65例小兒急性化膿性骨髓炎手術(shù)治療體會

寧金波 劉渝

【摘要】目的：探討持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)和傳統(tǒng)引流技術(shù)在手術(shù)治療小兒急性化膿性骨髓炎的效果。方法：收集我科在2015 年1月～2019 年12月手術(shù)治療的65例小兒化膿性骨髓炎臨床資料，其中持續(xù)封閉式負(fù)壓引流（觀察組）治療39例，傳統(tǒng)沖洗引流（對照組）治療26例。對比兩組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流時(shí)間、主要炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等，評價(jià)兩組療效。結(jié)果：觀察組在平均發(fā)熱時(shí)間、平均疼痛時(shí)間、平均WBC/CRP恢復(fù)正常時(shí)間、平均引流時(shí)間、引流異常例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、治愈率等各項(xiàng)對比指標(biāo)均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），再手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用持續(xù)封閉式負(fù)引流技術(shù)治療小兒化膿性骨髓炎，能有效縮短發(fā)熱、疼痛持續(xù)時(shí)間，減少引流時(shí)間，患兒依從性更佳，痛苦更小，效果良好。

【關(guān)鍵詞】封閉負(fù)壓引流;小兒;化膿性骨髓炎

Surgical treatment for pediatric acute suppurative osteomyelitis.

[Abstract]?Objective：To investigate the efficacy of vacuum-sealing drainage（VSD） and traditional drainage in treating pediatric acute suppurative osteomyelitis. Methods：65 children surgical treated for acute suppurative osteomyelitis from January 2009 to December 2016 were studied retrospectively.39 children underwent vacuum-sealing drainage were enrolled in study group，and 26 children underwent traditional drainage were enrolled in the control group. Clinical parameters，such as duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，repeated surgical intervention，complications，were recorded for each children to evaluate the efficacy. Results：In the aspects of duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，cases with drainage malfunction and complications were superior in the study group than in the control group with statistical difference（（P<0.05）. There was significant statistical difference There was no significant statistical difference in reoperation rate between the two group （P> 0.05）. Conclusion：Treatment for acute suppurative osteomyelitis with VSD can reduce the duration of fever，pain，drainage.

[Key words]vacuum-sealing drainage;pediatric;acute suppurative osteomyelitis

【中圖分類號】

R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-086-01

小兒急性化膿性骨髓炎（acute suppurative osteomyelitis）多系化膿細(xì)菌入血到達(dá)骨髓后引起的一系列化膿性改變，也稱急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis），如治療不及時(shí)，可能發(fā)展為慢性骨髓炎，使骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致殘疾，甚至感染擴(kuò)散危及生命[1]。應(yīng)力爭盡早治療，在確定有積膿后應(yīng)行手術(shù)引流。本文通過對比研究持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum-sealing drainage.VSD）和傳統(tǒng)引流技術(shù)在治療小兒急性化膿性骨髓炎中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1?資料與方法

1.1?臨床資料?我科2015年1月～2019 年12月手術(shù)治療小兒急性化膿性骨髓炎65例，持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療39例（觀察組），股骨18 例，脛骨13例，肱骨3例，跟骨3例，橈骨1例，跖骨1例。其中男25例，女14例。年齡6月～13歲9月，平均年齡8歲5月，傳統(tǒng)沖洗引流治療26例（對照組），股骨10例，脛骨12例，肱骨1例，跟骨3例。其中男14例，女12例，年齡1歲10月～12歲5月，平均年齡8歲7月。

1.2?方法

1.2.1?觀察組?對骨髓炎病灶進(jìn)行鉆孔引流或開窗引流，并清理膿液及壞死組織。選用帶沖洗管的負(fù)壓吸引材料，依創(chuàng)面的大小，修剪泡沫使之與創(chuàng)面相適應(yīng)，透明半透膜將創(chuàng)面密閉粘貼。術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓為0.02-0.04MPa，予持續(xù)負(fù)壓引流，并持續(xù)行生理鹽水沖洗，待引流液清亮后，拆除負(fù)壓吸引材料，局麻下縫合切口。如1周后引流液仍為膿性，則更換負(fù)壓吸引材料繼續(xù)吸引。

1.2.2?對照組?骨髓炎病灶行鉆孔引流或開窗引流，徹底地清理病灶區(qū)域膿液及壞死組織，病灶位置處留置沖洗管與引流管，病灶區(qū)予生理鹽水沖洗引流處理。待引流液清亮后，拆除沖洗引流管。

1.2.3?兩組病例術(shù)后均予靜脈輸入廣譜抗生素，有藥敏結(jié)果的根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。觀察記錄發(fā)熱、疼痛持續(xù)時(shí)間，術(shù)后每兩天復(fù)查WBC、CRP等炎癥指標(biāo)至恢復(fù)正常，記錄引流情況。術(shù)后每月復(fù)查X片，連續(xù)3月，觀察骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)修復(fù)情況。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部紅、腫、熱、痛等癥狀消失。X線檢查骨膜反應(yīng)明顯減輕，骨質(zhì)修復(fù)征象明顯。顯效：癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部無紅、痛等表現(xiàn)，無明顯的腫脹與發(fā)熱，但可遺留患肢稍粗大與局部低熱。X線檢查無進(jìn)一步骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)減輕。無效：癥狀無改善，竇道不閉或傷口不愈，X線檢查骨膜反應(yīng)持續(xù)存在或加重，無骨質(zhì)修復(fù)征象或骨質(zhì)破壞加重。

2.2?觀察組術(shù)后3天堵管1例，予再次手術(shù)更換引流材料，均未出現(xiàn)滲漏及引流管脫落現(xiàn)象，拆除引流時(shí)可見髓腔及切口軟組織新鮮肉芽生長，殘腔被消滅，無明顯殘存積液。術(shù)后平均發(fā)熱時(shí)間2.1±1.3天，疼痛時(shí)間3.8±1.1天，WBC、CRP恢復(fù)正常范圍時(shí)間6.1±1.9天，平均負(fù)壓引流時(shí)間為7.4±2.1天，無再次手術(shù)引流病例，均無切口不愈及竇道形成。

對照組3例引流不暢，1例引流管脫落，6例不同程度的引流管或沖洗管滲液，2例術(shù)后形成慢性竇道，2例切口愈合延遲，經(jīng)換藥后愈合。拔出引流管后3-5天復(fù)查彩超，術(shù)區(qū)積液5例，其中2例積膿，再次手術(shù)清除引流，另外3例積液量少，自行吸收。術(shù)后平均發(fā)熱時(shí)間3.5±2.4天，疼痛時(shí)間5.8±2.7天，WBC、CRP恢復(fù)正常范圍時(shí)間7.4±2.4天，平均引流時(shí)間為9.2±3.2天。（見表1）

3?討論

急性化膿性骨髓炎為小兒較常見嚴(yán)重感染性疾病，在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率約為8/10萬，低收入國家發(fā)病率更高，男孩約為女孩的2倍[2]。好發(fā)于股骨、脛骨等長骨干骺端[3]。感染擴(kuò)散到骨有多種方式，包括外傷、蜂窩織炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎或菌血癥，小兒急性骨髓炎最常見為血源性感染，常見致病菌為金黃葡萄球菌，其次為鏈球菌[2，4]。與成人不同，小兒骨膜與骨的附著較松散，骨干四周易形成環(huán)周樣膿腫，骨膜破裂穿孔，膿液滲入軟組織，如破入關(guān)節(jié)腔，可形成化膿性關(guān)節(jié)炎;如得不到及時(shí)有效治療，由于血管栓塞和骨膜剝離，可致骨壞死;小兒骺板未成熟前，炎癥可致骺板損傷，晚期可出現(xiàn)肢體短縮及肢體內(nèi)翻、外翻畸形，所致后果遠(yuǎn)較成年人嚴(yán)重，因此強(qiáng)調(diào)治療的及時(shí)性和有效性。

小兒急性化膿性骨髓炎早期診斷主要通過臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。典型的表現(xiàn)是行走困難或不能行走，其他癥狀包括發(fā)熱，局部壓痛，可見紅腫，或周圍的感染區(qū)域腫脹[5]。如果體檢提示骨骨髓炎可能，行進(jìn)一步影像檢查是有必要的。影像檢查包括x線攝片、骨骼掃描、CT、MRI，具有不同程度的敏感性，X線片檢查在癥狀出現(xiàn)后兩到三周才有骨髓炎影像學(xué)改變，因此早期X線檢查陰性不能排除急性骨髓炎，MRI被認(rèn)為是診斷早期骨髓炎的敏感性最高、最有用的[5，6]。如果在發(fā)病初期即做出正確診斷的骨髓炎，抗生素治療就應(yīng)該開始，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇對金黃葡萄球菌敏感的廣譜抗生素，在有效抗生素治療的同時(shí)加強(qiáng)全身支持療法和對癥治療。兒科教科書推薦平均1～2周的靜脈注射抗生素，直到C-反應(yīng)蛋白質(zhì)正常，總治療3～6周直到血沉正常。Chelsey Grimbly[7]、Nathan Batchelder[8]等認(rèn)為長期的靜脈抗生素使用，可能需要中心靜脈插管，增加了輸液管路故障、導(dǎo)管相關(guān)性感染、局部皮膚感染等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療成本。Nathan Batchelder等建議靜脈治療3～7天后如果臨床癥狀改善，過渡為口服抗生素（新生兒除外），總的抗生素治療療程4～6周。

傳統(tǒng)方法為鉆孔引流后引流處置兩根膠管，一根為沖洗管，一根為引流管，并給予持續(xù)沖洗和引流。由于引流管徑較細(xì)，易發(fā)生管腔堵塞，管道固定不牢，易滑管;引流液主要是靠病灶區(qū)積聚的液體壓力排出，病灶區(qū)為正壓狀態(tài)，局部腫脹，患兒疼痛不適，依從性較差;無法實(shí)現(xiàn)滲液的完全排空，引流效果欠佳，拔除引流管后易發(fā)生殘余積液，且當(dāng)引流不暢時(shí)極易發(fā)生液體滲漏，污染切口，導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈、竇道形成可能性加大。

VSD技術(shù)是1992年Fleischman教授首創(chuàng)并率先報(bào)道[9]，因其具有引流充分、感染控制快，減輕患者換藥痛苦、提高患者依從性、縮短治療周期、減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，在骨科中廣泛應(yīng)用，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的肢體損傷、皮膚軟組織缺損、潰瘍、褥瘡、植皮受皮區(qū)應(yīng)用等[10-13]。目前有關(guān)于封閉負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用與成年患者骨關(guān)節(jié)感染的部分報(bào)道，治療效果良好。有作者[14]對比VSD治療成人骨髓炎35例和傳統(tǒng)方法治療33例，認(rèn)為VSD技術(shù)能促進(jìn)肉芽組織生長，減少細(xì)菌滋生，減少對肌皮瓣轉(zhuǎn)移的需求，相較于傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢。Schintler等[15]認(rèn)為VSD技術(shù)能及時(shí)有效的清除滲液、減少毒素回吸收、縮小創(chuàng)面、消滅腔隙，能改善、血液循環(huán)、減輕水腫、促進(jìn)肉芽組織生長、加速創(chuàng)面愈合，因局部封閉予外界隔絕，又可有效避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生，通過持續(xù)負(fù)壓可增加局部灌注，形成良好的肉芽組織，增加創(chuàng)面抗感染能力。同時(shí)由于負(fù)壓存在，即使較大的腔隙也可以在負(fù)壓的環(huán)境中加速閉合。有實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)表明，使用VSD 后，創(chuàng)面組織的白細(xì)胞活性及吞噬功能增強(qiáng)，減少了細(xì)菌數(shù)量，減輕了淋巴細(xì)胞的浸潤，促進(jìn)增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維合成，這都是有利于骨髓炎愈合的局部微環(huán)境改善[16-17]。VSD 應(yīng)用于骨髓炎外科清創(chuàng)術(shù)后，隔絕了被病灶區(qū)與外界環(huán)境的直接接觸，保證了持續(xù)有效的負(fù)壓，將滲出物和機(jī)體自溶性壞死物及時(shí)清除，由于負(fù)壓存在，即使較大的腔隙也可以在負(fù)壓的環(huán)境中加速閉合。

基于持續(xù)封閉式負(fù)壓引流在成人患者的廣泛有效的應(yīng)用，我們將此技術(shù)應(yīng)用于小兒化膿性骨髓炎的治療，一般情況下，每次持續(xù)封閉式負(fù)壓引流治療7～10d，調(diào)整負(fù)壓為0.02-0.04MPa，如果仍有很多壞死組織，可以多次重復(fù)應(yīng)用，直到傷口肉芽組織新鮮、表面紅潤，再行閉合傷口。由于敷料縫合固定于皮膚或埋于皮下，外加薄膜封閉，引流管道較粗，病灶區(qū)維持持續(xù)負(fù)壓，因此較少發(fā)生滲漏、脫管、堵管、周圍污染等情況。更有利于術(shù)后護(hù)理，關(guān)節(jié)腔殘留積液少，局部腫脹消退快，感染控制良好，患兒痛苦明顯減少，提高了治療的依從性。通過兩種方法的對比研究，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用VSD技術(shù)治療的化膿性骨髓炎患兒發(fā)熱、疼痛時(shí)間、引流時(shí)間有效縮短，并發(fā)癥減少，減少了患兒痛苦，依從性更高，治療效果滿意，持續(xù)封閉式負(fù)壓引流可以作為小兒化膿性骨髓炎有效治療手段加以選擇。

本研究的不足之處是樣本量相對較小，傳統(tǒng)引流方法治療組病例主要為早期病例，VSD治療組病例均為近年病例，無法實(shí)現(xiàn)同期病例的隨機(jī)對照。另外需強(qiáng)調(diào)的是，持續(xù)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)僅是局部治療方法之一，需根據(jù)患者的具體情況合理運(yùn)用，不能替代整體治療方案。

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