石志超教授治療婦科血證經(jīng)驗*

張雪莉 石志超

中醫(yī)婦科疾病中，凡是涉及異常子宮出血的病證統(tǒng)稱為婦科血證。婦科血證范圍非常廣，可發(fā)生于女性不同年齡階段，也可見于不同生理時期。包括月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，經(jīng)間期出血，崩漏，產(chǎn)后惡露不絕，子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎、宮內(nèi)環(huán)、人流或藥流后異常子宮出血等。臨床中，婦科血證的患者越來越多，是婦科常見病、多發(fā)病。目前西醫(yī)治療本病，主要是激素類藥物，常有一些不良反應(yīng)；中醫(yī)藥治療本病顯示出一定的優(yōu)勢，具有較好的療效，無明顯的不良反應(yīng)。在長期的臨床實踐中，名中醫(yī)專家積累了各具特色的診療經(jīng)驗[1，2]。

石志超，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)，國務(wù)院特貼專家，原大連市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長，第四批、第六批全國老中醫(yī)經(jīng)驗傳承老師，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師，遼寧省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，從事臨床及教學(xué)工作40余年，擅長治療疑難重病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將石志超教授辨證治療婦科血證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機和主要癥狀

中醫(yī)的角度主要有腎虛、脾虛、血瘀、血熱等幾方面，通俗講原因就是現(xiàn)代很多女性由于工作、學(xué)習(xí)、生活壓力大，心情抑郁；環(huán)境因素；加之一些不良習(xí)慣，如飲食不節(jié)、過食辛燥動血之品、亂用補品等；不合理的減肥、作息無規(guī)律、大量汗蒸，中醫(yī)講“汗血同源，津血同源”，大量出汗肯定會傷血耗氣；生殖系統(tǒng)的炎癥、流產(chǎn)，盆腔的手術(shù)等；還有經(jīng)期產(chǎn)后不禁房事等。以上這些原因損傷脾氣，脾不統(tǒng)血，血失統(tǒng)攝；腎虛，不固沖任；熱擾沖任，迫血妄行；氣滯血瘀，瘀阻沖任，血不歸經(jīng)；最終常常導(dǎo)致婦科血證。甚者月經(jīng)期量嚴(yán)重紊亂，有的數(shù)月淋漓不斷，就是我們中醫(yī)所說的崩漏，長此以往患者身體非常虛弱、納差、面色萎黃、口唇蒼白、乏力倦怠、煩躁焦慮、失眠等。更有許多患者出現(xiàn)貧血，影響日常工作、學(xué)習(xí)、生活，久而久之形成惡性循環(huán)。

2 多以和法為治療大法

婦科血證多為臟腑、氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)性疾病，故內(nèi)治法突出一個“調(diào)”字，即按《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨進(jìn)行調(diào)治，以調(diào)補臟腑，調(diào)理氣血，調(diào)治沖任督帶，調(diào)養(yǎng)胞宮，調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸為主線。治療首先要查找原因，針對病因治療，整體觀念，辨證論治。而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。治療大法，石師認(rèn)為治療婦科血證應(yīng)多用和法。什么是和法？和法是通過和解或調(diào)和作用以祛除病邪為目的的一種治法。在《傷寒論》中，仲景對桂枝湯，小承氣湯提到和字，包含“和解”和“調(diào)和”之意，把“和解”兩字歸于半表半里專劑的小柴胡湯，則是成無己的意思，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上引申其義，以小柴胡湯為主，連及清、溫、補、潤，兼表，兼攻者，較之原意稍有擴展，大大豐富了和法的內(nèi)容。正如戴北山所言：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！钡幸粭l精神不變，這就是指“調(diào)和”而言。分類也比較多，主要有和解少陽，調(diào)和肝脾，調(diào)和腸胃，透達(dá)膜原，疏肝和胃，分消上下，平劑緩調(diào)等[3]。石師認(rèn)為和法乃是陰陽、寒熱、氣血、虛實并調(diào)之本，然婦科血證病變錯綜復(fù)雜，極少有單一大法所能完全覆蓋者。如見寒熱錯雜，或虛實夾雜，雖有孰輕孰重之別，但亦無法以單一之法論之。更何況即使是須以補法為主論治的血證，用藥之際補陽藥易于助陽生火，補氣藥易壅脹滯中，補血藥易膩膈滯胃，補陰藥則易斂邪滑腸等，故用藥之時亦當(dāng)稍佐他藥，或以滋涼配溫壯，或以健運制壅遏等，皆體現(xiàn)了“和”之大法的精髓。它不同于汗、吐、下三法的專事攻邪，又不同于補法的專事扶正，非常適用于女性臟腑氣血不和，或陰陽失調(diào)，或寒熱錯雜，或虛實互見的血證，和法不偏不倚，不容易犯虛虛實實之戒。

3 急性期以“塞流堵漏”為主

對于流血量多、時間長，急當(dāng)“塞流堵漏”為主。根據(jù)不同的病因選擇恰當(dāng)?shù)幕痉竭M(jìn)行加減化裁，比如固本止崩湯、歸脾湯、保陰煎、舉元煎、安沖湯、固沖湯、失笑散、金匱腎氣丸等都是常用的基礎(chǔ)方，恰當(dāng)?shù)呐浜纤拇箢愔寡幜⒏鸵娪啊τ谔摵猿鲅?，石師常用艾葉、炮姜溫經(jīng)止血；對于血熱妄行所致的出血，常用地榆、大小薊涼血止血；對于瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)之出血常用茜草、蒲黃、三七化瘀止血，本類藥物既能止血又能化瘀，有止血而不留瘀的特點，熟三七還有補血的作用，茜草還是化瘀通經(jīng)的要藥；用仙鶴草、藕節(jié)、紫珠以收斂止血，紫珠還有消炎的作用，用于流血時間長，子宮內(nèi)膜有炎癥的患者，效果非常好，仙鶴草還有補虛的作用，為防此類藥物留瘀戀邪，臨證每多配伍化瘀止血藥或活血化瘀藥。石師善用蒲黃治療血證，并有獨到的見解。蒲黃味甘、性平，入肝、心包經(jīng)。功效：行血祛瘀，收澀止血，具有止血而不留瘀的特點。生蒲黃化瘀行血力量強，炒蒲黃化瘀止血力量強，用于瘀血導(dǎo)致的婦科血證。蒲黃用量和配伍也靈活多變：①一般化瘀止血，經(jīng)量少而不暢，淋漓不斷用10 g。②經(jīng)量中而不止帶血塊者用15 g。③血瘀崩漏，通因通用，量多如注，塊下且大者用30 g化瘀止血，寓通于澀。④血虛夾瘀，通澀并用，15～20 g，配伍阿膠10 g烊化，用于產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良；生蒲黃有收縮子宮的作用，止血而不留瘀，補血而不滋膩，寓澀于養(yǎng)，動靜結(jié)合，配伍巧妙，瘀去宮寧，血止歸經(jīng)。⑤血瘀出血伴有腹痛，常配合五靈脂，即失笑散，化瘀止血止痛，配合延胡索、荔核、烏藥、小茴香等。

4 血止后求因以治本

血止后，緩解期以求因治本。待血勢緩解后，根據(jù)不同的病因病機辨證論治，切不可概投溫補或寒涼之劑，這樣容易犯實實虛虛之戒，而應(yīng)該補不足，損有余,以固本善后，治法或補腎、或調(diào)肝、或扶脾、或氣血雙補、或清熱涼血、或活血化瘀、或寒熱平調(diào)、或益氣養(yǎng)陰等。中藥建立月經(jīng)周期，根據(jù)不同時期應(yīng)用不同的藥物。石師常用當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生、菟絲子、肉蓯蓉、茺蔚子等促卵泡生長；赤芍、丹參、香附、澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、紅花、紫河車等促排卵；當(dāng)歸、白術(shù)、熟地黃、川續(xù)斷、肉蓯蓉、龜甲等促黃體生成；經(jīng)前期常用赤芍、丹參、香附、當(dāng)歸、澤蘭、桑寄生、茺蔚子等。以上就是中藥建立周期[4]。對于炎癥引起的異常出血，臨證加入魚腥草、赤芍、敗醬草、皂角刺、蒲公英等消炎。對于瘀血日久而致痰瘀濁毒互結(jié)的血證，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，石師認(rèn)為尋常草木難以取效，需用蟲類藥走竄搜剔，通絡(luò)追拔，方可盡祛其邪，使瘀去新生。石師常用水蛭、蜈蚣、僵蠶。水蛭，咸、苦，平。歸肝經(jīng)?！侗静萁?jīng)百種錄》言：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩，善入，遲緩則生血不傷，善入堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有力而無害也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“水蛭破瘀血不傷新血，存系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也?！薄肚Ы鹨健费裕骸八紊ⅲ核沃蜗潞Y，酒服一錢許，日二，惡血消即愈。治漏不去血不止?！彬隍?，辛，溫，歸肝經(jīng)?！睹t(yī)別錄》言：“療心腹寒熱結(jié)聚，去惡血?！薄兜门浔静荨费裕骸膀隍既胴赎幗?jīng)，能截暴風(fēng)，消除瘀血。”僵蠶，辛、咸，平，入肝經(jīng)，化瘀通絡(luò)，解毒散結(jié)，走經(jīng)竄絡(luò)，無處不致，善逐惡血死血以生新。《名醫(yī)別錄》言：“女子崩中赤白，產(chǎn)后余痛?！薄端幮哉摗费裕骸爸慰卩?，發(fā)汗，主婦人崩中下血不止?！盵5]

石師強調(diào)臨床中還要考慮到少年、中年、老年不同生理階段用藥的區(qū)別，少年以補腎為主，補養(yǎng)先天的不足，中年以調(diào)肝為主，舒肝理氣解郁，老年以補脾為主，補養(yǎng)后天的不足。

5 未病先防 “截留”養(yǎng)血

石師強調(diào)女性平時更應(yīng)以預(yù)防保健為主，注重氣血調(diào)攝，未病先防，“截留”養(yǎng)血。女子因本身特殊的生理規(guī)律，已經(jīng)耗傷陰血，而現(xiàn)代社會女性的生活環(huán)境、方式、節(jié)奏與往日有所不同，承受比古人更大強度的壓力，長期處于精神緊張、過度勞累、不規(guī)律的生活狀態(tài)，更加重了女性的陰血耗傷，也容易出現(xiàn)婦科血證。因此，平時“截留”養(yǎng)血是至關(guān)重要的。女性朋友在平時生活中要“截斷”使陰血耗傷的一切不良生活習(xí)慣和因素，保持陰血“駐留”體內(nèi)。如何“截留”？ 女性朋友要合理飲食、作息規(guī)律、改變不良生活習(xí)慣。在工作、生活中需注意這些方面：①避免大量出汗；②不提倡節(jié)食減肥；③避免熬夜；④調(diào)暢情志；⑤禁食辛辣刺激食物；⑥禁止亂用補腎壯陽助火之品；⑦避免房勞多產(chǎn)。

需要指出的是，凡是血證患者，需要先排除婦科惡性腫瘤、凝血障礙等其他嚴(yán)重疾病，以免耽誤診治，排除后方可辨證論治。

6 討論

婦科血證是臨床常見病，發(fā)病率也逐漸提高。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療婦科血證成為了一個研究方向。石師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，抓住病機從虛、熱、瘀病理特點入手，治療多以和法為治療大法；急性期以“塞流堵漏”為主；血止后，求因以治本；并有自己獨特的辨證用藥特點，巧用止血藥及蟲類藥。并強調(diào)臨床中要考慮不同生理階段用藥的區(qū)別及注意扶正不留邪，祛邪不傷正。“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，取得良好的治療效果。