給出屈光不正兒童合適的配鏡處方（上）

文 李麗紅

日常工作中，小兒眼科醫(yī)生經(jīng)常會遇到有部分家長“迷信”電腦驗光結果，認為其先進、準確、客觀，對于醫(yī)生開具的配鏡處方不屑一顧，仍按照電腦驗光結果給孩子配鏡，當復查發(fā)現(xiàn)孩子眼睛的情況已出現(xiàn)較大問題時卻悔不當初；而有部分綜合醫(yī)院的眼科醫(yī)生則嚴格追求循證醫(yī)學依據(jù)，按照電腦驗光的結果給兒童配鏡，驗配結果卻讓人大跌眼鏡。這兩類情況不僅影響了孩子眼睛的正常發(fā)育，還造成了所配眼鏡的浪費。由此可見，驗光配鏡處方的合理應用，特別是對屈光不正的兒童來說，是一個值得探討的問題。那么，應該怎樣給出屈光不正兒童合適的配鏡處方呢？

1 正確認識電腦驗光數(shù)據(jù)

電腦驗光儀能快速測出屈光度數(shù)的大致情況，在成年人的眼病診療中，需快速鑒別患者屈光狀態(tài)與眼病導致的視力下降之間的關系，或驗光師面臨大量需驗光的人員時，為提高工作效率，可以優(yōu)先使用電腦驗光數(shù)據(jù)作為參考。

但電腦驗光數(shù)據(jù)并不能作為最終的配鏡處方。電腦驗光后，還需進行插片后的主觀視力檢查、通過綜合驗光儀進行紅綠測試、雙眼平衡等檢查來判斷數(shù)據(jù)的準確性。屈光不正的兒童，特別是存在中高度的遠視、散光、屈光參差等問題的兒童，往往會伴有弱視、斜視、雙眼視異常，此外，在日常工作中經(jīng)常會遇到有部分孩子根本不會認視力表或者不愿意配合進行綜合驗光儀檢查。因此，如果單純以電腦驗光數(shù)據(jù)為標準配鏡存在極大的不準確性。

兒童青少年的睫狀肌調(diào)節(jié)力強，年齡越小調(diào)節(jié)越強、距離越近所用調(diào)節(jié)越多。而電腦驗光有近感輻輳的影響，往往會出現(xiàn)測出的近視度數(shù)偏高，遠視度數(shù)偏低的情況。即使散瞳以后，因為剩余調(diào)節(jié)的影響也不可避免地存在上述差異。迄今為止，還沒有一種散瞳藥能達到絕對的睫狀肌麻痹，即使用最強的1%阿托品眼藥，仍然會有一定程度的剩余調(diào)節(jié)。因此，兒童青少年不宜用電腦驗光，更不能根據(jù)電腦驗光的結果配鏡。

視光門診為屈光不正檢查者配戴矯正眼鏡需要兼顧其3方面需求：最清晰的視力、最舒服的感覺、最持久的閱讀。因此，在驗光測試過程中，檢查者會不同程度地依賴于被檢者的自我視覺反應來確定配鏡處方。這個過程是檢查者與被檢者在問與答的合作中進行的。因此，需要被檢者有很好的主觀判斷能力才能完成檢查，只有被檢者最終的滿意才算是驗光配鏡成功。否則，常常會給戴鏡者帶來困擾而被拒絕使用。

2 正確的兒童驗光配鏡方法

一副合格的眼鏡對斜視、弱視的矯治效果起著關鍵性的作用，眼鏡是斜視、弱視患兒的一劑“光學藥物”。因此，驗光配鏡的要求與成人有一定的差異。

2.1 以客觀驗光（即視網(wǎng)膜檢影驗光）為主

檢影驗光方法的優(yōu)點在于準確、客觀、可靠，特別是對文盲、年幼或年老的被檢者更顯優(yōu)越性。這種方法對技術要求較高，需要檢查者有良好的職業(yè)素養(yǎng)。小兒眼科中，因為兒童的合作及表達能力有限，以檢影驗光為首選。

2.2 睫狀肌麻痹（散瞳）

兒童驗光中存在眼調(diào)節(jié)力的干擾，并且年齡越小調(diào)節(jié)力越強。調(diào)節(jié)作用存在時，檢影驗光的結果不能代表處于調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)的眼屈光狀況。因此，為排除調(diào)節(jié)的影響，在驗光前使用睫狀肌麻痹劑使瞳孔散大，在調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下檢影驗光，這種驗光方法稱為散瞳驗光。至于睫狀肌麻痹劑的選擇，按相關規(guī)范要求進行即可。使用前要告知家長各種散瞳藥的藥物反應結果，以便錯開上學時間，合理安排散瞳驗光時間。

3 兒童驗光配鏡處方原則

3.1 斜視配鏡原則

a.內(nèi)斜：正球鏡片全矯，負球鏡片給矯正至1.0所需要的最低度數(shù)（無弱視者）；

b.外斜：如兒童度數(shù)僅有＋2.00DS～＋3.00DS，正球鏡片可酌情不給；如＞＋3.00DS，正球鏡片可酌情少給，負球鏡則應給足。

c.雙光眼鏡：由于集合過強引起的內(nèi)斜視，如果戴矯正鏡片后看遠正位，看近有內(nèi)斜（高AC/A者），可在看近時在原鏡片上加＋2.00DS～＋3.00DS（即下加光），使其看近看遠均正位。

d.小度數(shù)斜視：正常配鏡要求雙側鏡片的光學中心與配戴者的瞳孔中心相對應，否則將產(chǎn)生三棱鏡效果，增加配戴者眼外肌的負擔，干擾配戴者的雙眼視。對于有小度數(shù)斜視的配戴者則可以利用鏡片像移產(chǎn)生的棱鏡效應來達到配戴三棱鏡的效果。另外，有的小度數(shù)不適合手術矯治的斜視，除了常規(guī)的屈光不正矯正眼鏡外，還可以配戴三棱鏡，三棱鏡的尖端指向斜視方向，目前較為適用的就是壓貼三棱鏡。

3.2 兒童遠視眼的配鏡處方原則

a.6歲以下的兒童，輕度遠視是生理性的，如果視力好，一般不需要處理，定期復查即可。如果有內(nèi)斜，度數(shù)較小也應矯正。對于學齡兒童，因為讀書寫字都要緊張地使用調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生視疲勞或調(diào)節(jié)性近視，所以，即使度數(shù)較低也建議作業(yè)時戴眼鏡。如果遠近視力都不好，在排除其他眼部疾病后，可能與調(diào)節(jié)力不足有關，需戴眼鏡矯治。

b.單純遠視眼矯正視力可達正常，按驗光結果，以最佳視力而又不引起視疲勞的度數(shù)配鏡，一般留2.00DS。

案例1：5歲，視力：OU：0.8。

驗光結果：

OD：+4.00D=1.0

OS：+4.00D=1.0

處方：

OD：+2.00D

OS：+2.00D

半年后復查，雙眼戴鏡和裸眼視力均為1.0。

案例2：4歲，視力：OU：0.8。

驗光結果：

OD：+1.50D=0.8

OS：+2.00D=0.8

處方：暫不配鏡，半年復查一次，觀察視力變化。

c.遠視合并弱視：沒有斜視的情況下，以提高視力為主，可在驗光度數(shù)上減1.50D，以保留生理調(diào)節(jié)。

案例1：5歲，OD：0.5，OS：0.3。

驗光結果：

OD：+8.00DS/+1.75DC×80°

OS：+9.00DS/+2.25DC×100°

處方：

OD：+6.50DS/+1.75DC×80°

OS：+7.50DS/+2.25DC×100°

案例2：6歲，OD：0.5，OS：0.4。

驗光結果：

OD：+7.00DS

OS：+7.50DS

處方：

OD：+5.50DS

OS：+6.00DS

d.遠視合并內(nèi)斜：首次完全足矯，戴鏡3個月后復診，觀察眼位、視力的變化。如內(nèi)斜為完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，最理想的復查結果是眼位矯正或者留有輕度的內(nèi)隱斜。另外在視力矯正、眼位矯正的基礎上，復診時減低0.50D～1.00D配鏡，有利于視力和調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的恢復。但在減度數(shù)的過程中需密切觀察眼位的變化，一旦出現(xiàn)內(nèi)斜復發(fā)的征兆，需及時更換全矯眼鏡。

案例1：5歲，內(nèi)斜30△，雙眼視力0.6。

驗光結果：

OD：+4.50DS=0.8

OS：+4.50DS=0.8

處方：

OD：+4.50DS=0.8

OS：+4.50DS=0.8

戴鏡3個月后復查，眼位正位，戴鏡雙眼視力0.8。半年后，戴鏡眼位為正位。

案例2：3歲，眼位：內(nèi)隱斜+6△。

驗光結果：OU：+4.00DS，不會認視力。

處方：OU：+3.50DS

半年后復查，戴鏡眼位正位，雙眼矯正視力為1.2。

e.遠視合并外斜：在沒有弱視的前提下，給予盡可能的低矯。有弱視者降低1.50D～2.00D配鏡，有利于弱視的恢復。

f.無晶體眼的矯正：包括配戴眼鏡、接觸鏡及人工晶體植入。

無晶體眼的屈光調(diào)節(jié)功能完全消失，需要配戴不同距離用的眼鏡。一般情況下近用眼鏡可加+3.00D。

（未完待續(xù)）