彌漫性軸索損傷患者顱腦CT表現(xiàn)及與GCS評分、臨床預后的關系分析＊

南充市中心醫(yī)院嘉陵院區(qū)ICU(四川 南充 637000)

林 蕓 尚 娟 曹海泉

彌漫性軸索損傷又稱為彌漫性腦白質損傷，由于外傷使顱腦產生旋轉加速度和角加速度，使腦組織內部易發(fā)生剪力作用，導致神經軸索和小血管損傷。是一種主要彌漫分布在腦白質、以軸索損傷為主要改變的原發(fā)性腦實質的損傷[1]。彌漫性軸索損傷的發(fā)病率高，占致死性顱腦損傷的29%～42.5%，其中小兒的發(fā)病率低。病死率也高，嚴重的彌漫性軸索損傷的病死率高達40%～53%[2-3]?；颊甙l(fā)生彌漫性軸索損傷后，會長時間昏迷，意識恢復慢，嚴重的病人往往伴有去大腦強直，去皮質強直，植物狀態(tài)或癡呆，常并發(fā)急性硬膜下血腫、潴血、腦室內出血、腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血導致死亡，所以早期診斷彌漫性軸索損傷非常重要[4]。醫(yī)學影像學是臨床上檢查彌漫性軸索損傷的主要輔助檢查方法之一[5]，其中包括CT檢查、MRI檢查等。CT檢查是臨床上首選的診斷手段，但其檢出率不高。MRI的檢出率雖然比CT高，但是檢查時間長，患者配合困難，會影響圖像的質量，而且檢查費用昂貴，所以在臨床診斷腦外傷診斷上不被廣泛應用。目前對于彌漫性軸索損傷的診斷尚無統(tǒng)一標準，這也是神經外科長期以來面臨的一個難題[6]。本組研究通過回顧分析南充市中心醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，旨在分析彌漫性軸索損傷患者顱腦CT表現(xiàn)及與GCS評分、臨床預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年4月南充市中心醫(yī)院神經外科收治的90例彌漫性軸索損傷患者，所有患者均經手術病理檢查證實為彌漫性軸索損傷。其中男性患者58例，女性患者32例；年齡16-77歲，平均(38.91±9.31)歲。致傷原因：交通事故41例，高處墜落36例，鈍器打擊傷13例。所有患者均接受顱腦CT檢查。納入標準：存在明確的外傷史；無其他嚴重疾病；無碘試劑過敏史；影像學資料和病理資料完整；具有較好的依從性。排除標準：存在其他神經系統(tǒng)疾病患者；有腦疝征象患者；肝腎功能障礙患者；未簽署知情同意書患者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進行掃描，基線為聽眥線。掃描前叮囑患者頭部不能隨意晃動。管電壓120kV，管電流190mA，F(xiàn)OV為25cm，掃描層厚為5mm，間距為10mm?；颊咂教捎趻呙璐采?，取仰臥位。選取相應的頭部序列進行掃描，掃描范圍為整個頭部。先進行平掃，平掃完成后利用高壓注射器，注射80ml碘海醇試劑進行增強掃描。掃描完成后將圖像進行后處理，最后由診斷醫(yī)師閱片，進行診斷分析。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者CT的表現(xiàn)，觀察病灶是否累及腦中線部位，并將其分為累及組和不累及組；記錄患者的臨床預后情況及GCS計分[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術病理情況 90例彌漫性軸索損傷患者中，共162個病灶，其中51例患者出現(xiàn)多發(fā)病灶，39例患者出現(xiàn)單發(fā)病灶。病灶位于基底節(jié)區(qū)的有24個，位于胼胝體的有31個，位于大腦半球皮層腺癌腦白質區(qū)的有62個，位于丘腦的有25個，位于腦干的有20個。

2.2 病灶累及部位與臨床預后的關系 CT檢查下顯示90例彌漫性軸索損傷患者，其中42例患者病灶累及腦中線部位，48例患者病灶未累及腦中線部位。病灶累及腦中線部位患者得到治愈的有17例，好轉的有15例，植物人狀態(tài)的有6例，4例患者死亡；病灶未累及腦中線部位患者得到治愈的有26例，好轉的有18例，植物人狀態(tài)的有3例，1例患者死亡。病灶累及腦中線部位組與病灶未累及腦中線部位組的臨床預后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，病灶未累及腦中線部位組患者的臨床預后顯著優(yōu)于病灶累及腦中線部位組的患者，詳情見表1。

2.3 病灶累及部位及與GCS計分關系 病灶累及腦中線部位組與病灶累及腦中線部位組的GCS計分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，病灶累及腦中線部位組患者的GCS計分情況比病灶未累及腦中線部位組嚴重，計分更低。詳情見表2。

2.4 病例分析 見圖1-4。

3 討 論

彌漫性軸索損傷是一種嚴重閉合性腦損傷，多見于車禍傷，具有意識障礙重而影像表現(xiàn)輕的臨床特點，死亡率和致殘率高[8]。其臨床表現(xiàn)有：傷后即刻意識障礙，持續(xù)昏迷；大腦僵直，持續(xù)植物人狀態(tài)生存；瞳孔變化；生命體征改變；肌張力高。彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制為頭部加速運動時，腦組織因受瞬時產生的剪力和張力作用而發(fā)生應變，使神經軸索、毛細血管和小血管損傷，最后引起局限性出血。病理上腦彌漫性軸索損傷好發(fā)于神經軸索聚集區(qū)，肉眼可見損傷區(qū)組織間裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明顯腦挫裂傷和顱內血腫。還可見腦干上端背外側組織撕裂出血灶。對于彌漫性軸索損傷患者如果不及時進行醫(yī)治，就可能會導致患者出現(xiàn)植物人狀態(tài)，較嚴重的患者會直接危害到生命，因此早期診斷、早期治療顯得尤其重要[9]。

本組研究采用了臨床上最為常用的CT檢查來診斷彌漫性軸索損傷，以探究該病在CT檢查中的表現(xiàn)。該病在CT中的表現(xiàn)：大腦灰白質交界區(qū)、胼胝體、腦干、基底節(jié)區(qū)等多部位多發(fā)或單發(fā)小出血灶，大小幾毫米至幾厘米，典型者周圍可見水腫。彌漫性白質密度減低，灰白質界線不清，雙側腦室和腦池受壓、變窄或消失。本組研究結果也顯示90例彌漫性軸索損傷患者表現(xiàn)為腦內病灶呈多發(fā)或單發(fā)，病灶多見于基底節(jié)區(qū)、胼胝體、大腦半球皮層腺癌腦白質區(qū)、丘腦、腦干等，這與有關研究報道一致[10]。CT檢查即電子計算機斷層掃描，由探測器接收透過該層面的X射線，轉變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉換變?yōu)殡娦盘枺俳浤M/數(shù)字轉換器轉為數(shù)字，輸入計算機處理。CT檢查強大的后處理技術，可以清晰、多方面地顯示出病灶形態(tài)、位置，而且掃描時間更快，范圍大且減少了運動偽影和漏掃[11-12]。本組研究90例彌漫性軸索損傷患者中有42例患者病灶累及腦中線部位，48例患者病灶未累及腦中線部位。而且病灶未累及腦中線部位組患者的臨床預后顯著優(yōu)于病灶累及腦中線部位組的患者。說明病灶不累及腦中線部位是有利于患者的預后，與有關研究一致[13]。胼胝體是聯(lián)系兩側大腦半球的重要蛋白質結構，腦干則是生命中樞所在的部位，所以當這兩個部位沒有受到病灶累及的時候，就有利于環(huán)形病情的緩解[14]。另外本組研究結果還顯示病灶未累及腦中線部位的患者其GCS計分要明顯高于病灶累及腦中線部位的患者。這與彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制和發(fā)病部位有一定的關系。這也表明GCS可有效判斷彌漫性軸索損傷的嚴重程度和評估患者的預后[15]。

表1 病灶累及部位與臨床預后的關系[n(%)]

表2 病灶累及部位及與GCS計分關系[n(%)]

圖1-4 患者男，26歲，步行時被汽車碰撞，意識喪失，彌漫性軸索損傷腦實質內出血。CT掃描示右側顳頂部軟組織腫脹，腦內多發(fā)高密度灶，右額頂葉腦白質和灰白質交界處為著；左側腦干見一高密度灶，累及左側小腦腳。胼胝體壓部見一高密度灶，累及腦室。

綜上所述，顱腦CT檢查是臨床上診斷彌漫性軸索損傷的重要方法，可為臨床上早期診斷和治療提供豐富的信息。其次DAI的病灶累及腦中線部位的患者其臨床預后差并且GCS計分較低，臨床有重要的參考價值。