縮短急性缺血性腦卒中患者DRT時(shí)間

——柏 楊 陳 錦 黃 鸝 陳 健 資文杰 廖通權(quán)

1 主題選定

全體圈員對(duì)急性缺血性腦卒中患者的救治全流程進(jìn)行梳理，共列出16個(gè)重要問(wèn)題，首輪通過(guò)多重投票法確定4個(gè)候選主題；再采用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法，依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)維度[1]進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，確定本期活動(dòng)主題為：縮短急性缺血性腦卒中患者到院至血管再通時(shí)間。

名詞定義：急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)是指各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。到院至血管再通時(shí)間(Door to Recanalization Time,DRT)即就診至動(dòng)脈置鞘時(shí)間和動(dòng)脈置鞘至血管再通時(shí)間的總和[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性缺血性腦卒中患者，年齡>18歲；(2)CT排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)CTA證實(shí)頭部大血管閉塞；(4)大血管閉塞時(shí)間24h內(nèi)；(5)患者或法定代理人簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(3)血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；(4)藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓患者；(5)24h內(nèi)再次血管內(nèi)治療患者。

衡量指標(biāo)：AIS患者機(jī)械取栓DRT時(shí)間中位數(shù)M(IQR)。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)AIS患者機(jī)械取栓后再通比率=AIS患者機(jī)械取栓后再通例數(shù)/AIS患者機(jī)械取栓例數(shù)×100%；(2)AIS患者機(jī)械取栓后5日～7日神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)；(3)AIS患者機(jī)械取栓后90日良好預(yù)后比率=AIS患者機(jī)械取栓后90日mRS 0分～2分例數(shù)/AIS患者機(jī)械取栓總例數(shù)×100%。

選題背景：腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的急性腦血管疾病。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，卒中是僅次于缺血性心臟病的全球第二大死因，也是第二大致殘?jiān)?；在我?guó)，其也是居民死亡原因的首要因素，是成年人致殘的主要原因[3-4]。我國(guó)每年卒中醫(yī)療費(fèi)用為400億元，是心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用的10倍[5]。在急性卒中患者中，急性缺血性卒中約占70%～80%[6]。AIS超早期治療的關(guān)鍵是早期的血運(yùn)重建，其中包括靜脈溶栓和血管內(nèi)治療。AIS的靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的超早期治療具有顯著時(shí)間依賴性(靜脈溶栓<4.5h；血管內(nèi)治療<6h，少數(shù)可延長(zhǎng)至24h)，治療越早，患者獲救機(jī)會(huì)越大，風(fēng)險(xiǎn)越小[7]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的DRT時(shí)間要求為<210分鐘[8]，2018年中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的DRT時(shí)間要求為<120分鐘[9]。通過(guò)基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院DRT時(shí)間為177分鐘，亟待改進(jìn)。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前AIS患者血管內(nèi)治療流程分析

腦卒中院內(nèi)救治與卒中類型和發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，在判斷是出血還是缺血后，患者救治可能采取靜脈溶栓、血管內(nèi)治療等。通過(guò)流程梳理，繪制流程圖，AIS患者從到院至血管再通的救治流程共有7個(gè)環(huán)節(jié)(圖1)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)7大作業(yè)環(huán)節(jié)和17個(gè)作業(yè)步驟的時(shí)間采集，繪制出箭條圖(圖2)。

圖1 改善前AIS患者血管內(nèi)治療流程圖

圖2 改善前AIS患者血管內(nèi)治療箭條圖

3.2 現(xiàn)狀查檢

(1)調(diào)查方法。按照“三現(xiàn)”原則，運(yùn)用“卒中云橋”信息平臺(tái)，根據(jù)“AIS患者綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制伴行記錄表”，對(duì)AIS患者院內(nèi)救治各作業(yè)步驟耗時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)場(chǎng)查檢70名患者。

(2)調(diào)查內(nèi)容。AIS患者DRT，AIS患者血管內(nèi)治療各時(shí)間段耗時(shí)，各作業(yè)環(huán)節(jié)及步驟耗時(shí)，AIS患者血管再通率，AIS患者血管內(nèi)治療后5天～7天神經(jīng)功能評(píng)分，治療后90日臨床功能預(yù)后mRS(0分～2分)等。

(3)數(shù)據(jù)收集時(shí)間。2018年1月23日-4月26日。

(4)調(diào)查結(jié)果。DRT中位耗時(shí)177分鐘，AIS患者血管再通率78.6%，AIS患者血管內(nèi)治療后7日神經(jīng)功能改善27%，治療后90日臨床功能預(yù)后mRS(0分～2分)26%。影像學(xué)檢查時(shí)間不合格、醫(yī)患溝通時(shí)間不合格、血管內(nèi)治療時(shí)間不合格三者累計(jì)百分比達(dá)74.72%。細(xì)分此3個(gè)環(huán)節(jié)各步驟耗時(shí)發(fā)現(xiàn)，影像檢查時(shí)間、介入術(shù)前談話時(shí)間、圖像重建時(shí)間、血管再通時(shí)間是耗時(shí)最長(zhǎng)的節(jié)點(diǎn)，依據(jù)80/20法則，把影像檢查耗時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)患溝通耗時(shí)長(zhǎng)、血管再通耗時(shí)長(zhǎng)作為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定：AIS患者到院至血管再通時(shí)間由177分鐘縮短至120分鐘。

設(shè)定理由：根據(jù)中國(guó)卒中學(xué)會(huì)相關(guān)指南[9]要求，AIS患者DRT應(yīng)<120分鐘。

5 解析

5.1 原因分析(圖3～圖5)

圖3 影像檢查耗時(shí)長(zhǎng)原因分析

圖4 醫(yī)患溝通耗時(shí)長(zhǎng)原因分析

圖5 血管再通耗時(shí)長(zhǎng)原因分析

5.2 要因確認(rèn)

全體圈員采用特性要因評(píng)價(jià)表，對(duì)末端原因進(jìn)行重要程度評(píng)分?？偡?0分，按照80/20法則，≥48分為要因。

選定“影像檢查耗時(shí)長(zhǎng)”要因?yàn)椋杭紟煹轿徊患皶r(shí)，圖像處理復(fù)雜，遺漏上傳，操作步驟多，設(shè)備未及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)。

選定“醫(yī)患溝通耗時(shí)長(zhǎng)”要因?yàn)椋何催M(jìn)行預(yù)溝通，無(wú)法決策，缺乏溝通標(biāo)準(zhǔn)，未考慮患方溝通需求。

選定“血管再通耗時(shí)長(zhǎng)”要因?yàn)椋簯?yīng)急處置預(yù)案不完善，手術(shù)方案選擇單一，不恰當(dāng)?shù)陌啻伟才?，耗材更新不及時(shí)。

5.3 真因驗(yàn)證

采用5W2H法，遵循“三現(xiàn)”原則，設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，對(duì)選定要因進(jìn)行驗(yàn)證。

設(shè)備未及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)定義為對(duì)放射科影像設(shè)備保養(yǎng)記錄本進(jìn)行查檢，查看有無(wú)保養(yǎng)記錄。查閱2018年1月1日-5月21日的檢查設(shè)備維保記錄58項(xiàng)，均有保養(yǎng)記錄，且無(wú)內(nèi)容欠缺。此為非真因。

不恰當(dāng)?shù)陌啻伟才哦x為急診團(tuán)隊(duì)排班記錄中出現(xiàn)同一急診介入小組連續(xù)值班的情況，或節(jié)假日未安排急診團(tuán)隊(duì)值班。查閱2018年4月30日-5月13日急診介入團(tuán)隊(duì)排班表，不存在連續(xù)值班情況，節(jié)假日均有值班安排。此為非真因。

應(yīng)急處置預(yù)案不完善定義為檢查介入室在停電、火災(zāi)等風(fēng)險(xiǎn)管理和介入手術(shù)操作方面的應(yīng)急處理預(yù)案制定和演練情況或處理記錄。查閱介入室管理手冊(cè)1本、介入手術(shù)操作手冊(cè)及預(yù)案1本，有針對(duì)各種術(shù)中特殊狀況的預(yù)案文件并附有演練記錄。此為非真因。

其他真因驗(yàn)證制作“影響DRT各環(huán)節(jié)耗時(shí)真因查檢表”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，其中，圖像處理復(fù)雜、操作步驟多、手術(shù)方案選擇單一、耗材更新不及時(shí)、未進(jìn)行預(yù)溝通、缺乏溝通標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)要因累計(jì)百分比達(dá)83.89%，依據(jù)80/20法則，判定為真因。

6 對(duì)策擬定

針對(duì)6項(xiàng)真因，12名圈員采用5-3-1評(píng)分法，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3方面進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20法則，總分大于144分且獲得上級(jí)批準(zhǔn)同意的對(duì)策納入實(shí)施對(duì)策。將所有實(shí)施對(duì)策整合為3大對(duì)策群組予以實(shí)施，因改善對(duì)策針對(duì)不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，故選擇同步實(shí)施。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)策擬定表

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：運(yùn)用人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)高效影像評(píng)估”

對(duì)策實(shí)施：(1)安裝、調(diào)試Rapid卒中影像分析系統(tǒng)，制定操作流程，并對(duì)影像醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，促其熟練操作該系統(tǒng)。(2)借助Rapid卒中影像分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)一站式完成圖像獲取、傳輸、重建任務(wù)，對(duì)輸出核心梗死灶、缺血半暗帶體積、ASPECTS評(píng)分進(jìn)行精準(zhǔn)、量化評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)師結(jié)果判讀和決策培訓(xùn)。

效果：影像學(xué)檢查耗時(shí)由39.2min縮短至14.8min，影像評(píng)估準(zhǔn)確率由91.3%提升至96.2%。

對(duì)策二：創(chuàng)新知情同意模式，實(shí)施“全程標(biāo)準(zhǔn)有效溝通”

對(duì)策實(shí)施：(1)采用精益方法進(jìn)行流程分析，醫(yī)生全程伴行，使醫(yī)患溝通由“串聯(lián)”變“并聯(lián)”。(2)依據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線原理，對(duì)家屬進(jìn)行預(yù)期和風(fēng)險(xiǎn)管理，將原有影像檢查報(bào)告出具后再告知患者家屬手術(shù)治療方案的“終末談話”，改變?yōu)樵谏窠?jīng)內(nèi)科急診評(píng)估和處置結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)途中、影像檢查報(bào)告出具后兩個(gè)時(shí)機(jī)告知患者相關(guān)事項(xiàng)，建立了首診接診宣教、治療決策溝通的全程化標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制。(3)采用標(biāo)準(zhǔn)化的SBAR溝通方式，建立卒中救治知情同意5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及模板，并拍攝溝通標(biāo)準(zhǔn)化視頻，使家屬快速知情同意。(4)成立重慶市卒中急救協(xié)作聯(lián)盟，依托基層醫(yī)院建立卒中救治緊密型醫(yī)聯(lián)體。

效果：醫(yī)生告知手術(shù)方案到家屬簽字時(shí)間由20.5min縮短至8.0min。

對(duì)策三：構(gòu)建血管再通方案，開(kāi)辟“多模式急救新通道”

對(duì)策實(shí)施：(1)成立臨床研究中心，啟動(dòng)急性缺血性卒中技術(shù)多中心臨床研究。(2)針對(duì)大負(fù)荷血栓取栓探索更適合的聯(lián)合抽吸取栓治療方式。一是由近端到遠(yuǎn)端，采取漸進(jìn)式方式，逐步清除血栓，以有效減少栓子逃逸，避免原位狹窄斑塊受損；二是外接壓力泵，啟動(dòng)脈沖式抽吸，增加抽吸頻率，以避免持續(xù)性壓力所至血管損傷。同時(shí)，建立健全聯(lián)合抽吸取栓技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療方案。

效果：患者動(dòng)脈置鞘至血管再通耗時(shí)由80min縮短至61min，血管再通率由78.6%提升至96.2%。

8 效果確認(rèn)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，對(duì)策全部實(shí)施后，DRT中位耗時(shí)113分鐘，AIS患者血管再通率為96.2%，AIS患者血管內(nèi)治療后7日神經(jīng)功能改善率為41%，治療后90日臨床功能預(yù)后mRS(0分～2分)為61.8%。

通過(guò)對(duì)比改善前后數(shù)據(jù)，DRT中位時(shí)間、血管再通率、治療后7日神經(jīng)功能改善、治療后90日臨床功能預(yù)后mRS(0分～2分)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。同時(shí)，全體圈員在責(zé)任心、凝聚力、品管手法等方面均有一定程度的提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)效果確認(rèn)，將有效對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，共制定卒中綠色通道規(guī)章制度4項(xiàng)以及介入手術(shù)方案選擇標(biāo)準(zhǔn)化操作程序、Rapid卒中影像標(biāo)準(zhǔn)化操作程序、醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化操作程序7項(xiàng)。

10 檢討與改進(jìn)

本次活動(dòng)中，圈員從AIS患者急需解決的問(wèn)題著手，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和科學(xué)管理方法，有效降低了AIS患者DRT時(shí)間，降低了卒中患者致殘率，提高了患者生活質(zhì)量。但也有部分患者因院外耽誤時(shí)間長(zhǎng)、錯(cuò)過(guò)救治時(shí)間失去治療機(jī)會(huì)。下一步將就這一問(wèn)題擴(kuò)展院前、院外相關(guān)工作，擬推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭腦卒中防治“四級(jí)”管理。

下一期活動(dòng)主題：整合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下的腦卒中區(qū)域管理模式及運(yùn)行路徑研究。