嬰幼兒乳糖不耐受的病理機(jī)制及診療研究進(jìn)展

白云昇

摘 ?要：乳糖不耐受是兒科臨床常見(jiàn)病，受近年來(lái)我國(guó)居民生活方式、飲食習(xí)慣、生存環(huán)境改變，以及二胎政策開(kāi)放影響，該疾病臨床發(fā)病率逐年升高。嬰幼兒乳糖不耐受是指嬰幼兒體內(nèi)乳糖缺乏，影響食物中乳糖消化吸收，繼而引起非感染性腹瀉的一種疾病，嚴(yán)重時(shí)還可發(fā)展為慢性腹瀉，致嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響生長(zhǎng)發(fā)育。因此了解嬰幼兒乳糖不耐受的病因病機(jī)，及早診斷與干預(yù)治療，對(duì)患兒意義重大。本文主要從嬰幼兒乳糖不耐受的病因與基因?qū)W研究、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及類型、診斷鑒別和治療方法等幾個(gè)方面對(duì)其展開(kāi)綜合分析，現(xiàn)綜述如下。

關(guān)鍵詞：嬰幼兒;乳糖不耐受;病理機(jī)制;診療研究

中圖分類號(hào)：R725.7 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2020）-11-0009-03

哺乳動(dòng)物乳汁中雙糖碳水化合物占極大比例，其中以人乳中含量最高，約占7.2g/100mL。乳糖是雙糖碳水化合物其中之一，主要負(fù)責(zé)為嬰幼兒提供能量，還是嬰幼兒腦部發(fā)育的必需物質(zhì)，嬰幼兒攝入乳糖后，小腸黏膜上皮細(xì)胞絨毛刷狀緣會(huì)分泌大量乳糖酶，將乳糖進(jìn)行分解，最終轉(zhuǎn)化為葡萄糖和半乳糖，繼而經(jīng)過(guò)細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收[1]。人體乳糖酶缺乏可導(dǎo)致乳糖不耐受，影響小腸消化和攝入乳糖，即乳糖吸收不良，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀。低齡兒童身體機(jī)能不完善，各系統(tǒng)器官功能不全，更容易發(fā)生乳糖不耐受，若未及時(shí)診治，將嚴(yán)重影響其生長(zhǎng)發(fā)育[2]。隨著近幾年醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家對(duì)嬰幼兒乳糖不耐受疾病都展開(kāi)更加深入的探索研究，其發(fā)病機(jī)制和診療方案也受到廣泛關(guān)注和重視。本研究主要從下文幾個(gè)方面對(duì)嬰幼兒乳糖不耐受癥進(jìn)行深入分析，以供后續(xù)研究參考借鑒。

1 ?嬰幼兒乳糖不耐受的病因與基因?qū)W研究

現(xiàn)階段研究表明[3]，嬰幼兒乳糖不耐受的主要原因與機(jī)體乳糖酶缺乏有關(guān)。臨床根據(jù)具體病因，將嬰幼兒乳糖不耐受大致分為四種類型：①先天性乳糖酶缺乏。此病癥屬于遺傳病類型，具體機(jī)制尚在研究中，可能與乳糖酶基因突變有關(guān)。先天性乳糖酶缺乏較為罕見(jiàn)，通過(guò)對(duì)特殊病例研究發(fā)現(xiàn)，先天性乳糖酶缺乏患兒小腸中乳糖酶數(shù)量基本為零，出生后短期即可發(fā)病，首次食奶后即有明顯腹瀉癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)缺失，甚至威脅生命安全，此類患兒需終身避免食用含乳糖食物[4]。②發(fā)育性乳糖酶缺乏。此病癥在早產(chǎn)兒群體中較為多見(jiàn)，又被稱為相對(duì)乳糖酶缺乏癥。早產(chǎn)兒因小腸菌群發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)乳糖酶缺失或活性不足，加上出生后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，后續(xù)喂養(yǎng)期間更容易發(fā)生各種胃腸道癥狀，如惡心嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留等，繼而引起患兒乳糖不耐受[5]。但發(fā)育性乳糖酶缺乏多為暫時(shí)性，隨著新生兒腸道逐漸發(fā)育，乳糖酶數(shù)量、活性都會(huì)有所提升，乳糖不耐受癥狀也相應(yīng)改善。③繼發(fā)性乳糖酶缺乏。此病癥通常由其他疾病影響，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)暫時(shí)性乳糖酶缺乏，多為小腸黏膜疾病或全身心疾病，如胃腸道感染、慢性腹瀉、手術(shù)損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等疾病，均有幾率引發(fā)小腸黏膜上皮細(xì)胞刷狀緣受損，引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏。在任何年齡段均有概率發(fā)生，但嬰幼兒發(fā)生率明顯跟高[6]。④原發(fā)性乳糖酶缺乏。此病癥相較于上述幾類，發(fā)病率更高，又可稱為成人性乳糖酶缺乏。乳糖酶基因多態(tài)性在嬰兒期表現(xiàn)較為隱匿，2歲以后隨年齡不斷增長(zhǎng)，乳糖酶活性逐漸下降，乳糖不耐受癥狀逐漸加重，我國(guó)兒童原發(fā)性乳糖不耐受患病率最高可達(dá)到30%。

2 ?嬰幼兒乳糖不耐受的病理機(jī)制分析

小腸上皮細(xì)胞刷狀緣是分泌乳糖酶的主要場(chǎng)所，當(dāng)人體進(jìn)食后，小腸上皮細(xì)胞刷狀緣分泌的乳糖酶會(huì)將飲食中的乳糖水解為葡萄糖和半乳糖，然后吸收進(jìn)入血液，再通過(guò)小腸上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至空腸和回腸進(jìn)行吸收。乳糖酶的數(shù)量和活性，直接影響乳糖的消化和吸收效率，當(dāng)出現(xiàn)乳糖酶缺乏時(shí)，小腸不能及時(shí)有效地消化攝入的乳糖，則出現(xiàn)乳糖吸收不良癥狀，若期間出現(xiàn)各種臨床癥狀，即診斷為乳糖不耐受[7]。乳糖酶缺乏患者中約有20%左右存在乳糖不耐受癥狀，且受個(gè)體差異影響，乳糖不耐受患者表現(xiàn)的臨床癥狀也有明顯差異，不耐受嚴(yán)重程度還與殘余乳糖酶活性、進(jìn)入腸道乳糖量、胃排空速率、腸的入場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、腸道細(xì)菌發(fā)酵乳糖能力等因素有關(guān)，因此也可得出乳糖不耐受患者乳糖酶缺乏程度與臨床癥狀并不一致[8]。

3 ?嬰幼兒乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)

嬰幼兒乳糖不耐受因病因差異，臨床表現(xiàn)多樣，且持續(xù)時(shí)間以及嚴(yán)重程度也不盡相同，具體分為以下幾個(gè)類型：①消化道表現(xiàn)。因乳糖酶缺乏或活性降低，大量無(wú)法吸收乳糖潴留腸腔，導(dǎo)致內(nèi)容物滲透性增高，水分潴留，引發(fā)滲透性腹瀉，患兒表現(xiàn)為大便異常，呈稀糊狀或蛋花湯樣，夾雜泡沫、奶塊，有酸臭味，嚴(yán)重時(shí)每日腹瀉10余次。其次進(jìn)入結(jié)腸無(wú)法被吸收的乳糖，受到結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌酵解，產(chǎn)生氣體刺激腸壁，可引起消化道癥狀腹脹，如噯氣、惡心、腹痛等?；純阂话闩疟闱翱摁[不適，排便后有所改善，尤其在食奶后表現(xiàn)突出[9]。此外，小腸黏膜通透性增加還會(huì)增大細(xì)菌病毒侵入幾率，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腸道感染。②消化道外表現(xiàn)。無(wú)法消化的乳糖進(jìn)入結(jié)腸后，經(jīng)細(xì)菌酵解還可產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物改變細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制，引發(fā)部分全身癥狀，如頭痛、抑郁、注意力和記憶力下降、口腔潰瘍、心律失常等。③遠(yuǎn)期影響。腹瀉和其他全身癥狀是嬰幼兒乳糖不耐受最典型表現(xiàn)，若期間未接受有效診治，部分患兒可能出現(xiàn)惡化，發(fā)展為慢性腹瀉，隨病程不斷加重可引發(fā)低鈣、低鋅、微量元素缺乏、水電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥，甚至危及患兒生命安全[10]。

4 ?嬰幼兒乳糖不耐受的診斷和鑒別方法

乳糖酶缺乏的診斷方法包括：①臨床診斷，主要通過(guò)測(cè)定患者進(jìn)食負(fù)荷劑量乳糖，觀察胃腸道反應(yīng)，應(yīng)用癥狀反應(yīng)計(jì)分作出診斷。這種診斷方法具有一定主觀性，并不適用于無(wú)法表達(dá)自身狀態(tài)的嬰幼兒[11]。②空腸黏膜活檢與測(cè)定乳糖酶含量檢測(cè)。此方法是直接取患者小腸黏膜細(xì)胞進(jìn)行組織活檢，分析乳糖酶活性。此檢測(cè)方法最為直接可靠，但具有侵入性，實(shí)際操作難度較高，因此在臨床中使用受限，并不適用于嬰幼兒。③快速乳糖測(cè)定法、此方法通過(guò)內(nèi)鏡取患者小腸上皮黏膜細(xì)胞，進(jìn)行快速乳糖酶測(cè)定，具有較高的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度，缺點(diǎn)是同樣具有侵入性，不適用于嬰幼兒[12]。④乳糖耐量試驗(yàn)。乳糖耐量試驗(yàn)又分為血葡萄糖測(cè)定、血半乳糖測(cè)定、尿半乳糖測(cè)定、糞便乳糖測(cè)定、糞便pH測(cè)定等幾類檢測(cè)方法。其中血葡萄糖測(cè)定、血半乳糖測(cè)定都需頻繁采血，或口服乙醇乳糖，實(shí)施略困難，并不適用于嬰幼兒。尿半乳糖測(cè)定具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、便捷等優(yōu)勢(shì)，且具有較高的敏感度和特異度，近年來(lái)在臨床中的應(yīng)用越發(fā)廣泛，檢測(cè)效果也得到臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。糞便乳糖測(cè)定受飲食因素影響較大，具有一定主觀性，不適用于新生兒。糞便pH檢測(cè)雖然操作簡(jiǎn)單，易于接受，但同樣容易受到各種因素干擾，誤差較大[13]。⑤氫氣呼氣試驗(yàn)和C/T-13190基因檢測(cè)。這兩種方法在臨床上應(yīng)用較少，且因嬰幼兒的特殊性，同樣不適用。⑥嬰幼兒乳糖不耐受的鑒別。嬰幼兒乳糖不耐受要注意與牛奶過(guò)敏鑒別，兩者癥狀類似，不易區(qū)分，但牛奶過(guò)敏者普遍伴有外周血嗜酸細(xì)胞增高癥狀，可作為鑒別區(qū)分參考。

5 ?嬰幼兒乳糖不耐受的治療方法

嬰幼兒乳糖不耐受治療主要以緩解癥狀，預(yù)防繼發(fā)，抑制相關(guān)并發(fā)癥為主，具體治療方法分為以下幾方面：①飲食治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，對(duì)乳糖不耐受患兒施以無(wú)乳糖配方、低乳糖飲食，調(diào)整日常飲食內(nèi)容。但需要注意乳糖含量會(huì)影響鈣吸收，長(zhǎng)期鈣吸收下降會(huì)繼而影響骨代謝，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另外，人體鈣平衡被打破，還會(huì)進(jìn)一步限制蛋白質(zhì)攝入及維生素的吸收，引起其他相關(guān)疾病，因此飲食治療過(guò)程中要注意為患兒定時(shí)補(bǔ)充鈣、維生素D、磷等必需物質(zhì)。通過(guò)調(diào)整飲食習(xí)慣，使用發(fā)酵乳代替鮮乳，搭配其他事物能延緩腸道排空[14]。②藥物治療。乳糖酶在植物、真菌、細(xì)菌和哺乳動(dòng)物腸道中普遍存在，補(bǔ)充乳糖酶是當(dāng)前治療嬰幼兒乳糖不耐受最理想的方法，療效顯著且無(wú)不良反應(yīng)?；純翰恍枰淖?cè)酗嬍辰Y(jié)構(gòu)，只需正常食用母乳，即可從中獲得有益養(yǎng)分[15]。但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，乳糖酶作用受多項(xiàng)因素影響，如劑量、酶含量、活性時(shí)間、食物影響、胃內(nèi)pH等，都可能影響乳糖酶治療效果，導(dǎo)致該治療方法成本較高，也是限制乳糖酶治療的主要原因[16]。③益生菌，常用治療乳糖不耐受的益生菌包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、鏈球菌等，是采用活菌的形式對(duì)人體菌群進(jìn)行補(bǔ)充，通過(guò)改善人體腸道微生物環(huán)境，對(duì)宿主產(chǎn)生積極影響。使用益生菌治療乳糖不耐受，具體作用機(jī)制可能是益生菌中含有β-半乳糖苷酶，能起到消化乳糖的作用，繼而延緩胃排空速率，減慢腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，最終改善腸道環(huán)境，提高代謝效率[17]。④ 基因治療?；蛑委燁櫭剂x，是應(yīng)用基因工程技術(shù)直接生產(chǎn)乳糖酶為患兒進(jìn)行補(bǔ)充，是一種根本上解決嬰幼兒乳糖酶缺乏的措施，尤其是治療先天性乳糖酶缺乏患兒效果顯著，但此項(xiàng)技術(shù)仍處于研發(fā)改進(jìn)階段，期待后續(xù)能有重大突破[18]。⑤中醫(yī)藥治療。我國(guó)古代中醫(yī)資料對(duì)乳糖不耐受并沒(méi)有明確記載，根據(jù)近年來(lái)我國(guó)中醫(yī)科研人員不斷深入研究，認(rèn)為乳糖不耐受主要與機(jī)體脾失健運(yùn)、濕邪內(nèi)困相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則對(duì)患兒展開(kāi)治療，可取得一定效果[19]。相關(guān)文獻(xiàn)記載，使用葛根芩連湯辯證加減治療嬰幼兒乳糖不耐受，能降低腸道乳糖水平，改善糖源性腹瀉癥狀;此外，中醫(yī)推拿、針刺穴位等特色療法配合去乳糖飲食療法治療嬰幼兒乳糖不耐受，同樣能有效改善患兒腹瀉、惡心、腹脹等臨床癥狀[20]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)診療方法多種，具有一定效果，且無(wú)副作用，值得臨床進(jìn)一步探索研究。

6 ?小結(jié)

乳糖不耐受嚴(yán)重影響嬰幼兒和成人身心健康，是引發(fā)嬰幼兒腹瀉相關(guān)疾病的主要原因之一。目前臨床治療嬰幼兒乳糖不耐受多采用改變飲食結(jié)構(gòu)、服用乳糖酶、益生菌等方法，具有一定效果，基因治療雖然效果顯著，但治療費(fèi)用昂貴，且技術(shù)有限，臨床應(yīng)用受限。目前西醫(yī)治療乳糖不耐受，多采用常規(guī)補(bǔ)液和對(duì)癥治療，相對(duì)中醫(yī)療法多種多樣，效果肯定且無(wú)副作用，具有一定優(yōu)勢(shì)，但目前中醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)規(guī)范化診治標(biāo)準(zhǔn)，且治療機(jī)理尚有不足，也無(wú)法獲得大范圍推廣。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)嬰幼兒乳糖不耐受的臨床認(rèn)識(shí)有待提高，有必要進(jìn)行更加深入的探索研究，尋求更加精確、安全、快速的診斷和治療方法，尤其需要尋找一種適用于基層醫(yī)療單位的初篩方法，提高嬰幼兒乳糖不耐受診斷效率，保障患兒診療安全?？傊瑡胗變喝樘遣荒褪懿“Y仍有待科研人員不斷深入研究，進(jìn)一步規(guī)范準(zhǔn)確的診斷治療方法，提高診療質(zhì)量。

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