神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水患者的研究進(jìn)展

周江波，張建軍(通信作者)

天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)外科 (天津 300140)

腦積水多見(jiàn)于各種顱腦外傷后或顱內(nèi)腫物，使腦脊液吸收障礙、循環(huán)受阻或分泌過(guò)多而致腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張或(和)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張。該病主要分為交通性腦積水、梗阻性腦積水與兒童腦積水3種類型，其中梗阻性腦積水患者主要采取神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療。傳統(tǒng)治療理論認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡治療交通性腦積水患者與腦積水兒童的效果不理想，但隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，大幅提升了治療腦積水患者的效果，現(xiàn)就神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水患者的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 交通性腦積水

1.1 正常壓力性腦積水

正常壓力性腦積水指腦髓液壓力處于正常范圍合并腦室擴(kuò)大的一類腦積水，主要采用內(nèi)鏡下腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)被應(yīng)用于該類腦積水患者的治療中。郭文龍等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)的治療有效率為51%～76%。秦立鵬和康婧[2]對(duì)32例正常壓力性腦積水患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療，并進(jìn)行了2年的隨訪，結(jié)果顯示，治療有效率為66%。關(guān)樹(shù)峰[3]隨機(jī)選取了34例正常壓力性腦積水患者，均行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療，結(jié)果顯示，治療有效率為93%，臨床癥狀有效緩解率為91%。張振武和馮沃標(biāo)[4]的研究認(rèn)為，腦順應(yīng)性下降導(dǎo)致的腦室擴(kuò)張、腦脊液循環(huán)受損是造成交通性腦積水的主要原因，因此，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療的關(guān)鍵在于改善顱內(nèi)順應(yīng)性，促進(jìn)腦脊液正常循環(huán)，而不是簡(jiǎn)單地進(jìn)行腦脊液引流處理。但臨床關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療正常壓力性腦積水患者的療效尚未達(dá)成共識(shí)，目前仍以V-P分流術(shù)治療為主。

1.2 繼發(fā)性交通性腦積水

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，繼發(fā)性交通性腦積水的發(fā)病率高于其他類型的腦積水，為12.5%～31.3%[5]。出血、感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜吸收腦脊液的能力下降是引發(fā)該病的常見(jiàn)原因。臨床治療繼發(fā)性交通性腦積水患者的方式與治療正常壓力性腦積水患者相同，均采用V-P分流術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，暢通率不理想[6]。李啟明和夏學(xué)巍[7]的研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療顱內(nèi)結(jié)核引起的腦積水患者療效顯著，有效率為64%～69%。潘寶根等[8]的研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療繼發(fā)性交通性腦積水患者的成功率為75%～84%，手術(shù)效果良好，可替代傳統(tǒng)的分流術(shù)式；同時(shí)，該研究指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療繼發(fā)性交通性腦積水患者的手術(shù)作用機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 梗阻性腦積水

2.1 由中腦導(dǎo)水管狹窄引起的梗阻性腦積水

造成腦積水的常見(jiàn)因素為中腦導(dǎo)水管狹窄，占成因的6%～65%。臨床上將中腦導(dǎo)水管狹窄分為先天性與繼發(fā)性兩種：胎兒時(shí)期發(fā)育不良形成的導(dǎo)水管狹窄為先天性；病變壓迫導(dǎo)致的導(dǎo)水管狹窄為繼發(fā)性，會(huì)阻礙腦脊液循環(huán)引起梗阻性腦積水。治療由中腦導(dǎo)水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的常用方式有中腦導(dǎo)水管成形術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)、V-P分流術(shù)，其中V-P分流術(shù)治療效果較差，會(huì)引發(fā)較多的術(shù)后并發(fā)癥，而神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)因其較高的成功率與顯著的療效得到了國(guó)內(nèi)外的一致認(rèn)可。神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)能夠引流梗阻部位的腦脊液至腳間池，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)與吸收，幫助患者重新建立良好的腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓維持平衡狀態(tài)。楊恒等[9]的研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在單純導(dǎo)水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的治療中成功率較高且相對(duì)穩(wěn)定，在繼發(fā)性導(dǎo)水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的治療中則主張先處理腦積水，以達(dá)到緩解顱高壓的目的，進(jìn)而通過(guò)手術(shù)的方式解除占位。目前，處理腦積水最常用的臨床方式為神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)。岳喜贊[10]通過(guò)研究神經(jīng)內(nèi)鏡治療松果體腫瘤伴腦積水患者發(fā)現(xiàn)，在腫瘤活檢方面采用第三腦室底造瘺術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠不開(kāi)顱即可實(shí)現(xiàn)緩解患者腦積水的目的。李建國(guó)[11]通過(guò)觀察255例三腦室解剖形態(tài)的梗阻性腦積水患者發(fā)現(xiàn)，患者均出現(xiàn)三腦室底部向下疝入腳尖窩，或三腦室緊貼基底動(dòng)脈、腦干等嚴(yán)重情況，在一定程度上增加了行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病癥，中腦導(dǎo)水管成形術(shù)是最佳的治療手段。李建國(guó)和魏新亭[12]選取26例行中腦導(dǎo)水管成形術(shù)治療的由導(dǎo)水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者，并進(jìn)行了1年的隨訪，治療有效率為76.92%。常魏等[13]的研究認(rèn)為，利用中腦導(dǎo)水管成形術(shù)治療的最終效果取決于具體的梗阻形成原因與導(dǎo)水管形態(tài)結(jié)構(gòu)。中腦導(dǎo)水管成形術(shù)在治療膜性梗阻與上端閉塞導(dǎo)水管方面療效顯著，但對(duì)于全段狹窄導(dǎo)水管的治療效果欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)二次閉塞的問(wèn)題，需要得到進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.2 由蛛網(wǎng)膜囊腫引起的梗阻性腦積水

蛛網(wǎng)膜囊腫多是先天形成的良性病變，是由于蛛網(wǎng)膜異常發(fā)育包裹腦脊液而形成的囊腫，發(fā)病率較低，且多數(shù)患者無(wú)需治療，只有囊腫增大或出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀后才考慮行相應(yīng)的手術(shù)治療。劉厚強(qiáng)等[14]選取122例由蛛網(wǎng)膜囊腫引起的梗阻性腦積水患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療后臨床癥狀緩解率為64%，隨訪6個(gè)月后臨床癥狀改善率為76%，隨訪2年后囊腫復(fù)發(fā)率為54%，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療由蛛網(wǎng)膜囊腫引起的梗阻性腦積水患者的短期效益高，長(zhǎng)期效益低。

3 兒童腦積水

兒童腦積水與成人腦積水不同，多為先天性腦積水或病變導(dǎo)致的腦脊液吸收障礙或分泌異常，臨床常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，患兒年齡與病因均將直接影響手術(shù)治療的效果。對(duì)于先天性腦積水患兒，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)是較有效的治療方式。張向陽(yáng)等[15]利用神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療64例年齡6個(gè)月以上的先天性腦積水患兒，并進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為75%，治療中腦導(dǎo)水管狹窄的有效率為95.2%。呂繼博等[16]的研究認(rèn)為，對(duì)于年齡6個(gè)月以下的兒童，由于其并未形成成熟的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，若病情不危及生命，應(yīng)適當(dāng)放緩手術(shù)治療時(shí)間。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡是一種安全性高、微創(chuàng)、療效顯著的治療腦積水患者的方式，能夠改善疾病預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已在多科室、多領(lǐng)域中得到了應(yīng)用，在治療腦積水患者的過(guò)程中，需要根據(jù)不同的腦積水類型選擇最適合的內(nèi)鏡手術(shù)方式，對(duì)于復(fù)雜的腦積水病癥，可以采用多種手段聯(lián)合治療的方式，以改善腦脊液生理循環(huán)，促進(jìn)腦脊液吸收，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。