淺談保險(xiǎn)公司如何開展健康管理服務(wù)

郭岳

【摘要】保險(xiǎn)的本質(zhì)是損失補(bǔ)償，更是風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理是提前預(yù)警、減小風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。保險(xiǎn)公司健康管理即預(yù)警管理，保險(xiǎn)公司通過對(duì)客戶的健康管理，減少客戶的患病幾率，降低保險(xiǎn)的賠付幾率，積累足夠的醫(yī)療數(shù)據(jù)，改善公司的保險(xiǎn)精算。同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用成本，防止過度醫(yī)療。而如何真正落實(shí)健康管理并有效利用健康管理建立一套有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理機(jī)制，將保險(xiǎn)產(chǎn)品、健康管理服務(wù)進(jìn)一步專業(yè)化、服務(wù)化，形成更加完善的健康產(chǎn)業(yè)鏈、健康保障體系，是一個(gè)非常值得探討的問題。

【關(guān)鍵詞】健康管理? 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理

一、我國保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合模式

自2013年起，涉及健康險(xiǎn)的多部國家政策陸續(xù)出臺(tái)，到 2017年十九大報(bào)告提出實(shí)施“健康中國戰(zhàn)略”，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，再到2019年銀保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生健康委等十三部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》等政策文件明確鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康中國建設(shè)，支持和“推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展”。

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、健康管理機(jī)構(gòu)的合作方式之一是通過資本參與，直接投資或者收購醫(yī)療、養(yǎng)老和健康機(jī)構(gòu)。比如，泰康人壽投資南京仙林鼓樓醫(yī)院，是以保險(xiǎn)公司以醫(yī)院作為載體，開展健康服務(wù)創(chuàng)新的典范。陽光保險(xiǎn)集團(tuán)在國內(nèi)成立的第一家由險(xiǎn)資主導(dǎo)管理的醫(yī)院陽光融和也是一個(gè)嘗試。新華保險(xiǎn)以自有資金投資北京新華卓越康復(fù)醫(yī)院有限公司的申請(qǐng)獲得保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)。

保險(xiǎn)領(lǐng)域探索和健康管理結(jié)合的另一方式則像平安集團(tuán)，“平安福”通過完成步數(shù)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)保額提升，鼓勵(lì)大家多運(yùn)動(dòng)，換取重疾險(xiǎn)保額，這是一種行業(yè)創(chuàng)新。除此之外，平安還在2014年打造了在線健康咨詢及健康管理APP，也就是現(xiàn)在用戶知曉率頗高的“平安好醫(yī)生”。這款A(yù)PP上線短短3年便構(gòu)建了全面的醫(yī)療健康服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了在線問診、掛號(hào)、轉(zhuǎn)診、住院安排、日常健康管理、購藥和健康互動(dòng)等功能，并在軟件中穿插了消費(fèi)型醫(yī)療險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)健康+保險(xiǎn)的全面貫穿。

而今，各大保險(xiǎn)公司開始著重打造自己的健康服務(wù)生態(tài)，眾安保險(xiǎn)通過眾安生命、眾安健康、眾安科技三線并舉，做大健康生態(tài)。其中，眾安生命專注于以大眾健康為核心的科技探索與應(yīng)用，幫助用戶管理健康;眾安健康以健康保障為核心，為用戶提供健康保障服務(wù);眾安科技則通過前沿科技賦能健康險(xiǎn)和醫(yī)療場(chǎng)景，提升服務(wù)效率。

總體來看，我國保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合模式大體分三種：一是有選擇地進(jìn)行醫(yī)院、體檢、養(yǎng)老社區(qū)等健康產(chǎn)業(yè)的投資和布局;二是以健康管理為切入點(diǎn)來介入健康資訊、慢病管理、健康檔案、移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)等大健康服務(wù)，構(gòu)建健康服務(wù)體系;三是健康服務(wù)生態(tài)的打造，在產(chǎn)品、服務(wù)以及健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合新技術(shù)的應(yīng)用形成自己的大健康服務(wù)平臺(tái)和生態(tài)。

二、保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)發(fā)展的困境

1、健康管理意識(shí)淡薄

健康管理是20世紀(jì)50年代末最先在美國提出的概念（Managed Care），其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)客戶（包括疾病患者或高危人群）開展系統(tǒng)的健康管理，達(dá)到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，顯著降低出險(xiǎn)概率和實(shí)際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失的目的。

隨著醫(yī)療的進(jìn)步、互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展以及此次疫情的催化，大眾開始對(duì)健康管理有了概念，但健康管理服務(wù)對(duì)象仍然集中在少數(shù)經(jīng)濟(jì)收入較高的人群，而健康管理的一些理念（比如，需要為預(yù)防疾病的發(fā)生預(yù)先付費(fèi)等）也尚未被接受，民眾多數(shù)對(duì)健康的認(rèn)知還停留在疾病治療和自我保健上。事實(shí)上，健康管理涉及到個(gè)人的遺傳特質(zhì)、生活習(xí)慣、病史、外界環(huán)境等諸多方面影響，不僅因素復(fù)雜，與日常的生活息息相關(guān)，而且要求專業(yè)性、服務(wù)銜接以及延續(xù)性均很高。

2、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作銜接不夠緊密

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系緊密的伙伴，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展有至關(guān)重要的意義。但受各種因素限制，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系并不緊密，合作也欠缺深度和廣度。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)費(fèi)用支付，互不介入，各自具有獨(dú)立性。二是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣提供保障服務(wù)，但保障方式及保障體系各有不同，在日常針對(duì)消費(fèi)者的服務(wù)銜接上缺少默契度。三是即便保險(xiǎn)公司提供就醫(yī)指南等服務(wù)，但服務(wù)僅停留在科普狀態(tài)且服務(wù)范圍有限。

3、健康增值服務(wù)價(jià)值有待推敲

在保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化日趨嚴(yán)重的今天，很多保險(xiǎn)公司利用各色健康服務(wù)作為產(chǎn)品創(chuàng)新和差異化的重要手段。目前市面上五花八門的服務(wù)，例如健康顧問、綠色就醫(yī)通道、多學(xué)科會(huì)診、二次診療、海外就醫(yī)、心理咨詢等多種解決方案，看似提供身心結(jié)合的健康風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，而在實(shí)際利用中卻存在太多服務(wù)限制，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是受監(jiān)管規(guī)定以及成本限制。雖說保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀疽呀?jīng)由原本不得超過凈保費(fèi)的12%提升至 20%，但終究杯水車薪，導(dǎo)致健康服務(wù)的水準(zhǔn)不夠，很難獲得客戶認(rèn)可。二是由于保險(xiǎn)公司從事健康管理服務(wù)人員缺少相關(guān)醫(yī)療專業(yè)背景，往往在提供服務(wù)過程中，不能為客戶提供更便捷、貼心的服務(wù)，從而影響醫(yī)療健康服務(wù)的及時(shí)性、有效性、專業(yè)性。

三、對(duì)保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的思考

綜上所述，保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)要想取得長足的發(fā)展，必須要突破困境，把握多元化的發(fā)展趨勢(shì)，形成健康產(chǎn)業(yè)鏈，引領(lǐng)健康管理行業(yè)發(fā)展。同時(shí)，結(jié)合保險(xiǎn)公司自身優(yōu)勢(shì)，利用健康管理服務(wù)以及健康服務(wù)產(chǎn)品為保險(xiǎn)產(chǎn)品提供類別補(bǔ)充及增值價(jià)值，從而構(gòu)建全面完善的健康保障體系。在具體的措施上，重點(diǎn)做到以下幾方面：

1、培養(yǎng)消費(fèi)者健康風(fēng)險(xiǎn)自我管理意識(shí)及能力

保險(xiǎn)的本質(zhì)是損失補(bǔ)償，更是風(fēng)險(xiǎn)管理，而風(fēng)險(xiǎn)管理則是提前預(yù)警、減小風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。相比事后賠償，保險(xiǎn)公司預(yù)警管理的意義更大。保險(xiǎn)公司的健康管理即預(yù)警管理，提供專業(yè)的健康服務(wù)，把客戶的“健康”管理起來。

在今年這場(chǎng)突如其來的疫情面前，我們的生活在悄悄發(fā)生改變，人們談?wù)撟疃嗟脑掝}是“健康”“學(xué)習(xí)”，這些改變?cè)谖磥砗荛L一段時(shí)間也必將在我們的習(xí)慣中留下烙印。根據(jù)行為心理學(xué)研究，一個(gè)習(xí)慣的養(yǎng)成通常需要21天。自疫情自爆發(fā)以來，絕大部分消費(fèi)者居家隔離的時(shí)間也都超過了21天。同理，讓消費(fèi)者形成健康風(fēng)險(xiǎn)自我管理習(xí)慣，配合保險(xiǎn)公司提供的一整套完善、周密的健康管理程序，通過一學(xué)（學(xué)會(huì)一套自我管理和日常保健的方法）;二改（改變不合理的飲食習(xí)慣和不良的生活方式）;達(dá)成三降（降低慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素）;四減（減少用藥量、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警終極目標(biāo)。

2、建立醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)調(diào)整健康管理計(jì)劃

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，對(duì)于保險(xiǎn)公司建立完善的健康保障體系十分關(guān)鍵。在具體的形式上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步給予保險(xiǎn)公司相應(yīng)的管理權(quán)力，允許其對(duì)相關(guān)的報(bào)銷環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督與檢查，與保險(xiǎn)公司形成合力，共同維護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行，利用自身的優(yōu)勢(shì)，幫助對(duì)方規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司則要通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作獲得的信息資源，建立自身的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，并對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行信息化的管理，掌控被保險(xiǎn)人的醫(yī)療過程、報(bào)銷過程，及時(shí)調(diào)整對(duì)保險(xiǎn)客戶的健康管理計(jì)劃。如今的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代將助力保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)真正的合作共贏。

3、特殊人群優(yōu)質(zhì)服務(wù)

人口老齡化、慢性病、重大疾病是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展不可回避的重要問題。為了使最需要保障人群享受應(yīng)有的保險(xiǎn)保障，很多的壽險(xiǎn)公司啟動(dòng)了養(yǎng)老住宅項(xiàng)目，將護(hù)理中心配建于養(yǎng)老項(xiàng)目之中，形成養(yǎng)老、健康護(hù)理一體化的保障服務(wù)。

事實(shí)上，護(hù)理中心除了針對(duì)老年人，對(duì)一些特殊的慢性病患者、重癥患者也可以提供高質(zhì)量醫(yī)療救治、護(hù)理服務(wù)、慢性疾病治療服務(wù)等多形式服務(wù)。此外，完善醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，細(xì)化服務(wù)，充分關(guān)注慢性病人群，健全保險(xiǎn)產(chǎn)品，制定慢性病防治康復(fù)計(jì)劃可以更好地為這類人群進(jìn)行服務(wù)。例如，增值服務(wù)中配置視頻醫(yī)生服務(wù)，患者不需要到醫(yī)院掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)就可以和醫(yī)生溝通治療方案，使患者在不需要住院治療的前提下，改善治療效果，提升生活質(zhì)量。

4、突破與藥品服務(wù)行業(yè)的合作

藥品是保險(xiǎn)公司產(chǎn)業(yè)管理的重要一環(huán)，現(xiàn)階段保險(xiǎn)公司為了降低用藥成本，杜絕藥品濫用等問題，與藥企的合作已經(jīng)非常廣泛，例如藥品福利管理、特藥服務(wù)等。通過藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)藥品供應(yīng)商、醫(yī)院和藥房三者的關(guān)系，既可以使被保險(xiǎn)人購買藥品更加方便快捷，又能享受合理的藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司控費(fèi)的要求。同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過建立自身的后臺(tái)藥品信息系統(tǒng)將醫(yī)院、藥房、藥商的信息系統(tǒng)進(jìn)行互通，信息留存更為保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新積累了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅猛發(fā)展的今天，保險(xiǎn)公司、藥品服務(wù)行業(yè)如何利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在慢病用藥領(lǐng)域深度合作值得我們進(jìn)一步探索和突破。

保險(xiǎn)公司想更好的開展健康管理服務(wù)，就要更加注重健康項(xiàng)目的推廣，“致力于成為一個(gè)有價(jià)值的醫(yī)療保健合作伙伴，倡導(dǎo)健康生活，為消費(fèi)者提供工具和信息，以更好地管理自己的健康”。

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