泌尿外科尿管相關(guān)性感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

薛梅平, 王春櫻, 畢慶霞

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 泌尿外科一區(qū), 江蘇 南京, 210009)

插尿管是一種侵襲性的操作，資料[1]顯示醫(yī)院獲得性感染中，尿路感染約占20.59%, 且多由于留置尿管引起。尿管相關(guān)性感染(CAUTI), 指留置導(dǎo)尿管患者，發(fā)生菌尿、體溫超過(guò)38 ℃、尿痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛、骨盆痛等征狀的尿路感染。循證護(hù)理模式[2]可以讓護(hù)理措施的制訂和實(shí)施更加科學(xué)合理。本研究將循證護(hù)理與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理結(jié)合應(yīng)用于預(yù)防泌尿外科尿管相關(guān)性感染中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年9月泌尿外科住院的患者800例為研究對(duì)象，按數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各400例。觀察組男360例，女40例，平均年齡(78.0±2.5)歲，采用循證護(hù)理結(jié)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式; 對(duì)照組男365例，女35例，平均年齡(76.5±3.5)歲，采用常規(guī)護(hù)理方式。2組患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理方法，選擇粗細(xì)合適的尿管，注意無(wú)菌操作，保持尿管通暢，集尿袋的位置低于膀胱。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。

1.2.1 評(píng)估導(dǎo)尿的必要性: 依據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》正確評(píng)估患者年齡、性別、病情等情況，嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)證，評(píng)估患者是否確實(shí)需要導(dǎo)尿及留置尿管，對(duì)于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者應(yīng)避免導(dǎo)尿。減少不必要的導(dǎo)尿及留置尿管操作，嚴(yán)控留置時(shí)間，杜絕CAUTI隱患發(fā)生。研究[3-4]顯示，尿路感染發(fā)生率方面，插管后4～6 h拔管分別與>6～12 h拔管、>12～24 h拔管、>24 h拔管相比，尿路感染發(fā)生率顯著降低。

1.2.2 患者準(zhǔn)備: 導(dǎo)尿前與患者做好溝通，講解導(dǎo)尿的必要性和配合要點(diǎn)。如果病情允許，最好讓患者用溫水清洗外陰部，尤其是肛周。

1.2.3 選擇導(dǎo)尿管: 依據(jù)年齡、性別、病情，選擇導(dǎo)尿管的種類(lèi)、材質(zhì)、型號(hào)[5]。常用的導(dǎo)尿管有乳膠導(dǎo)尿管、硅膠涂層導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管以及銀合金導(dǎo)尿管(型號(hào)F7～F26號(hào))。乳膠導(dǎo)尿管價(jià)格便宜，但患者舒適度不佳; 對(duì)于插管困難又需要置管時(shí)間長(zhǎng)的患者選擇硅膠導(dǎo)尿管。高齡女性使用的尿管型號(hào)宜大，以免漏尿。研究[6]指出，與乳膠導(dǎo)尿管相比，使用銀合金導(dǎo)尿管不能降低CAUTI 發(fā)生率。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除了極度困難型導(dǎo)尿，硅膠涂層尿管是很好的選擇，而且硅膠涂層導(dǎo)尿管價(jià)格適中，舒適性能較好，留置時(shí)間可達(dá)4周。

1.2.4 置管: 導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作[7], 置管前嚴(yán)格確保手部衛(wèi)生，操作時(shí)選擇無(wú)菌導(dǎo)尿包、單劑無(wú)菌石蠟油、無(wú)粉無(wú)菌手套; 用碘伏嚴(yán)格消毒會(huì)陰部及尿道口，嚴(yán)防致病菌沿尿管逆行進(jìn)入泌尿道; 充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，置管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，避免因動(dòng)作粗暴或反復(fù)試插損傷尿道黏膜，尿道黏膜是天然的抗感染屏障，尿道黏膜損傷是導(dǎo)致CAUTI的主要因素[8]; 對(duì)于尿道狹窄、重度前列腺增生者及尿道水腫嚴(yán)重患者，可選擇在尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲輔助導(dǎo)尿，以保證一次導(dǎo)尿成功。操作過(guò)程需迅速，導(dǎo)尿管與集尿袋連接需緊密。

1.2.5 妥善固定：將15 mL的無(wú)菌生理鹽水注入氣囊內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)尿管的內(nèi)固定，在拔除尿管時(shí)切記抽出生理鹽水，切勿野蠻強(qiáng)拽尿管而致尿道損傷出血引發(fā)CAUTI。使用導(dǎo)管固定裝置具體操作為將導(dǎo)尿管固定于大腿上面。研究[9]顯示，大腿上與大腿下固定留置導(dǎo)尿管相比，尿管滑脫率、CAUTI發(fā)生率、腿部皮膚壓痕及尿流不暢發(fā)生率均降低，且舒適度增加。此外，在體位變化后視具體情況重新固定尿管。

1.2.6 健康宣教: 置管前后均要與患者或家屬溝通。醫(yī)護(hù)人員接觸尿管和集尿袋連接處前必須嚴(yán)格確保手部衛(wèi)生，同時(shí)在患者病情允許下每日分次多量飲水(2.5～3.0 L/d), 以達(dá)到內(nèi)膀胱沖洗自?xún)舻哪康?。若病情危重不能飲水，可適當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑輸液補(bǔ)充水份，日尿量達(dá)到3 000 mL為宜，以減少尿液濃縮、沉淀、結(jié)晶或尿管堵塞，從而降低感染的概率[10-11]。囑患者翻身或活動(dòng)時(shí)，保持尿管及連接裝置通暢，避免尿管和連接裝置打結(jié)、扭曲、滑脫，并時(shí)刻保持集尿袋低于膀胱位置，避免觸地，防止尿液逆流。

1.2.7 日常護(hù)理: 每日清潔患者會(huì)陰部，用40～45 ℃的溫開(kāi)水代替碘伏溶液清洗尿道口及外陰部，減輕對(duì)皮膚黏膜的刺激，增加患者舒適度，防止皮膚過(guò)敏[12]?；颊吲疟愫?，及時(shí)清洗會(huì)陰部，注意從前往后清洗，避免污染尿道口。并注意觀察記錄每日尿液顏色、有無(wú)沉淀或膿液。當(dāng)集尿袋2/3滿(mǎn)時(shí)及時(shí)排空集尿袋，排空尿液時(shí)使用專(zhuān)門(mén)容器，避免尿袋排液口觸碰容器，防止逆行感染。每周更換集尿袋，更換時(shí)確保無(wú)菌操作，注意尿管口和連接處的嚴(yán)密消毒，用0.5%碘伏溶液擦拭尿管口，防止逆行感染。

1.2.8 保持導(dǎo)尿裝置密閉性: 減少分離尿管和集尿袋的次數(shù)，由于膀胱沖洗等措施易破壞導(dǎo)尿裝置的密閉性和無(wú)菌性，盡可能地不做或少做膀胱沖洗。若非尿管被血塊堵塞，就不做膀胱沖洗，若膀胱需沖洗則必須嚴(yán)格確保手部衛(wèi)生和無(wú)菌操作[12]。

1.2.9 尿培養(yǎng): 對(duì)于長(zhǎng)期留置尿管的患者，根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑留取尿標(biāo)本送檢，以及早發(fā)現(xiàn)尿路感染情況，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，合理用藥，避免耐藥菌株形成和二次感染[13]。

1.2.10 置管時(shí)間: 循證[14]顯示，留置尿管時(shí)間<4 d、4～<8 d、8～<15 d、≥15 d的CAUTI發(fā)生率分別是 26.3%、31.1%、70.8%、94.7%, 感染率隨時(shí)間增長(zhǎng)而增高。管床護(hù)士應(yīng)每天觀察尿液性狀，評(píng)估病情，并及時(shí)和管床醫(yī)生聯(lián)系，爭(zhēng)取及早拔除尿管。

1.2.11 帶管出院的延續(xù)性護(hù)理: 若患者必須帶尿管出院，出院前做好相關(guān)健康宣教。尿管的日常維護(hù)和相關(guān)要點(diǎn)，尤其是外陰及肛周的清潔，保持尿袋始終低于膀胱位置，防止尿液逆流，教會(huì)患者或家屬觀察尿液的顏色和性狀。通過(guò)信息平臺(tái)與患者保持聯(lián)系，及時(shí)指導(dǎo)患者正確進(jìn)行尿管的相關(guān)護(hù)理，若遇復(fù)雜難題及時(shí)來(lái)院就診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組CAUTI感染率和患者滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組CAUTI發(fā)生率為2.0%(8/400), 低于對(duì)照組10.0%(40/400), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

觀察組的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者滿(mǎn)意率比較[n(%)]

3 討 論

CAUTI屬于常見(jiàn)的泌尿外科逆行性感染。研究[15]顯示，尿路感染在醫(yī)院感染中所占比率為20.59%。因而，給予留置尿管患者預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施顯得尤為重要。本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制訂各項(xiàng)護(hù)理措施，能夠應(yīng)用科學(xué)合理的論據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理，并將科研理論轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，來(lái)預(yù)防導(dǎo)尿及留置尿管患者CAUTI的發(fā)生。

嚴(yán)控導(dǎo)尿適應(yīng)證是避免和減少CAUTI的第一道管卡，只有排尿困難的患者和難以自主排尿的患者才適用導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。對(duì)于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者不可導(dǎo)尿，需要采用尿套、方便袋等其他措施接尿。尿管材質(zhì)的選擇，要因患者病情而定，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)硅膠涂層和硅膠尿管更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用。導(dǎo)尿管徑越大，接觸尿道黏膜的面積越大，插管時(shí)損傷尿道黏膜的可能性越高，從而會(huì)加重患者的疼痛感和不適感；若導(dǎo)尿管徑偏小時(shí)，留置尿管期間容易發(fā)生漏尿、滲尿和尿管堵塞等情況，需要重新導(dǎo)尿，這樣不僅增加患者的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致尿道黏膜水腫、破損，從而引發(fā)CAUTI。所以，根據(jù)患者病情、年齡、性別選擇型號(hào)、大小、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，對(duì)減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低CAUTI的發(fā)生顯得尤為重要。導(dǎo)尿過(guò)程中，嚴(yán)格的手部衛(wèi)生和無(wú)菌操作對(duì)于避免CAUTI有著重要作用。若患者需長(zhǎng)期留置尿管，尿管每4周更換1次，集尿袋1周更換1次，置管和拔管的動(dòng)作都必須輕柔嫻熟，以保證導(dǎo)尿連接系統(tǒng)的密閉性，減少感染的發(fā)生。日常護(hù)理干預(yù)中，保持患者外陰和肛周的清潔衛(wèi)生，注意觀察尿液的性狀、色澤和量，傾聽(tīng)患者的感受，根據(jù)病情囑患者多飲水，不做或少做膀胱沖洗，盡量縮短尿管留置時(shí)間并爭(zhēng)取早日拔除尿管。