、伴發(fā)疾病和既往的治療情況、藥物過敏和禁忌等。

2.2 疼痛強(qiáng)度評估

臨床醫(yī)生需使用有效的疼痛評估手段來判斷患者對術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)，并相應(yīng)地調(diào)整疼痛治療方案。疼痛本身是主觀的，所以患者的主訴是所有疼痛評估的基礎(chǔ)。為準(zhǔn)確判定疼痛的有無和疼痛強(qiáng)度，在任何情況下臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅依靠客觀的測量方法，以疼痛相關(guān)的行為或生命體征來代替患者的主訴。對于不能充分陳述的患者，臨床醫(yī)生需要使用評估工具，并征求護(hù)理人員的意見來評估疼痛強(qiáng)度（表1）。

表1 疼痛評估方法

2.3 疼痛治療效果評估

臨床醫(yī)生應(yīng)同時(shí)評估靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，后者往往比前者更嚴(yán)重，更難控制。只有活動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后機(jī)體功能快速恢復(fù)［8］。對常規(guī)治療無效且疼痛評分高的患者需進(jìn)行檢查，以確定疼痛是否由于手術(shù)并發(fā)癥、新發(fā)疾病、阿片類藥物耐受或心理困擾等因素導(dǎo)致。對于疼痛未穩(wěn)定控制的患者，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療或非藥物方法干預(yù)后的效果。通常在靜脈注射給藥后5～15 min、口服用藥后1～2 h，藥物達(dá)最大作用時(shí)評估鎮(zhèn)痛效果。對于非藥物性干預(yù)措施的效果評估則是在應(yīng)用期間或應(yīng)用之后即刻開始評估。對于使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否需要其他補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物治療。對于疼痛控制較穩(wěn)定的患者（如在24 h 的治療后疼痛控制良好且無不良反應(yīng)的患者），重新評估的次數(shù)可酌情減少。在評估疼痛治療效果的同時(shí)還應(yīng)評估并記錄如鎮(zhèn)靜、譫妄、惡心等疼痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理策略

推薦：以多模式鎮(zhèn)痛為原則，建立聯(lián)合麻醉科、腫瘤外科和護(hù)理學(xué)科等多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)在疼痛管理中的作用。

3.1 多學(xué)科急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)

良好的術(shù)后急性疼痛管理需要多學(xué)科的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，包括麻醉科、外科和護(hù)理學(xué)科，在患者疼痛管理全程中的不同階段擔(dān)任疼痛評估、疼痛評分記錄、鎮(zhèn)痛方案制定和調(diào)整等職責(zé)。在以麻醉科醫(yī)生為主的急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）基礎(chǔ)上，建議提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的原則

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，作用于疼痛傳導(dǎo)通路（外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的不同靶點(diǎn)，可聯(lián)合非藥物干預(yù)措施發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，使每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減輕，在安全的前提下達(dá)到持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。

4 鎮(zhèn)痛技術(shù)

4.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)

推薦：對于開放性胸、腹的腫瘤手術(shù)患者優(yōu)先使用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可以獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，并且能很好地滿足從胸段至腰段脊神經(jīng)支配范圍內(nèi)的各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于開放性胸、腹的腫瘤手術(shù)，在胃腸功能恢復(fù)、疼痛評分、不增加腸梗阻發(fā)生率、減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生等方面，術(shù)后硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)于全身使用阿片類藥物為基礎(chǔ)的靜脈鎮(zhèn)痛［9］。

4.1.1 優(yōu)化腫瘤患者免疫功能 建議臨床醫(yī)生對于接受胸、腹部手術(shù)且無硬膜外麻醉禁忌證的腫瘤患者優(yōu)先考慮采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。與全身使用阿片類藥物相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供更好的靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果。除鎮(zhèn)痛效果顯著外，硬膜外阻滯還可減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減弱分解代謝，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)［10］。尤其對于腫瘤患者，研究顯示，單純硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾龋瑢δ[瘤患者的免疫功能與免疫調(diào)節(jié)具有優(yōu)化作用［11］。目前有十多項(xiàng)回顧性研究探討了硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的應(yīng)用與降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)系［12］，由于回顧性研究的固有偏倚、結(jié)果缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等因素導(dǎo)致其結(jié)果仍有爭議，尚需前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究證據(jù)證實(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛對腫瘤患者術(shù)后無病生存率的影響，但基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于開放性的胸、腹部腫瘤手術(shù)，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛仍是圍術(shù)期疼痛管理的首選鎮(zhèn)痛技術(shù)。

4.1.2 硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物及輸注方式 硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)給藥方式包括硬膜外連續(xù)輸注（continuous epidural infusion，CEI）、僅單次給藥、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），藥物可選擇長效局麻藥例如羅哌卡因（0.2%）或者布比卡因（0.100%～0.125%），局麻藥可同親脂的阿片類藥物聯(lián)用，硬膜外鎮(zhèn)痛加用芬太尼或舒芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果而不影響腸道功能恢復(fù)（表2）。

表2 硬膜外鎮(zhèn)痛藥物和輸注濃度

4.1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 術(shù)后須每天查看及評估所有放置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，并在出現(xiàn)問題時(shí)（如鎮(zhèn)痛不良、異常范圍阻滯等）及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。記錄不良反應(yīng)，包括低血壓、尿潴留、運(yùn)動(dòng)阻滯等，硬膜外配伍應(yīng)用阿片類藥物時(shí)也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜的情況。對于明顯感覺異常的患者，藥物輸注的速率和局部麻醉藥的濃度應(yīng)降低。當(dāng)發(fā)生運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)，應(yīng)降低藥物輸注劑量。如果患者表現(xiàn)出深度的運(yùn)動(dòng)阻滯，則應(yīng)停止給藥，并進(jìn)行相應(yīng)檢查以排除硬膜外血腫，一旦排除硬膜外血腫，可繼續(xù)使用硬膜外鎮(zhèn)痛，但應(yīng)按更低的速率和濃度重新給藥。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)，可減慢輸注速度或在配方中去除阿片類藥物。如出現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳的情況，則按系統(tǒng)化處理方案處理硬膜外導(dǎo)管等問題。所有處理均在患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行（圖1）。

4.2 外周神經(jīng)阻滯

推薦：對于胸、腹腔鏡腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、乳腺癌手術(shù)等患者，優(yōu)先采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

外周神經(jīng)阻滯是有效的多模式鎮(zhèn)痛的另一個(gè)重要組成部分。近年來超聲技術(shù)的快速發(fā)展，為精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯提供了有力支持。采用可視化超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯、按需補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

4.2.1 四肢外周神經(jīng)阻滯 應(yīng)用于四肢的骨、軟組織腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛。包括臂叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯和腰叢阻滯等。局麻藥物選用0.25%～0.50%羅哌卡因，可置管進(jìn)行連續(xù)性給藥。在應(yīng)用時(shí)需考慮技術(shù)的成熟度、所使用的超聲儀器特點(diǎn)及是否需借助神經(jīng)刺激儀，并要注意不恰當(dāng)?shù)耐庵苌窠?jīng)阻滯也可能造成神經(jīng)損傷、出血、局部或全身感染及局麻藥中毒等并發(fā)癥。

4.2.2 軀體外周神經(jīng)阻滯 可用于乳腺、胸、腹部及盆腔腫瘤手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛，包括椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）、胸神經(jīng)阻滯（pectoral nerves block）［13-16］、前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane，SAP）［13］、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）等［17-18］。超聲技術(shù)的發(fā)展完善了神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置入技術(shù)，單次阻滯或進(jìn)行連續(xù)阻滯均可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少腫瘤患者圍術(shù)期阿片類藥物的用量，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以避免嗎啡類阿片類藥物對腫瘤患者免疫功能的影響，優(yōu)化腫瘤患者的免疫調(diào)節(jié)［19］。

椎旁阻滯：椎旁阻滯可以作為硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的替代選擇，單次椎旁阻滯或椎旁置管進(jìn)行連續(xù)椎旁阻滯可用于單側(cè)胸部手術(shù)（肺、食道腫瘤手術(shù)）、腹部手術(shù)（肝、腎等腫瘤手術(shù)），可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。對于乳腺癌手術(shù)，盡管一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床研究表明椎旁阻滯并不能減少乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后慢性持續(xù)性切口疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度［20］，但椎旁阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，用于乳腺癌患者手術(shù)可減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［21］。單次椎旁阻滯，可采用0.375%～0.500%羅哌卡因15～20 mL；連續(xù)椎旁阻滯PCA 方案為0.2%羅哌卡因持續(xù)輸注6～8 mL/h，沖擊劑量5 mL，控制時(shí)間20～30 min［22］。

腹橫肌平面阻滯：用于腹前部T7～L1脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。對抑制軀體痛有效，對內(nèi)臟痛效果較差。在某些情況下，因?yàn)樽⑷氲木致樗幦萘?、壓力等因素可擴(kuò)散到椎旁間隙阻滯交感神經(jīng)，從而表現(xiàn)出對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)穿刺阻滯的入路不同，可分為肋緣下入路TAP阻滯（主要覆蓋T6～T8脊神經(jīng)支配區(qū)）、側(cè)方入路TAP 阻滯（主要覆蓋T10～T12脊神經(jīng)支配區(qū)）、后位入路TAP 阻滯（主要覆蓋T9～T12脊神經(jīng)支配區(qū)）、斜向肋緣下入路TAP 阻滯（主要覆蓋T6～L1脊神經(jīng)支配區(qū)）等［17］。應(yīng)用于開腹和腹腔鏡下的各種腹腔內(nèi)手術(shù)，采用低濃度、高容量局麻藥，0.20%～0.25%羅哌卡因（總量不超過3 mg/kg）或0.125%左旋布比卡因（總量不超過1.5 mg/kg），可放置導(dǎo)管連續(xù)阻滯，5～10 mL/h持續(xù)輸注［18］。

胸神經(jīng)阻滯：Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯（pectoral nervesⅠ，Pecs Ⅰ）是將藥物注于胸大肌和胸小肌的間隙，阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯（pectoral nerves Ⅱ，Pecs Ⅱ）是在Pecs Ⅰ的基礎(chǔ)上再于胸小肌和其深面的前鋸肌之間注射局部麻醉藥物。Pecs Ⅱ主要阻滯第2～6 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)。對于準(zhǔn)備行腋窩清掃的乳癌根治術(shù)患者，聯(lián)合應(yīng)用Pecs Ⅰ和Pecs Ⅱ阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，不僅可以減少阿片類藥物的用量，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯降低［16］。

前鋸肌平面阻滯：在第5 肋間腋中線水平，將局部麻醉藥注射在前鋸肌的表面或前鋸肌深面，阻滯肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及T2～T9胸壁外側(cè)和部分后側(cè)的神經(jīng)，用于乳腺癌和胸腔鏡下的胸科腫瘤手術(shù)。

腰方肌阻滯：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的平面；Ⅱ型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；Ⅲ型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于T6～L1平面手術(shù)。

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）：將局麻藥物注射至豎脊肌深部的筋膜間隙時(shí)，藥物經(jīng)過肋橫突孔滲透，作用于脊神經(jīng)前支和后支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用。腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯由于開展時(shí)間較短，尚缺乏大量相關(guān)的臨床研究證據(jù)。

4.3 局部切口浸潤

可選擇0.25%～0.50%羅哌卡因或0.200%～0.375%布比卡因15～20 mL，由外科醫(yī)生配合使用，可達(dá)到4～6 h手術(shù)切口鎮(zhèn)痛的效果，通常與其他鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用，也可在外科切口部位置管進(jìn)行連續(xù)阻滯［23］。

5 鎮(zhèn)痛藥物

5.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類藥物在中重度急性疼痛管理中具有重要地位，其通過激動(dòng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，人體內(nèi)至少存在8 種亞型阿片受體，其中μ、κ 和δ 受體與鎮(zhèn)痛相關(guān)。臨床使用的阿片藥物主要有μ 阿片受體的完全性激動(dòng)劑，如嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，用于術(shù)后中、重度疼痛治療，但同時(shí)有呼吸抑制、成癮等不良反應(yīng)；部分激動(dòng)劑，如丁丙諾啡，可用于術(shù)后中等疼痛的治療，靜注給藥，每次0.15～0.30 mg，每次間隔6～8 h；激動(dòng)—拮抗劑，如噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾和納布啡等，主要激動(dòng)κ 阿片受體，對μ 阿片受體有弱拮抗作用，以鎮(zhèn)痛作用為主，成癮性較小，主要用于術(shù)后中等程度疼痛的治療，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物可用于術(shù)后重度疼痛治療。

圖1 硬膜外鎮(zhèn)痛的處理流程

5.1.1 阿片類藥物對腫瘤的影響 阿片類藥物可通過免疫抑制和直接作用于腫瘤細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞影響腫瘤細(xì)胞的遷移侵襲。免疫抑制情況取決于阿片類藥物的類型，嗎啡能減弱CTL 細(xì)胞和NK 細(xì)胞功能，減少T 淋巴細(xì)胞IL-2 和INF-γ 的分泌，增加IL-4 分泌，促進(jìn)Th2 細(xì)胞分化，抑制機(jī)體免疫。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示阿片類藥物可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲，對腫瘤預(yù)后有不利影響［24］，但這些結(jié)果尚存爭議。值得注意的是，目前所取得的研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生在對腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理時(shí)，使用阿片類藥物需要考慮到藥物的劑量、濃度、給藥途徑以及腫瘤類型等因素對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影響［25］。在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的使用。

5.1.2 用藥原則 由于阿片類藥對腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移具有潛在的影響［5］，同時(shí)也可能增加術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，對于既往未接受過阿片類藥物治療的成人患者，不應(yīng)常規(guī)給予阿片類藥物。阿片類藥物在圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果個(gè)體差異較大，其鎮(zhèn)痛作用受基因、年齡、性別、肥胖、肝臟和腎臟疾病等因素的影響，使用時(shí)需結(jié)合患者個(gè)體情況全面考慮，及時(shí)調(diào)整劑量，以達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。

5.1.3 給藥方式 對于術(shù)后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇口服制劑。初始治療宜選擇短效制劑，當(dāng)劑量調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛及安全水平時(shí)，可考慮換成長效制劑。由于肌肉內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物可引起明顯疼痛、吸收不規(guī)律及術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋不全等缺點(diǎn)，故應(yīng)避免選擇肌注方式給藥。對于手術(shù)后不能口服給藥的患者（食道、胃等消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后）或存在腸梗阻、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛IV-PCA。大多數(shù)證據(jù)表明，與無背景量輸注的IV-PCA 相比，給予持續(xù)輸注的IV-PCA 并未明顯改善鎮(zhèn)痛效果且可能出現(xiàn)藥物蓄積增加呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)［26］，因此IV-PCA不建議常規(guī)給予阿片類藥物的持續(xù)背景輸注。對于術(shù)前使用過阿片類藥物或?qū)υ擃愃幬锬褪艿幕颊撸鲇趯撛诘碾y治性疼痛及停藥綜合征等因素的考慮，應(yīng)使用背景劑量，并對患者的綜合情況進(jìn)行評估，尤其對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物劑量是否充足的情況進(jìn)行分析，結(jié)合評估結(jié)果，如發(fā)生鎮(zhèn)痛不全，可輔以其他藥物或非藥物干預(yù)手段進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

5.2 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚

5.2.1 非甾體類抗炎藥 NSAIDs的使用可減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物的用量，同時(shí)也減少阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，如惡心、嘔吐和過度鎮(zhèn)靜［27］，但需考慮NSAIDs 可增加胃腸道出血和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加結(jié)直腸手術(shù)吻合口滲漏的風(fēng)險(xiǎn)及對腎功能的影響。環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑如帕瑞昔布鈉、塞來昔布可以降低血小板功能障礙和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，但其對腎功能的影響導(dǎo)致其使用仍有爭議。該類藥物對心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響尚待明確，因此不建議對存在動(dòng)脈粥樣硬化血栓（外周動(dòng)脈疾?。?、中風(fēng)、心肌梗死病史的患者使用COX-2抑制劑［28］。

5.2.2 對乙酰氨基酚 經(jīng)口、直腸和腸外給予對乙酰氨基酚是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛效能比NSAIDs 低20%～30%，但其安全性更高。當(dāng)其與NSAIDs 聯(lián)用時(shí)鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，能顯著降低胸、腹部手術(shù)后疼痛程度，減少阿片類藥物劑量［27］。在區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛時(shí)聯(lián)用對乙酰氨基酚，在爆發(fā)痛時(shí)再使用NSAIDs，這樣可以減少NSAIDs相關(guān)不良反應(yīng)。

5.2.3 NSAIDs對腫瘤的影響 推薦：可將NSAIDs用于術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。對于乳腺、骨科、肺部腫瘤等手術(shù)，NSAIDs可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。

NSAIDs 可直接通過抑制COX、前列腺素合成或間接通過鎮(zhèn)痛作用來影響腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，從而使患者受益。選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合β阻斷劑可增強(qiáng)抗腫瘤免疫，降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移［29］。有研究表明，在乳腺癌手術(shù)的圍術(shù)期使用NSAIDs可以降低復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［30］。

5.3 曲馬多

為中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖然也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，對κ和δ受體的親和力則僅為μ受體的1/25。曲馬多具有雙重作用機(jī)制，除作用于μ受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用?？诜┝?0 mg，必要時(shí)可增加到100 mg，每日2～3次。靜脈注射1～2 mg/kg，可采用IV-PCA，24 h劑量＜400 mg。

5.4 利多卡因

利多卡因是一種局部麻醉藥，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。目前大量體外實(shí)驗(yàn)及一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)提示，利多卡因可抑制腫瘤復(fù)發(fā)［31］，但尚缺乏有力的臨床研究證明其對腫瘤手術(shù)患者的益處?？紤]到靜脈注射利多卡因的鎮(zhèn)痛作用、相對低的風(fēng)險(xiǎn)和抑制腫瘤復(fù)發(fā)等方面的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，建議將靜脈注射利多卡因用于腫瘤患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛當(dāng)中，用藥方法為靜脈注射利多卡因1～2 mg/kg，并隨后進(jìn)行1～2 mg/kg/h持續(xù)輸注［32］。

5.5 加巴噴丁和普瑞巴林

加巴噴丁和普瑞巴林只能口服，此特點(diǎn)限制了其在術(shù)后的即刻使用。加巴噴?。?00～1 200 mg）或者普瑞巴林（150～300 mg）術(shù)前1～2 h服用可降低術(shù)后第一天的疼痛強(qiáng)度。但這兩種藥物也增加了鎮(zhèn)靜、頭暈和視力損害的風(fēng)險(xiǎn)［9］，考慮到利益/風(fēng)險(xiǎn)平衡，不建議術(shù)前常規(guī)使用，可用于高度阿片類藥物耐受性患者。

5.6 氯胺酮

靜注氯胺酮可作為多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)組成部分?？捎糜谛g(shù)前阿片類藥物成癮患者和難以耐受阿片類藥物不良反應(yīng)患者的術(shù)后急性疼痛管理。靜脈注射氯胺酮使術(shù)后疼痛評分降低，也能降低術(shù)后持續(xù)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)［33］。推薦術(shù)前給藥量為0.2～0.5 mg/kg，隨后術(shù)中持續(xù)輸注，術(shù)后可選擇輸注較低劑量的氯胺酮或不使用氯胺酮。同時(shí)應(yīng)注意氯胺酮可導(dǎo)致幻覺和噩夢的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.7 右美托咪定

為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛等作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可減少鎮(zhèn)痛藥用量、PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)，降低患者術(shù)后疼痛評分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，有助于改善術(shù)后睡眠，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，并不增加術(shù)后嗜睡和低血壓等不良反應(yīng)，但心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)慎用或禁用。老年或病態(tài)肥胖患者應(yīng)酌情減量或不予背景輸注。推薦右美托咪定的背景輸注劑量為0.03～0.05 μg/kg/h，PCA單次推注劑量為0.06～0.10 μg/kg［34］。

5.8 地塞米松

地塞米松為廣泛使用的皮質(zhì)類固醇藥物。用于麻醉誘導(dǎo)，可降低術(shù)后惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，其對術(shù)后疼痛的影響已在眾多研究中得到證實(shí)［35］。推薦劑量成人為0.1～0.2 mg/kg，兒童為0.15 mg/kg。

6 其他鎮(zhèn)痛手段

6.1 物理方式鎮(zhèn)痛

包括經(jīng)皮穴位電刺激、針灸、按摩、冷敷、局部熱療、持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、固定或支撐等。這些治療方法作為多模式鎮(zhèn)痛中的輔助治療手段具有一定有效性。建議臨床醫(yī)生可將針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）作為術(shù)后疼痛治療的輔助手段。TENS可以通過皮膚傳遞低壓電流，激活內(nèi)源性下行抑制通路，激活阿片受體，降低的中樞興奮性，并通過對傳入纖維的刺激作用來減輕疼痛。

6.2 認(rèn)知行為模式

大多數(shù)認(rèn)知行為模式干預(yù)的研究結(jié)果顯示其對術(shù)后疼痛或焦慮有一定的積極影響。可將認(rèn)知行為模式干預(yù)作為成年人多模式鎮(zhèn)痛方法的一部分。認(rèn)知行為模式干預(yù)措施包括音樂、冥想、催眠放松技術(shù)等。音樂可以作為一種幫助患者減輕術(shù)后疼痛和焦慮的方法［36］。對于提高腫瘤患者術(shù)后的心理和生理康復(fù)具有一定益處。

7 腫瘤患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理流程

根據(jù)患者年齡、性別、心理因素、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認(rèn)知狀態(tài)、治療期望等對患者進(jìn)行術(shù)前評估，術(shù)前進(jìn)行充分的疼痛宣教。對于術(shù)前存在疼痛、阿片類藥物耐受、術(shù)后存在慢性疼痛等易患因素的患者，術(shù)前即開始預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

術(shù)中依據(jù)手術(shù)情況，包括腫瘤手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度、是否手術(shù)時(shí)間＞3 h選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，對于開放性胸、腹部腫瘤手術(shù)患者優(yōu)先采用硬膜外阻滯技術(shù)，對于微創(chuàng)胸、腹腔鏡腫瘤手術(shù)、乳腺腫瘤手術(shù)等患者，推薦采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

術(shù)后依據(jù)手術(shù)類型、創(chuàng)傷疼痛程度，進(jìn)行分層疼痛管理，采用不同的鎮(zhèn)痛方案。同時(shí)評估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（圖2）。

圖2 腫瘤患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理

總之，腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期的疼痛管理是一個(gè)整合過程，需要建立多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)，對疼痛進(jìn)行預(yù)測、預(yù)防，鎮(zhèn)痛做到多環(huán)節(jié)、多途徑、多技術(shù)、多藥物和多方法，實(shí)現(xiàn)全程、持續(xù)、安全、有效的管理。

編寫專家名單

共識(shí)專家組組長：

孫 莉 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

王國年 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

繆長虹 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

共識(shí)專家組成員：

潘靈輝 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李天佐 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

賈慧群 河北省腫瘤醫(yī)院

劉紅亮 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李錦成 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

曾維安 廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心

范志毅 北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

鄭 暉 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

趙洪偉 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

方 軍 浙江省腫瘤醫(yī)院

楊金鳳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

陳蘭仁 安徽省腫瘤醫(yī)院

盧錫華 河南省腫瘤醫(yī)院

顧連兵 江蘇省腫瘤醫(yī)院

曹銘輝 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

王忠慧 云南省腫瘤醫(yī)院

張勤功 山西省腫瘤醫(yī)院

賈 珍 青海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

戚思華 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

曹漢忠 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院

王 昆 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

韓 非 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

黃澤清 遼寧省腫瘤醫(yī)院

秘書：

王立萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王 玉 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院